王亞迪，劉 玲，胡小剛

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400030)

目前，我國(guó)靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)的建設(shè)總量已具有較大的規(guī)模，發(fā)展成為醫(yī)院服務(wù)體系中一個(gè)重要的、新興的醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科分支。在PIVAS的工作內(nèi)容中，核心操作程序通常包括：處方審核、打印標(biāo)簽、排藥、貼標(biāo)簽、混合調(diào)配、檢查、包裝和運(yùn)輸[1]。PIVAS將靜脈輸液藥品進(jìn)行集中管理、配制的方式，能有效降低藥源性污染或不正確的混合輸液造成的危害[1-2]，對(duì)提高藥品在配制和使用過(guò)程中的安全性具有重要作用。靜脈用藥是臨床藥物治療的重要組成部分，也是臨床科室和PIVAS工作業(yè)務(wù)往來(lái)的重要紐帶。護(hù)士是校對(duì)和發(fā)送用藥醫(yī)囑、接收配置成品和臨床使用藥品的執(zhí)行人員，是與PIVAS發(fā)生直接聯(lián)系最多的群體。如何提高PIVAS與臨床護(hù)理人員之間的協(xié)作滿意度，是保障PIVAS發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用的基礎(chǔ)。特別是在以臨床需求為導(dǎo)向的醫(yī)療大環(huán)境下，及時(shí)了解臨床護(hù)理人員對(duì)PIVAS工作的服務(wù)需求，顯得尤為重要。因此，本研究擬從Kano模型理論出發(fā)，調(diào)研重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床護(hù)理人員對(duì)PIVAS工作的服務(wù)需求，為提升PIVAS的服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì) 本次問(wèn)卷調(diào)研內(nèi)容主要包括基本信息問(wèn)卷和Kano模型問(wèn)卷兩個(gè)部分，總計(jì)20個(gè)問(wèn)題。其中，基本信息問(wèn)卷包含了參與者的年齡、性別、職稱、學(xué)歷、工作年限、科室和喜歡的調(diào)研方式共7項(xiàng)內(nèi)容。Kano模型問(wèn)卷共調(diào)研了10個(gè)PIVAS提供的工作和服務(wù)項(xiàng)目,包括及時(shí)接聽(tīng)電話、到臨床溝通、及時(shí)退藥、及時(shí)送達(dá)、正確性、成品問(wèn)題解決、工人態(tài)度、移動(dòng)溝通群、滿意度測(cè)評(píng)、持續(xù)改進(jìn)。每個(gè)項(xiàng)目按照Kano模型理論進(jìn)行了正反問(wèn)題的設(shè)置,每個(gè)問(wèn)題有5個(gè)選項(xiàng)：很喜歡、理應(yīng)如此、無(wú)所謂、勉強(qiáng)接受、不喜歡。

1.2 調(diào)研對(duì)象和調(diào)研方法 本次調(diào)研在2019年12月-2020年1月進(jìn)行，被調(diào)研的對(duì)象均為護(hù)理人員，年齡范圍19～58歲，平均年齡(28.69±5.56)歲。調(diào)研采用紙質(zhì)問(wèn)卷+電子問(wèn)卷的形式，總計(jì)回收90份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷86份，占比95.56%。所有調(diào)研問(wèn)卷回收后，按照雙人錄入的原則，錄制為標(biāo)準(zhǔn)化的Excel數(shù)據(jù)文件用于后續(xù)分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析 采用MATLAB R2018b和IBM SPSS Statistics 26軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。基本信息問(wèn)卷數(shù)據(jù)僅作一般描述性分析。Kano模擬問(wèn)卷的質(zhì)量分析部分，其信度通過(guò)計(jì)算Cronbach’s α值評(píng)價(jià)，效度分析通過(guò)計(jì)算KMO值和Bartlett球形檢驗(yàn)顯著性進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。Kano模擬問(wèn)卷數(shù)據(jù)先按表1對(duì)每項(xiàng)服務(wù)需求評(píng)價(jià)進(jìn)行分類，計(jì)算累積頻數(shù)及百分率，并計(jì)算滿意系數(shù)(satisfaction index,SI)和不滿意系數(shù)的絕對(duì)值(absolute value of dissatisfaction index,|DSI|)，再繪制了服務(wù)需求的矩陣象限圖。其中SI和|DSI|的計(jì)算公式如下[4]。

SI=(A+O)/(A+O+M+I)

DSI=-1×[(O+M)/(A+O+M+I)]

|DSI|=|-1×[(O+M)/(A+O+M+I)] |

式中，A表示魅力屬性，O表示期望屬性，M表示必備屬性，I表示無(wú)差異屬性。見(jiàn)表1。

表1 服務(wù)需求分類對(duì)照表Table 1 Classification checklist of service demand

2 結(jié) 果

2.1 人群基本資料分析 表2提供了本次參與調(diào)研人群的基本資料。被調(diào)研的對(duì)象以女性為主，有83例，占比96.51%。職稱構(gòu)成和工作年限分布比例合理，符合當(dāng)前的人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)。被調(diào)研的對(duì)象中，本科及以上學(xué)歷人員占59.30%。內(nèi)外科人員均有參與，其中內(nèi)科參與比例更大，占70.93%。各層次人群均有覆蓋，符合調(diào)研分析的預(yù)期設(shè)計(jì)。另外，還對(duì)護(hù)理人員喜歡的調(diào)研方式進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員更喜歡微信小程序問(wèn)卷的調(diào)研方式，其占比為51.16%，遠(yuǎn)高于電話回訪、OA問(wèn)卷和紙質(zhì)問(wèn)卷。

表2 被調(diào)研對(duì)象的基本資料Table 2 Basic information of the subjects of the survey (n=86)

2.2 Kano問(wèn)卷的質(zhì)量分析 對(duì)Kano問(wèn)卷的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行信度和效度分析，結(jié)果見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，總問(wèn)題、正向問(wèn)題和反向問(wèn)題的Cronbach’s α值均>0.8，表明問(wèn)卷的信度較好，整體可靠性較高。另外，所有的KMO值均>0.7，且Bartlett 球形檢驗(yàn)結(jié)果P值均<0.001，表明此次問(wèn)卷樣本量足夠，變量間具有較好的內(nèi)部一致性，問(wèn)卷的整體效度較好。

表3 調(diào)查問(wèn)卷的信度和效度分析Table 3 Reliability and validity analysis of the questionnaire survey

2.3 各種需求的屬性分類 依據(jù)最大百分比進(jìn)行分類，表4提供了10項(xiàng)服務(wù)需求的屬性分類結(jié)果。其中，及時(shí)接聽(tīng)電話、到臨床溝通、滿意度測(cè)評(píng)和持續(xù)改進(jìn)屬于魅力屬性，及時(shí)退藥、及時(shí)送達(dá)、正確性、成品問(wèn)題解決、工人態(tài)度和移動(dòng)溝通群則屬于期望屬性。另外，表4還提供了各項(xiàng)指標(biāo)的SI和|DSI|，總體SI均較高，|DSI|則有高有低。期望屬性所對(duì)應(yīng)的SI和|DSI|均相對(duì)更高，而魅力屬性對(duì)應(yīng)的SI和|DSI|則相對(duì)更低。

表4 服務(wù)項(xiàng)目的屬性分類結(jié)果及參數(shù)計(jì)算Table 4 Attribute classification results and parameter calculation of the service items

2.4 矩陣象限圖分析及服務(wù)需求層次圖 服務(wù)需求的矩陣象限圖見(jiàn)圖1。由圖1可見(jiàn)，及時(shí)接聽(tīng)電話、到臨床溝通、滿意度測(cè)評(píng)、持續(xù)改進(jìn)和移動(dòng)溝通群相較于其他服務(wù)需求，在SI和|DSI|上均沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)，歸為第三象限。及時(shí)退藥的SI最高，為0.94；正確性的|DSI|最高，為0.81，分別歸為第二和第四象限。及時(shí)送達(dá)、工人態(tài)度、成品問(wèn)題解決

圖1 服務(wù)需求的矩陣象限圖Figure 1 Matrix quadrant of service demand

的SI和|DSI|均具有相對(duì)更高的賦值，歸為第一象限。

對(duì)象限圖的分析結(jié)果見(jiàn)圖2。正確性體現(xiàn)了PIVAS的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，及時(shí)退藥體現(xiàn)了滿意度基礎(chǔ)，兩者同處于基礎(chǔ)層次；及時(shí)送達(dá)、工人態(tài)度和成品問(wèn)題解決是核心保障工作，被劃分為核心層次；移動(dòng)溝通群、及時(shí)接聽(tīng)電話、到臨床溝通、滿意度測(cè)評(píng)和持續(xù)改進(jìn)作為配套層次。

圖2 臨床護(hù)理人員對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)服務(wù)需求的層次圖Figure 2 The hierarchical chart of clinical nurses’ demand for PIVAS service

2.5 亞組分析

2.5.1 不同職稱人員服務(wù)需求的屬性分類對(duì)比 對(duì)服務(wù)需求的屬性分類按照不同職稱進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了護(hù)師認(rèn)為及時(shí)退藥為魅力屬性外，其他均與總體分析結(jié)果相一致。

2.5.2 不同學(xué)歷人員服務(wù)需求的屬性分類對(duì)比 對(duì)服務(wù)需求的屬性分類按照不同學(xué)歷進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了大專及以下層次人員認(rèn)為移動(dòng)溝通群為魅力屬性外，其他均與總體分析結(jié)果相一致。

2.5.3 不同工作年限人員服務(wù)需求的屬性分類對(duì)比 對(duì)服務(wù)需求的屬性分類按照不同工作年限進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)工作年限<5年和≥10年的護(hù)理人員均認(rèn)為持續(xù)改進(jìn)是期望屬性，工作年限≥10年的護(hù)理人員認(rèn)為臨床溝通是期望屬性，工作年限5～<10年的護(hù)理人員認(rèn)為及時(shí)退藥是魅力屬性。其他分類情況均與總體分析結(jié)果相一致。

2.5.4 不同類別科室服務(wù)需求的屬性分類對(duì)比 對(duì)服務(wù)需求的屬性分類按照不同科室進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了外科認(rèn)為及時(shí)送達(dá)是魅力屬性，持續(xù)改進(jìn)是期望屬性外，其他分類情況均與總體分析結(jié)果相一致。

3 討 論

3.1 Kano模型的適用性 當(dāng)前，問(wèn)卷調(diào)研已經(jīng)成為各行業(yè)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的重要方法，如滿意度調(diào)查[5]、需求調(diào)查[6]等。Kano模型是對(duì)需求做分類和優(yōu)先排序的有用工具，用于考察被調(diào)研者對(duì)服務(wù)的需求[7-8]。近年來(lái)，Kano模型在醫(yī)藥行業(yè)的應(yīng)用越來(lái)越多，用于了解醫(yī)療物流需求[9]和患者需求[10-11]，研究社區(qū)高血壓管理[12]、醫(yī)療產(chǎn)品開(kāi)發(fā)[13]、工作持續(xù)改進(jìn)[14]等。本研究將該方法應(yīng)用于本院臨床護(hù)理人員對(duì)PIVAS的服務(wù)需求調(diào)研，從問(wèn)卷質(zhì)量和結(jié)果分析來(lái)看，具有較好的適用效果。

3.2 服務(wù)項(xiàng)目屬性分類結(jié)果的評(píng)價(jià) 由于我國(guó)PIVAS發(fā)展具有多樣性和發(fā)展相對(duì)不平衡的特點(diǎn)，所以各個(gè)醫(yī)院PIVAS提供的服務(wù)內(nèi)容也不盡相同。既往的研究從與臨床溝通、醫(yī)囑合理性、滿意度測(cè)評(píng)、質(zhì)量改進(jìn)等方面[15-18]介紹了PIVAS日常工作內(nèi)容和方法。但該類研究主要局限于某項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容和流程改進(jìn)的作用，沒(méi)有從臨床護(hù)理人員的視角全面了解其對(duì)各類服務(wù)的關(guān)注。本研究基于Kano模型，明確了臨床護(hù)理人員對(duì)PIVAS 10項(xiàng)服務(wù)的需求屬性。分析分類結(jié)果，及時(shí)退藥、及時(shí)送達(dá)、正確性、成品問(wèn)題解決、工人態(tài)度和移動(dòng)溝通群屬于期望屬性，提示此類服務(wù)是大多數(shù)臨床護(hù)理人員很希望PIVAS能提供的。而及時(shí)接聽(tīng)電話、到臨床溝通、滿意度測(cè)評(píng)和持續(xù)改進(jìn)屬于魅力屬性，則提示此類服務(wù)屬于錦上添花的作用。該調(diào)研的屬性分類結(jié)果和護(hù)理人員在日常實(shí)際工作中的感受整體較為契合。亞組分析顯示，通常僅在某亞組中有1～2項(xiàng)與總體分類情況不一致，而其他均與總體分類保持一致，提示綜合分析結(jié)果可靠性較高。這種認(rèn)識(shí)的輕微不同，推測(cè)可能是由于護(hù)理人員面對(duì)的實(shí)際工作情況不同。例如，本院的外科病區(qū)和PIVAS在同一棟樓，而內(nèi)科病區(qū)與PIVAS不在同一棟樓，PIVAS更容易及時(shí)將藥品送達(dá)外科病區(qū)。因此，外科病區(qū)認(rèn)為及時(shí)送達(dá)是魅力屬性，而內(nèi)科病區(qū)卻認(rèn)為其是期望屬性。

3.3 以需求為導(dǎo)向，提升PIVAS服務(wù)能力 保證藥品發(fā)放的正確性在藥學(xué)服務(wù)中具有極其重要的作用，也直接影響臨床醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)的安全。我國(guó)《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品。本次調(diào)研結(jié)果顯示，正確性具有最大的|DSI|值，也體現(xiàn)了臨床護(hù)理人員對(duì)其重要性的認(rèn)識(shí)，與既往研究結(jié)果類似[5]。本次調(diào)研結(jié)果還顯示，及時(shí)退藥具有最大的SI，退藥對(duì)滿意度有很大影響，在其他研究中也有類似結(jié)果[19]。本次調(diào)研和既往研究結(jié)果的相似性進(jìn)一步提示本研究方法的適用性和結(jié)果的可信度。但與既往研究單純的滿意度評(píng)分不同，本研究進(jìn)一步通過(guò)矩陣象限圖分析，從更加細(xì)致的角度對(duì)臨床護(hù)理需求進(jìn)行了分析，明確了各類服務(wù)的需求層次，并以此構(gòu)建了本院臨床護(hù)理人員對(duì)PIVAS服務(wù)需求的層次圖，系統(tǒng)化地展示了提升本院PIVAS服務(wù)能力的邏輯體系：盡管存在工作量大、退藥量多的實(shí)際問(wèn)題，但從管理層面上思考并確保藥品發(fā)放的正確性并及時(shí)處理退藥，仍屬于優(yōu)先級(jí)最高的需求層次；工作中及時(shí)送達(dá)藥品、確保工人的服務(wù)態(tài)度和成品出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，則屬于第二優(yōu)先級(jí)的需求層次；各種形式的溝通交流和持續(xù)性改進(jìn)等，則屬于優(yōu)先度最低的需求層次。本院PIVAS在后續(xù)實(shí)踐工作中，可以將以上需求層次作為質(zhì)控管理依據(jù)，科學(xué)化地提升PIVAS服務(wù)水平。