黃 平 李成龍 余曉芳 杜國(guó)軍 劉 異 尤加銳

(荊門(mén)市第二人民醫(yī)院 整形手外科， 湖北 荊門(mén) 448000)

手指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損是臨床上常見(jiàn)的一種外傷，常伴隨肌腱、骨外露，需要精細(xì)修復(fù)。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣是修復(fù)指端缺損的經(jīng)典手術(shù)方法[1-3]，但犧牲手指一側(cè)主干血管是其主要缺點(diǎn)。為改進(jìn)其不足，近年來(lái)，指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣逐漸成為修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的主要方式[4-6]。因其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不犧牲指固有動(dòng)脈，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但皮瓣供區(qū)往往需植皮或采用掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，后期出現(xiàn)瘢痕并凹陷，或遺留掌背部瘢痕，影響外觀。自2014年5月～2017年8月，我們對(duì)于35例患者指端缺損，以指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)，對(duì)其中部分患者供區(qū)采用指蹼局部皮瓣接力的方法進(jìn)行修復(fù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入35例35指指端皮膚軟組織缺損患者，分為兩組，其中觀察組20例，對(duì)照組15例。所有患者均一期行急診手術(shù)修復(fù)。指端創(chuàng)面均以近節(jié)指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)，對(duì)于供區(qū)創(chuàng)面，觀察組根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、VY推進(jìn)皮瓣或菱形皮瓣，進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)(20例20指)；對(duì)照組于同側(cè)前臂近端尺側(cè)取全厚皮片移植修復(fù)(15例15指)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用臂叢麻醉，傷側(cè)上肢不驅(qū)血，上止血帶，對(duì)傷指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血。

1.2.1 修復(fù)指端創(chuàng)面

于傷指近節(jié)側(cè)方設(shè)計(jì)指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣，修復(fù)指端創(chuàng)面。根據(jù)指端創(chuàng)面缺損的形狀及面積，在同指近節(jié)指根部橈側(cè)(示指近節(jié)的尺側(cè))常規(guī)設(shè)計(jì)島狀皮瓣。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)于中節(jié)指動(dòng)脈背側(cè)遠(yuǎn)側(cè)皮支發(fā)出點(diǎn)，皮瓣軸心線位于手指?jìng)?cè)方，與手指縱軸平行。鋸齒狀切開(kāi)皮膚，伸肌腱腱膜淺層銳性分離，于指固有動(dòng)脈背側(cè)顯露背側(cè)皮支及血管鏈。保護(hù)指固有動(dòng)脈，沿其背側(cè)切取0.8 cm厚筋膜組織，包含指動(dòng)脈皮支血管鏈，同時(shí)攜帶一條指神經(jīng)背側(cè)支，切斷備用。將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋指端創(chuàng)面并縫合，同時(shí)將皮瓣內(nèi)指神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面指神經(jīng)殘端吻合。

注：患者，女，42歲，左手機(jī)器絞傷，示指末節(jié)背側(cè)皮膚、甲床、指骨部分缺損，指端創(chuàng)面急診以近節(jié)尺側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)，供區(qū)以指蹼局部VY推進(jìn)皮瓣修復(fù)。A：左示指末節(jié)創(chuàng)面；B～D：指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣設(shè)計(jì)、切取、轉(zhuǎn)移；E～G：指蹼處VY推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)、切取、修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面；H、I：術(shù)后16個(gè)月隨訪皮瓣外形滿意，患指功能外觀良好圖1 觀察組修復(fù)手指近節(jié)供區(qū)創(chuàng)面示意圖

1.2.2 修復(fù)手指近節(jié)供區(qū)創(chuàng)面

觀察組設(shè)計(jì)指蹼局部皮瓣，修復(fù)手指近節(jié)供區(qū)創(chuàng)面(見(jiàn)圖1)。先逐步縫合蒂部切口及部分供區(qū)創(chuàng)面，根據(jù)供區(qū)遺留創(chuàng)面形狀及大小，于近指蹼處設(shè)計(jì)局部皮瓣。一般位于皮膚較為松弛處，中小面積(寬度為0.5～1 cm)采用VY推進(jìn)皮瓣、菱形皮瓣，較大面積(寬度1～1.5 cm)采用攜帶指動(dòng)脈指蹼穿支的局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或VY推進(jìn)皮瓣修復(fù)。按設(shè)計(jì)線切開(kāi)后皮瓣轉(zhuǎn)移至近節(jié)原供區(qū)，指蹼部局部皮瓣供區(qū)直接縫合。對(duì)照組采用全厚皮片移植修復(fù)皮瓣供區(qū)。于傷側(cè)前臂近端內(nèi)側(cè)取合適大小全厚皮片，移植修復(fù)皮瓣供區(qū)，打包加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察皮瓣顏色、張力、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)7 d，常規(guī)給予抗感染、活血、止痛等治療，術(shù)后2周傷口拆線，指導(dǎo)患者進(jìn)行傷指主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。定期隨訪，其中返院隨訪28例，微信隨訪5例，電話隨訪2例。所有病例隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

①主要手術(shù)指標(biāo)：皮瓣成活率、切口一期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率。②供受區(qū)皮瓣情況：外觀及質(zhì)地(優(yōu)：皮瓣色澤、皮溫正常，彈性適中無(wú)萎縮；良：皮瓣色澤稍差、皮溫略低，皮瓣輕度萎縮；中：皮瓣色澤較晦暗、皮溫較低，皮瓣中度萎縮；差：皮瓣色澤明顯晦暗、皮溫低，皮瓣明顯萎縮)，皮瓣及手指感覺(jué)(優(yōu)：皮瓣及手指感覺(jué)接近正常，無(wú)畏冷，無(wú)需特殊保護(hù)；良：皮瓣及手指感覺(jué)稍差，輕度畏冷；中：皮瓣及手指僅有保護(hù)性感覺(jué)，畏冷，冬天需保暖；差：皮瓣及手指無(wú)保護(hù)性感覺(jué)，極易燙傷或凍傷)。③患者滿意度及手指功能活動(dòng)情況：患者主觀滿意度(分為外觀及感覺(jué)兩項(xiàng)，使用數(shù)字評(píng)分法，0～10分依次遞增，10分為最滿意)進(jìn)行評(píng)分，手指功能活動(dòng)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[7]，以總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion，TAM)法對(duì)傷指作功能活動(dòng)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)(%)表達(dá)，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

觀察組20例，男性12例，女性8例，年齡26～54歲；電鋸切割傷10例，機(jī)械絞扎傷6例，重物壓砸4例；損傷示指9例，中指6例，環(huán)指4例，小指1例；缺損面積1.54～3.38 cm2。對(duì)照組15例，男性10例，女性5例，年齡28～53歲；電鋸切割傷8例，機(jī)械絞扎傷4例，重物壓砸3例；損傷示指7例，中指5例，環(huán)指2例，小指1例；缺損面積1.56～3.50 cm2。兩組患者年齡、性別、受傷原因、損傷指別、缺損面積等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組基線資料對(duì)比

2.2 兩組患者主要手術(shù)指標(biāo)

兩組患者主要手術(shù)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。皮瓣成活率、切口一期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率，兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者主要手術(shù)指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 兩組患者供受區(qū)皮瓣情況

兩組患者供受區(qū)皮瓣優(yōu)良率比較見(jiàn)表3。兩組間指端外觀及皮瓣質(zhì)地、指端皮瓣及手指感覺(jué)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。供區(qū)外觀及質(zhì)地、感覺(jué)評(píng)價(jià)方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者供受區(qū)皮瓣優(yōu)良率比較[n(%)]

2.4 兩組患者滿意度及手指功能活動(dòng)情況

兩組患者滿意度及手指功能活動(dòng)情況比較見(jiàn)表4。觀察組患者外觀和感覺(jué)滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。手指功能活動(dòng)評(píng)分方面，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者主觀滿意度及手指功能活動(dòng)評(píng)分比較

3 討論

Bene等[8]較早即通過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)，指固有動(dòng)脈于近節(jié)指骨中段和遠(yuǎn)1/3段、中節(jié)指骨中段及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平較為恒定的發(fā)出背側(cè)皮支。張文龍等[9,10]研究證實(shí)，指固有動(dòng)脈于中節(jié)指骨頸部發(fā)出終末背側(cè)支，起始直徑(0.14±0.03) mm，各指固有動(dòng)脈背側(cè)支至伸肌腱側(cè)緣分為上行支和下行支，與鄰近階段指動(dòng)脈背側(cè)支相吻合，與指固有神經(jīng)背側(cè)支伴行動(dòng)脈、指背動(dòng)脈終末支形成豐富的血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，為皮瓣切取提供了豐富的血供。指動(dòng)脈背側(cè)支伴行靜脈及筋膜蒂包含的指背皮下靜脈網(wǎng)迷宮式回流是皮瓣順利成活的保障。

原指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣切取后，供區(qū)一般需行植皮修復(fù)，后期常常形成凹陷瘢痕，影響外觀，甚至造成手指一定程度的功能障礙[11-13]。本研究顯示，指蹼局部皮瓣在指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣供區(qū)修復(fù)中，皮瓣供區(qū)外觀及質(zhì)地、感覺(jué)優(yōu)于對(duì)照組，患者對(duì)外觀和感覺(jué)滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組。指蹼局部皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)：①于近節(jié)設(shè)計(jì)的指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣鄰近指根部，局部指背及指蹼處皮膚軟組織松弛，活動(dòng)度大，適合設(shè)計(jì)和切取局部皮瓣來(lái)覆蓋供區(qū)，而且局部皮瓣切取后第二供區(qū)可直接縫合，后期僅遺留線形瘢痕，且位置隱蔽，指蹼無(wú)攣縮，不影響手指活動(dòng)。②皮瓣可根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面缺損大小具體設(shè)計(jì)，中小面積(寬度為0.5～1 cm)可采用VY推進(jìn)皮瓣、菱形皮瓣等隨意皮瓣修復(fù)，攜帶較寬筋膜蒂或皮蒂，較大面積(寬度1～1.5 cm)可采用攜帶指動(dòng)脈指蹼穿支的局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或VY推進(jìn)皮瓣修復(fù)，指蹼部穿支動(dòng)脈與相應(yīng)掌背動(dòng)脈交通成豐富血管網(wǎng)[14]。同時(shí)與鄰近指蹼的指動(dòng)脈背側(cè)支相交通形成雙重供血，皮瓣血供可靠[15,16]。③手術(shù)部位均在傷指，避免損傷遠(yuǎn)位第二供區(qū)，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間。

指蹼局部皮瓣修復(fù)指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣供區(qū)手術(shù)注意事項(xiàng)：①指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣需根據(jù)缺損部位形狀、面積設(shè)計(jì)于傷指近節(jié)側(cè)方，鄰近指根部[17]，可為供區(qū)皮瓣修復(fù)提供適宜條件，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)均為指固有動(dòng)脈終末背側(cè)支發(fā)出點(diǎn)[18]，皮瓣設(shè)計(jì)合理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。②指蹼局部皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)主要看指端皮瓣供區(qū)形狀及大小，靈活設(shè)計(jì)，以能攜帶指動(dòng)脈指蹼穿支為宜。③指根部供區(qū)可適當(dāng)拉攏縫合，以縮小供區(qū)面積，指蹼局部皮瓣切取前應(yīng)評(píng)估皮膚松緊度，于皮膚最松弛處設(shè)計(jì)適當(dāng)局部皮瓣，不可勉強(qiáng)縫合，以免后期出現(xiàn)血運(yùn)障礙，寬度超過(guò)2 cm仍建議行植皮修復(fù)。

綜上所述，采用指蹼局部皮瓣修復(fù)指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣供區(qū)，具有血供可靠，皮瓣質(zhì)地良好，供區(qū)隱蔽，指蹼無(wú)攣縮，不影響手指活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后治療效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。