李雅惠 張?jiān)圃?李建軍 李宏艷 封永順

(1. 北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 職業(yè)病科， 北京 102308; 2. 北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102300)

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會(huì)分工越來越細(xì)化，職業(yè)、工種越來越多，有毒有害因素的職業(yè)種類不斷增多，導(dǎo)致勞動(dòng)者存在的健康隱患也愈發(fā)嚴(yán)重[1]。唐敏珠等[2]研究中提到，2010～2018年我國職業(yè)病的發(fā)病率穩(wěn)中有降，但塵肺病發(fā)病率仍居首位(87.66%)，其次為職業(yè)性化學(xué)中毒和職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病。作為一種常見的職業(yè)病，塵肺病患者因長期吸入礦物質(zhì)粉塵在肺中潴留，導(dǎo)致發(fā)生以肺組織彌漫性結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀纖維化為特征的一組疾病[3,4]。塵肺病按致病原因可以分為矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、石綿肺等多種類型，其中煤工塵肺是較為常見的一種，具有發(fā)展緩慢、長期無癥狀等特點(diǎn)，但當(dāng)發(fā)展至出現(xiàn)肺氣腫、呼吸困難時(shí)，治療難度會(huì)增大，患者預(yù)后較差[5,6]。本研究收集煤工塵肺病患者的臨床資料，分析其臨床特征及死亡原因，以期為預(yù)防塵肺病患者病情惡化和改善預(yù)后提供參考，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析本院2019年1月～2019年12月收治的212例男性煤工塵肺病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①塵肺病類型為煤工塵肺者；②排除女性煤工塵肺者；③患者及家屬知曉本研究內(nèi)容，對(duì)患者隱私已作妥善處理。塵肺病診斷及分期依據(jù)《職業(yè)性塵肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ 70-2015)》[7]，分為1期、2期、3期。

1.2 研究方法

收集所有患者的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，包括人口學(xué)資料(年齡、體重、體重指數(shù)等)、疾病相關(guān)信息(接塵時(shí)間、塵肺病分期、煙齡、合并癥等)、肺功能檢查指標(biāo)[第一秒用力呼出量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第一秒用力呼出量占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)]。根據(jù)預(yù)后結(jié)果將212例患者分為存活組和死亡組，比較存活組與死亡組患者臨床資料的差異。

分析煤工塵肺病患者的死亡原因，將死亡組患者按年齡、塵肺病分期進(jìn)行再次分組，分析不同年齡段、不同塵肺病分期患者的接塵時(shí)間、煙齡及死因的差異。按死亡原因?qū)⑺劳鼋M患者進(jìn)行再分組，比較不同死因患者的接塵時(shí)間、煙齡及合并癥的分布差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 塵肺病患者的臨床資料

本研究共納入煤工塵肺病患者212例，年齡36～94歲，平均(43.29±5.18)歲；接塵時(shí)間5.0～50.6年，中位接塵時(shí)間16.7年；不吸煙者53例，吸煙者159例，煙齡4.2～70.3年，中位煙齡21.7年；1期126例，2期79例，3期7例。存活141例，死亡71例，病死率為33.49%。分析患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，與存活組相比，死亡組患者年齡更大、體重更輕、接塵時(shí)間更長、煙齡更長，合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、冠心病、腦梗死、高血壓、結(jié)核性胸膜炎、糖尿病、慢性胃炎、胃潰瘍及肺癌的比率更高，肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、FEV1/FVC更差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 存活組與死亡組患者的臨床資料比較

2.2 不同年齡組患者死亡原因分析

71例煤工塵肺病患者死亡原因?yàn)樾奶E停12例，呼吸衰竭29例，肺部繼發(fā)感染30例。將死亡組患者按年齡分為～69歲組、70～歲組、80～歲組、90～歲組共4個(gè)亞組，結(jié)果顯示80.28%(57/71)的死亡患者集中在70～89歲，其接塵時(shí)間和煙齡多在30年左右，死亡原因多為呼吸衰竭和肺部繼發(fā)感染，見表2。

表2 不同年齡組患者死亡原因分析

2.3 不同分期患者死亡原因分析

將死亡患者按塵肺病分期分為1期組、2期組、3期組。結(jié)果顯示，90.14%(64/71)的死亡患者為1期和2期，3期組接塵時(shí)間和煙齡明顯短于1期組、2期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。1期死亡原因主要為肺部繼發(fā)感染，2期和3期死亡原因主要為呼吸衰竭，見表3。

表3 不同分期患者死亡原因分析

2.4 不同死因患者的主要合并癥分析

將發(fā)生率超過50%的合并癥納入分析對(duì)象，主要包括慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、冠心病、腦梗死、高血壓。將死亡組患者根據(jù)死因分為心跳驟停組、呼吸衰竭組、肺部繼發(fā)感染組。結(jié)果顯示，肺部繼發(fā)感染組煙齡明顯短于心跳驟停組和呼吸衰竭組(均P<0.05)。慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病是不同死因患者的主要合并癥，發(fā)生率均超過90%，其次為冠心病、高血壓、腦梗死，發(fā)生率也多在50%以上。值得注意的是，心跳驟停組腦梗死合并率高達(dá)66.67%，見表4。

表4 不同死因患者的主要合并癥分析

3 討論

煤工塵肺病患者因長期吸入煤塵或混合性煤矽塵引起不可逆的肺組織彌漫性纖維化，前者病情進(jìn)展緩慢且危害較輕，后者病變發(fā)展較快且危害較重[8,9]。目前，因各種職業(yè)危害因素導(dǎo)致的職業(yè)病發(fā)病率不斷升高，全國職業(yè)病的發(fā)病情況不容樂觀?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出，要實(shí)施職業(yè)健康保護(hù)行動(dòng)，加強(qiáng)塵肺病等職業(yè)病的救治與保障[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，塵肺病在所有職業(yè)病中發(fā)病率最高，且在2016年發(fā)病人數(shù)增幅較大[11,12]。

本研究納入的212例煤工塵肺病患者病死率達(dá)33.49%，說明塵肺病的病死率仍較高，需要采取多種有效防護(hù)措施來降低患病率和病死率。本研究還顯示，死亡組患者平均年齡在80歲左右，遠(yuǎn)高于生存組的平均年齡28歲左右，加之高齡伴隨的機(jī)體功能下降和營養(yǎng)狀況不佳，患者的體重也較低，死亡風(fēng)險(xiǎn)大大提高。同時(shí)，死亡組患者具有更長的接塵時(shí)間和煙齡，其罹患呼吸系統(tǒng)疾病的概率本身就要高于不吸煙者及煙齡較短者，這點(diǎn)從死亡組合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的比例較高就可以得到印證。值得注意的是，存活組患者接塵時(shí)間、煙齡均在10年左右，但塵肺病1期患者比例卻高達(dá)70.92%，且合并慢性支氣管炎和冠心病的概率較高，與陳艷芹等[13]報(bào)道的煤工塵肺病患者接塵10年左右即可出現(xiàn)典型的呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)相符合。研究提示，煤工患者需要在早期關(guān)注呼吸系統(tǒng)異常表現(xiàn)，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)和早期干預(yù)。

肺功能檢查對(duì)塵肺病的病情評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療效果評(píng)估等具有重要意義。本研究采用的FEV1、FVC、FEV1/FVC是反映大氣道呼吸阻力程度以及阻塞情況的有效指標(biāo)。臨床上FEV1因受年齡、身高和種族等因素的影響，目前多采用FEV1/FVC來反映呼吸阻塞狀況，即FEV1/FVC<70%且伴有FEV1占預(yù)計(jì)值百分比顯著降低(較正常值降低>50%)，提示患者呼吸困難程度較嚴(yán)重[14,15]。本研究中死亡組FEV1/FVC顯著低于存活組，提示長期塵肺病患者的通氣功能受到嚴(yán)重?fù)p害，需要警惕后期呼吸衰竭等癥狀的發(fā)生。本研究71例死亡患者的主要死因是呼吸衰竭和肺部繼發(fā)感染，其次是心跳驟停，且死者多集中在70～89歲，提示患者死亡是高齡、接塵時(shí)間長、煙齡長、合并癥多等多因素共同作用的結(jié)果。

本研究結(jié)果還顯示，多數(shù)死亡患者的塵肺病集中在1期和2期，3期組接塵時(shí)間、煙齡明顯短于1期組和2期組，分析原因?yàn)閴m肺病早期對(duì)患者肺部損害較為嚴(yán)重，而患者吸煙會(huì)加重呼吸系統(tǒng)病變程度，甚至?xí)?dǎo)致部分患者忽視隱匿的早期病變特征，進(jìn)而延誤治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致死亡。3期組接塵時(shí)間和煙齡較短，考慮與患者早發(fā)現(xiàn)、早治療、改變工種、主動(dòng)戒煙等有關(guān)。但3期組死亡原因主要為呼吸衰竭和心跳驟停，考慮與患者高齡導(dǎo)致的器官功能衰竭有關(guān)[16,17]。本研究顯示，大多數(shù)死亡患者的主要合并癥是慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，發(fā)生率均超過90%，提示塵肺病早期出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)病變?nèi)允菍?dǎo)致患者疾病進(jìn)展、死亡的重要原因。冠心病、高血壓、腦梗死等發(fā)生率也均超過50%，提示呼吸系統(tǒng)病變導(dǎo)致的血液循環(huán)系統(tǒng)障礙也較為嚴(yán)重，治療時(shí)應(yīng)予以重視。

綜上所述，本研究納入的塵肺病死亡患者臨床特征為高齡、接塵時(shí)間及煙齡長、合并癥較多等，而死亡原因主要為呼吸衰竭、肺部繼發(fā)感染和心跳驟停，臨床治療應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，積極改善肺功能，同時(shí)注重緩解血液循環(huán)系統(tǒng)障礙。本研究仍存在不足，如納入病例較少、死亡患者的年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)研究結(jié)果有一定的影響，后續(xù)研究還要注意排除各種影響因素，減小研究偏倚。