周有東 董元訓(xùn) 王旭光 胡火軍 馬金陽 郭金滿 袁 高 符常濤 汪 雷

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)外科 & 三峽大學(xué) 神經(jīng)病學(xué)研究所， 湖北 宜昌 443003)

《煙霧病及煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)》表明，煙霧病的藥物治療效果并不確切，針對煙霧病腦血管造影表現(xiàn)分期(Suzuki分期)≥II期的患者，直接或間接血管重建術(shù)可有效改善缺血性神經(jīng)功能障礙，并減少遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險[1]。本研究回顧性分析低流量顳淺動脈-大腦中動脈搭橋(superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass，STA-MCA bypass)聯(lián)合腦-硬腦膜-動脈融合術(shù)(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)治療109例煙霧病及煙霧綜合征的臨床資料，探討手術(shù)對患者認(rèn)知功能及腦血流灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究納入我院神經(jīng)外科2016年1月～2018年6月經(jīng)STA-MCA bypass+EDAS治療的109例患者。其中男性43例，女性66例；年齡為2.5～69歲，平均(45±3.9)歲，煙霧病64例，煙霧綜合征45例。臨床癥狀包括：肢體運(yùn)動或感覺功能障礙、認(rèn)知功能障礙、頭痛、不隨意運(yùn)動、視力障礙、一過性腦缺血發(fā)作等。術(shù)后隨訪6～39個月，中位數(shù)13個月。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①Suzuki分期≥Ⅱ期(Ⅴ～Ⅵ期患者，存在尚未建立自發(fā)代償?shù)念i外動脈分支者)；②與疾病相關(guān)的腦缺血，如短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks，TIA)、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(reversible ischemic neurological deficits，RIND)、腦梗死、認(rèn)知功能障礙、癲癇及頭痛等，或陳舊性腦梗死、微小出血灶、腦白質(zhì)變性及腦萎縮等缺血相關(guān)的腦實(shí)質(zhì)損害；③與疾病相關(guān)的顱內(nèi)出血，排除其他原因?qū)е碌娘B內(nèi)出血。④CTP證實(shí)存在腦血流動力學(xué)損害的證據(jù)。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，頭偏60°，以顳淺動脈皮膚外走形為手術(shù)切口。游離顳淺動脈頂支及額支為供體血管。切開顳肌，銑取直徑約5 cm骨瓣。骨緣下剪開硬膜，保留腦膜中動脈左右各1 cm硬膜為蒂，翻轉(zhuǎn)后貼附于顳葉皮質(zhì)。銳性解剖蛛網(wǎng)膜，顯露M4段大腦中動脈為受體血管，臨時阻斷，剪開受體動脈側(cè)壁約1.2 mm。供受體管腔內(nèi)肝素及罌粟堿生理鹽水適當(dāng)沖洗。10.0 prolene絲線行端側(cè)吻合，保持針距為針孔至血管緣距離的2倍。顳淺頂支貼附于腦溝蛛網(wǎng)膜下腔。還納骨瓣，縫合顳肌、頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 影像學(xué)資料

術(shù)前及術(shù)后6月行CT灌注成像掃描，記錄大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)供血區(qū)域相對腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、區(qū)域達(dá)峰時間(time to peak，TTP)及血流平均通過時間(mean transit，MTT)。

1.3.2 認(rèn)知功能以及視力視野改善情況

對患者術(shù)前、術(shù)后6個月采用蒙特利爾智力評分(Montreal cognitive assessment，MoCA)評定認(rèn)知功能。對所有患者均行視力視野檢查，對于術(shù)前視力視野下降的27例患者術(shù)后1月復(fù)查視力視野。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者術(shù)前和術(shù)后6個月MoCA評分及MCA供血區(qū)域CBV、CBF、TTP、MTT的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

與術(shù)前相比，術(shù)后6月復(fù)查MoCA評分增加，大腦中動脈供血區(qū)CBF增加，感興趣區(qū)域TTP及MTT縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。109例患者經(jīng)隨訪3～40個月，再卒中2例(1.83%)。另外，27例視力視野障礙患者中20例術(shù)后得到不同程度改善，改善率74.07%。

表1 患者手術(shù)前后的MoCA評分及CT灌注成像比較

2.2 經(jīng)典病例

1例發(fā)作性雙眼視力下降的煙霧病患者手術(shù)治療后，術(shù)后視野擴(kuò)大5倍，手術(shù)前后資料見圖1。1例左手麻木的煙霧病患者，術(shù)后MRA提示右側(cè)顳淺動脈額支向顱內(nèi)供血通暢，頂支充盈良好，手術(shù)前后資料見圖2。

注：A：術(shù)前DSA正位片，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端閉塞； B：術(shù)前腦血流量影像，右側(cè)大腦半球血流量明顯低于左側(cè)； C：術(shù)前血流平均通過時間影像，右側(cè)大腦半球血流平均通過時間延長； D：術(shù)前右眼視力視野表，管狀視野； E：術(shù)后DSA正位影像，顳淺動脈代償性增粗，向顱內(nèi)供血區(qū)域廣泛； F：術(shù)后腦血流量影像，右側(cè)顳葉、枕葉、內(nèi)囊等區(qū)域腦血流量增加； G：術(shù)后血流平均通過時間影像，相應(yīng)區(qū)域血流平均通過時間縮短； H：術(shù)后視野擴(kuò)大5倍圖1 1例發(fā)作性雙眼視力下降的煙霧病患者手術(shù)前后資料

注：A：術(shù)前DSA正位片，右側(cè)M2起始段閉塞，Suzuki Ⅲ期； B：DSA示右側(cè)顳淺動脈分布； C：手術(shù)切口； D：術(shù)中游離出顳淺-額支及頂支； E：行顳淺動脈額支-M4端側(cè)吻合，同時行顳淺動脈頂支-蛛網(wǎng)膜下腔貼敷術(shù)； F：術(shù)后MRA提示右側(cè)顳淺動脈額支向顱內(nèi)供血通暢，頂支充盈良好圖2 1例左手麻木的煙霧病患者手術(shù)前后資料

3 討論

目前煙霧病尚無確切有效治療藥物[2,3]。外科治療方式日趨增多且效果確切，已被廣泛采用的是顱內(nèi)外血管重建術(shù)，包括顱外與顱內(nèi)血管的直接、間接或聯(lián)合血管重建術(shù)。手術(shù)作用為增加術(shù)區(qū)腦組織血供，改善局部缺血狀態(tài)，從而緩解臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)于手術(shù)是否能減低煙霧病患者的卒中率，目前仍存在較大爭議，大多數(shù)報道均對腦血管重建手術(shù)改善再出血率持肯定態(tài)度[4-8]。有學(xué)者對89例手術(shù)治療和75例保守治療的煙霧病患者進(jìn)行55個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對Suzuki晚期患者行直接搭橋術(shù)有益于改善局部腦血流供應(yīng)，但兩組再卒中率無差異[9]。一項(xiàng)關(guān)于顱內(nèi)外搭橋術(shù)治療煙霧病安全性的Meta分析顯示，顱內(nèi)外腦血管重建術(shù)獲益較好(包括再出血率、卒中所致死亡率、醫(yī)療行為致死率等)，即手術(shù)治療比保守治療更安全[10]。

認(rèn)知功能障礙是煙霧病常見癥狀，目前國內(nèi)外報道的煙霧病或煙霧綜合征會損害成人及兒童認(rèn)知功能和情感，主要表現(xiàn)為執(zhí)行能力障礙[11,12]。一項(xiàng)關(guān)于煙霧病患者認(rèn)知功能研究的Meta分析顯示，大部分兒童和成人煙霧病或煙霧綜合征有認(rèn)知障礙，在不同的認(rèn)知領(lǐng)域有中到重度缺陷[13]。因此，需進(jìn)一步研究認(rèn)知缺陷和退化的決定因素，以及血運(yùn)重建治療對認(rèn)知功能的影響。本研究顯示血運(yùn)重建術(shù)后患者M(jìn)oCA有明顯改善，且與額葉腦血流灌注數(shù)據(jù)變化相符合。而本研究采用MoCA評分，包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等方面，敏感性高，覆蓋重要的認(rèn)知領(lǐng)域，測試時間短，適合臨床運(yùn)用，是一種兒童及成人煙霧病神經(jīng)心理學(xué)評估的好方法。

值得一提的是，一側(cè)搭橋術(shù)對雙側(cè)視力的改善也較為顯著。本組27例視力視野障礙患者中20例術(shù)后得到不同程度改善，改善率74.07%，理論上與搭橋術(shù)后外側(cè)膝狀體、視輻射及枕葉皮質(zhì)的血流再分布有關(guān)。隨著CT以及MRI灌注成像技術(shù)的發(fā)展，煙霧病或煙霧綜合征患者視力視野改變的血流灌注機(jī)制應(yīng)進(jìn)一步研究。

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，搭橋手術(shù)患者的選擇是影響治療效果的關(guān)鍵，而手術(shù)技巧及圍手術(shù)期管理對減少并發(fā)癥也至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行充分評估，Suzuki分期、年齡、癥狀為主要考慮因素，手術(shù)操作體會如下。①手術(shù)切口設(shè)計應(yīng)簡潔，一般以顳淺動脈額支或頂支的走形為直形或“V”形手術(shù)切口。此設(shè)計的優(yōu)點(diǎn)在于分離供體血管方便、快捷、微創(chuàng)，可減少手術(shù)時間。②煙霧病患者的腦膜中動脈(middle meningeal artery，MMA)是對大腦前動脈供血區(qū)域的重要代償。手術(shù)對MMA的保護(hù)有很高要求。MMA與蝶骨大翼的解剖位置關(guān)系分為過橋型(MMA位于蝶骨下)、軌道型(MMA走形在蝶骨內(nèi)板壓跡內(nèi))和隧道型(局部MMA走形于蝶骨板障內(nèi))三型。術(shù)前可根據(jù)CT薄掃的骨窗像了解其相互關(guān)系。銑取心形骨瓣可更大程度保護(hù)蝶骨脊。剪取硬膜瓣時留取MMA近心端為蒂，減少電凝頻率。據(jù)報道有學(xué)者通過術(shù)中熒光造影以保護(hù)MMA[14]。③必備專業(yè)搭橋手術(shù)器械，血管吻合技術(shù)需精益求精，保證血管吻合質(zhì)量的同時應(yīng)減少阻斷時間。吻合中應(yīng)注意保持顳淺動脈舒展?fàn)顟B(tài)，保證適宜長度，忌過度拉伸、折返或扭轉(zhuǎn)。④血管吻合術(shù)后對血管通暢程度的即時檢驗(yàn)必不可少。Ribeiro等[15]報道了1例術(shù)中使用熒光造影技術(shù)即時發(fā)現(xiàn)吻合口血栓閉塞的病例，術(shù)者憑借精準(zhǔn)的顯微操作技術(shù)，拆開吻合口縫線，清除血栓并修剪吻合口后再次行血管吻合。說明吻合口血栓形成可發(fā)生在吻合后數(shù)分鐘內(nèi)，這可能與手術(shù)操作中血管鑷損傷吻合口血管內(nèi)膜有關(guān)[14]。本研究術(shù)式采用了相對簡便的辦法，即保留顳淺動脈分支，吻合完畢后解除受體血管阻斷，觀察顳淺動脈分支殘端的倒灌血流，或解除供受體血管阻斷后觀察血管搏動及充盈情況以即時判斷吻合血管的血流狀態(tài)。⑤注重麻醉管理。術(shù)中主要監(jiān)測心電圖、氧飽和度、有創(chuàng)動脈壓、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，建議血壓維持在120～130/60～80 mmHg，以保證腦部充分血供。煙霧病患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)脆弱，對PaCO2十分敏感，應(yīng)絕對避免過度通氣，維持PaCO2在42～45 mmHg或相對較高的范圍。術(shù)中定時監(jiān)測頸靜脈球氧飽和度(SjvO2)可了解術(shù)中腦氧供，范圍在55%～75%。

根據(jù)課題組治療缺血性煙霧病的經(jīng)驗(yàn)，STA-MCA bypass+EDAS安全性高，可改善額顳葉功能區(qū)的血流灌注，對認(rèn)知功能及視力視野等缺血癥狀有明顯改善。該術(shù)式對煙霧病及煙霧綜合征再卒中發(fā)生率的影響仍需長期隨訪觀察。