張朝輝 孟超群

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 宜昌 443003)

腸血管畸形為腸血管發(fā)育異常，過去也有稱腸血管異常增生、血管擴(kuò)張癥、錯(cuò)構(gòu)瘤以及末端毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[1]。指正常黏膜和黏膜下畸形小血管發(fā)生的擴(kuò)張性病變，表現(xiàn)為血管壁變薄、血管擴(kuò)張，臨床特征為遷延性、隱匿性、反復(fù)性出血，不易診斷[2]。腹腔出血是臨床上常見的急癥，腸血管畸形致下消化道出血占3%～40%[3,4]，但腸血管畸形引起的腹腔出血臨床上罕見，目前鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。盡管其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但其病情兇險(xiǎn)，需引起高度重視。現(xiàn)報(bào)道1例因腸血管畸形導(dǎo)致腹腔大出血的病例。

1 臨床資料

患者，女，28歲。因“突發(fā)腹痛6小時(shí)”于2020年8月12日急診入院?；颊邽槿龟嚢l(fā)性脹痛，伴嘔吐咖啡渣樣物數(shù)次，感頭暈，無腹瀉、黑矇、胸痛、背痛等不適。入院后查體：體溫36℃，血壓80/46 mmHg(多巴胺維持)，神志清楚，急性痛苦面容，貧血貌，全腹多處壓痛，無反跳痛。入院后完善相關(guān)檢查示：血紅蛋白53 g/L，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.6。全腹增強(qiáng)CT提示：盆腹腔大量積血、積液，右側(cè)結(jié)腸動脈分支可見異常血管。診斷性腹腔穿刺抽出暗紅色血性液體。既往有二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全、二尖瓣贅生物、感染性心內(nèi)膜炎，于2020年6月15日行二尖瓣贅生物清除+二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后口服華法林。入院診斷：①失血性休克 腹腔內(nèi)出血；②重度貧血；③二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后 心功能不全；④凝血功能障礙。

注：A：箭頭示右回結(jié)腸動脈末端分支明顯增粗，走形不規(guī)則； B：箭頭示右回結(jié)腸末端可見類圓形突起，造影劑填充； C：箭頭示將微導(dǎo)管插至右回結(jié)腸動脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管注入彈簧圈進(jìn)行栓塞，造影劑外溢消失，腸系膜上動脈正常血管保持通暢圖1 腹腔動脈血管造影及介入栓塞治療

術(shù)后患者由重癥病房轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后1 d，患者仍訴腹痛，血紅蛋白78 g/L；術(shù)后4 d，血紅蛋白87 g/L。栓塞介入治療后，患者貧血逐漸好轉(zhuǎn)，無活動性出血，無腸管缺血壞死，無梗死及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

腸道血管畸形導(dǎo)致腹腔出血的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，腹腔內(nèi)壓力升高是其發(fā)病的誘因之一，突發(fā)的劇烈腹痛和伴隨的失血性休克應(yīng)高度警惕該病發(fā)生的可能[5]。本病的發(fā)病年齡多為60歲以上，大多文獻(xiàn)表明其與老年性、獲得性血管退行性變密切相關(guān)[6]。偶有報(bào)道此病見于青壯年，但其病理檢查無明顯動脈硬化、血管炎表現(xiàn)。因此有學(xué)者認(rèn)為，腸粘膜血管先天性發(fā)育異常可能是導(dǎo)致青壯年血管畸形的原因之一。此外有文獻(xiàn)表明，慢性心肺功能不全及主動脈狹窄的患者其腸道血管畸形發(fā)病率較正常人明顯升高，并推測其可能與腸粘膜灌注壓降低和慢性缺氧造成局部腸粘膜缺血有關(guān)[7]。

腸道血管畸形是引起下消化道出血的重要病因，但臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性。大多患者為少量出血，臨床表現(xiàn)為無痛性血便或黑便；部分患者為慢性出血，臨床表現(xiàn)僅為缺鐵性貧血和糞便潛血試驗(yàn)陽性；少數(shù)患者為急性大量出血，危及生命[8]。其中結(jié)腸為下消化道出血最常見的部位。徐新建等[9]研究發(fā)現(xiàn)，出血點(diǎn)大多位于右結(jié)腸動脈(12.15%)的末梢血管，與本例報(bào)道相符。腸血管畸形出血過去容易被誤診、漏診而延誤病情，嚴(yán)重甚至危及生命。過去腸血管畸形的治療方式主要以內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下止血及外科手術(shù)治療。對于不明原因下消化道出血，經(jīng)內(nèi)鏡檢查往往不能明確出血位置及原因。相對外科手術(shù)，介入治療具有安全、方便、創(chuàng)傷小、可重復(fù)等優(yōu)勢[10]，對于合并心肺慢性疾病不能耐受手術(shù)的老年及急癥患者其風(fēng)險(xiǎn)更小[11]。選擇性腸系膜血管造影可顯示消化道的異常血管部位，因其診斷陽性率高，故作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[12,13]。其主要價(jià)值在于可直接顯示出血部位并明確出血原因，即刻行導(dǎo)管治療，對于出血速度>0.5 mL/min即能顯示其出血部位[14]。1974年Bookstein等[15]首先用改良自體血凝塊經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療胃腸道出血，但易導(dǎo)致并發(fā)癥，故目前不作為常規(guī)治療手段。此后，由于微導(dǎo)管可精準(zhǔn)地選擇性栓塞，有效減少了因腸粘膜缺血導(dǎo)致壞死的發(fā)生。與上消化道相比，因下消化道尤其是結(jié)腸側(cè)支循環(huán)豐富，故成功率較高[16]。通過選擇性插管精準(zhǔn)栓塞，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本例患者可能由于慢性心功能不全，粘膜的灌注壓降低導(dǎo)致局部粘膜缺血，同時(shí)有長期服用華法林史，因此該患者在入院時(shí)即存在失血性休克、重度貧血，血液攜氧能力下降等表現(xiàn)，全身各臟器處于低氧供、低灌注狀態(tài)。若持續(xù)慢性出血可能危及生命。經(jīng)介入栓塞治療后，患者血流動力學(xué)迅速穩(wěn)定，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，相較于臨床上常規(guī)治療方式，經(jīng)動脈導(dǎo)管栓塞術(shù)在腸道血管畸形的診療中，具有創(chuàng)傷小、療效確切、可重復(fù)及安全性高的優(yōu)勢，可在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，尤其在出血原因及部位不明、有外科手術(shù)禁忌時(shí)，經(jīng)動脈導(dǎo)管介入栓塞發(fā)揮著不可替代的作用和優(yōu)勢。