龔 勇 仝巧云 李中艷

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 消化內(nèi)科 & 三峽大學(xué) 消化病研究所， 湖北 宜昌 443003)

食管平滑肌瘤為食管粘膜下腫瘤之一，多起源于食管固有肌層并逐漸向管腔內(nèi)外生長，腫瘤雖為良性但逐漸增長會引起患者胸骨后疼痛及吞咽困難等不適，確診需依靠病理檢查[1]。傳統(tǒng)外科手術(shù)切除創(chuàng)傷大，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)也存在消化道出血、穿孔甚至腫瘤不能成功切除等風(fēng)險。近年出現(xiàn)的一項微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，即經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)，不僅能完整切除腫瘤，還能保持消化道的完整性，且顯著降低消化道出血、穿孔及感染的風(fēng)險[2]。

1 病例資料

患者，女，40歲，因“吞咽梗阻感2年，發(fā)現(xiàn)食管粘膜隆起1周”就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感并逐漸加重，1周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示食管上段巨大粘膜下隆起，性質(zhì)不明建議超聲胃鏡檢查(見圖1A)。2018年11月30日就診我院，胃鏡檢查提示距離門齒約22 cm處可見一核桃般大小粘膜下隆起，表面光滑，幾乎完全堵塞食管，超聲胃鏡示病灶來源于固有肌層，呈均勻性低回聲，向腔內(nèi)突出，截面大小約19.7 mm×9.7 mm，與周圍臟器及血管界限清楚(見圖1B)。綜合考慮為：食管固有肌層低回聲病變，平滑肌瘤可能。為求進(jìn)一步診治，12月1日入住我科。既往無特殊病史，體檢無明顯陽性體征，完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查未見異常。與患者及家屬溝通，建議行STER?；颊吆炇鹬橥鈺?，術(shù)前禁食12 h。

注：A：胃鏡提示食管黏膜下隆起，表面光滑，堵塞食管腔；B：超聲胃鏡掃查示病變起源于固有肌層，呈均勻性低回聲；C：建立隧道入口；D：分離粘膜下層及固有肌層，推進(jìn)隧道；E：圈套器拖出瘤體；F：鈦夾縫合隧道入口；G：術(shù)后HE染色(×40)；H：術(shù)后24周復(fù)查示管壁無隆起，黏膜光滑圖1 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)

2 討論

食管平滑肌瘤是起源于食管固有肌層最常見的腫瘤之一，盡管其為良性,但部分患者可出現(xiàn)吞咽梗阻感、胸骨后疼痛等不適，甚至有上消化道大出血的報道。以往傳統(tǒng)外科開胸及胸腔鏡手術(shù)是治療該病的主要治療方式，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口瘺等并發(fā)癥較多[3]。隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，近年來出現(xiàn)了STER，即在病灶附近切開黏膜層建立隧道口，內(nèi)鏡進(jìn)入隧道口，在黏膜下層建立隧道，在內(nèi)鏡直視下分離腫瘤，并將其完整剝離，最后用鈦夾將黏膜隧道口縫合。STER主要適用于消化道粘膜下即固有肌層腫瘤，但超聲內(nèi)鏡評估出現(xiàn)以下情況者是STER的禁忌癥：腫瘤突破黏膜下層或漿膜層，或嚴(yán)重纖維化致建立黏膜下隧道困難者[4]。

STER的優(yōu)點在于完全保持了消化道管壁的完整性，顯著降低了消化道出血、穿孔、感染的風(fēng)險，并且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后患者生活質(zhì)量高[5]。與外科手術(shù)相比，STER既減輕了患者的痛苦，降低了手術(shù)風(fēng)險，并且明顯縮短了患者住院時間，減少了醫(yī)療費用，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性[6]。但STER也存在著出血及穿孔的風(fēng)險[7]。操作需要沿著黏膜下層和固有肌層間隙建立隧道，對黏膜下層粗大血管，要提前用熱活檢鉗行電凝處理。在進(jìn)行隧道內(nèi)操作過程中，盡量不要損傷管壁的粘膜層和漿膜層，如果術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，氣胸及氣腹伴有呼吸困難，可行皮下穿刺放氣或胸腹腔閉式引流。術(shù)后使用止血藥物及預(yù)防性使用抗生素，若出現(xiàn)消化道大出血，需立即行胃鏡檢查及內(nèi)鏡下止血。

綜上所述，在嚴(yán)格評估臨床適應(yīng)癥的前提下，STER用于治療食管平滑肌瘤，具有較好的安全性及有效性，是值得臨床推廣應(yīng)用的新型微創(chuàng)技術(shù)。