鄒文博 高 磊 郭擁軍

(1.宜都市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)二科，湖北 宜都 443000； 2. 廈門大學附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，福建 廈門 361000)

1 臨床資料

患者，男性，73歲，因“反復活動后胸悶10余年，加重1周”入院。患者近10年活動后反復發(fā)作胸悶，休息數(shù)分鐘可自行緩解，期間未規(guī)范治療。2019年2月患者胸悶癥狀較前發(fā)作頻繁，走平路10余米即可出現(xiàn)胸悶、氣喘癥狀，持續(xù)約數(shù)十分鐘方可緩解，為求進一步診治，以“不穩(wěn)定型心絞痛”收入科?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病等病史，無早發(fā)冠心病家族史，無吸煙及飲酒史。

入院心電圖示：V1～V5導聯(lián)Q波形成，T波倒置。心臟超聲檢查示：左室節(jié)段性室壁運動異常，左室擴大(左室舒張末期內(nèi)徑56 mm)，心尖部膨隆，左心射血分數(shù)57.5%。肺部CT示：雙肺間質(zhì)性改變伴多發(fā)炎性條索灶。頸動脈彩超示頸動脈內(nèi)中膜局部增厚，右側鎖骨下動脈斑塊形成。實驗室檢查：尿酸548 μmol/L，B型腦利肽前體519 pg/mL，心梗三項結果無明顯異常。

注：A～D 依次代表左冠狀動脈在正后位+頭位30°、左前斜30°+頭位20°、正后位+足位30°、右前斜30°+頭位20°的冠狀動脈造影結果，如圖可見LAD近段瘤樣擴張，中段可見不規(guī)則線性充盈缺損，類似“麻花”樣外觀，狹窄程度約75%，遠端未見狹窄，血流瘀滯緩慢，TIMI2級；回旋支中段可見約40%局限性狹窄圖1 PCI術前冠脈造影結果

注：A～E依次代表PCI術前LAD近端開口、dROT病變近端、中段、遠端以及遠端正常血管的OCT影像圖；F～H分別代表PCI術后支架近端、中段及遠端的支架影像圖。如圖可見距LAD開口37 mm處管腔開始出現(xiàn)多個隧道，其間被高信號強度、低信號衰減的纖維組織所分隔，呈蜂窩狀，隨著病變向遠端移行，各隧道彼此融合，最終匯合為正常管腔,部分隧道中可見少量血栓；PCI術后，隧道間隔完全消失，支架貼壁良好，狹窄解除圖2 患者PCI術前、術后左冠狀動脈造影及對應的OCT檢查圖像

2 討論

“編織樣”冠狀動脈改變在臨床上較為少見，因其病例資料非常有限，發(fā)病機制尚不明確。目前已證實，編織樣冠狀動脈(woven coronary artery，WCA)、血栓機化再通(organization and recanalization of thrombus，dROT)在冠脈造影圖像中，均可見“藕孔樣”、“蜂窩狀”影像學表現(xiàn)[1]。由于發(fā)病機制不一樣，臨床上對各種類型“編織樣”冠狀動脈改變的診斷不同，其處理方法及預后有差異。若WCA誤診為dROT，在WCA冠脈小血管內(nèi)植入支架極有可能導致血管破裂等極其嚴重的醫(yī)源性損傷[2]。因此，單純運用冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)技術很難診斷編織樣冠狀動脈病變。OCT因具有更高的分辨率，可清楚地觀察到編織樣冠狀動脈血管的內(nèi)部結構。目前OCT已成為國內(nèi)外公認的診斷編織樣冠狀動脈的“金標準”，鑒別此類冠脈改變明顯優(yōu)于冠脈造影，且患者獲益更大[3]。

1988年Sane等[4]首次報道冠脈造影發(fā)現(xiàn)“麻花辮”樣的冠狀動脈，并認為這是一種非常罕見的良性先天畸形，稱之為Woven冠狀動脈，其典型病理特點為冠狀動脈某個或多個節(jié)段的管腔被相互纏繞的小血管分離成數(shù)個細小通道。國外有文獻報道[5,6]，在OCT指導下顯示局部管腔存在多個螺旋小隧道，其間被高信號強度、低信號衰減的纖維組織所分隔，通過分析這些螺旋小隧道是否具有完整的內(nèi)、中、外三層膜結構，從而判斷小通道是否為獨立的小血管。并且這些小血管部分連接或融合，這一特征與dROT相鑒別，血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)診斷要點與之類似。若不同隧道同屬一個大的管腔，則診斷血栓再通比較合理。

目前針對dROT病變的PCI治療，陸續(xù)有少量相關報道[7,8]。最長2年的隨訪也證實PCI治療此類病變的安全性和有效性[8]。本例患者經(jīng) OCT檢查發(fā)現(xiàn)，LAD中段數(shù)條隧道交織、纏繞，表現(xiàn)為“蜂窩狀”或“藕孔狀”病變，隨后在中遠段再融合為一個隧道，OCT下無完整的內(nèi)、中、外三層膜結構，更接近文獻報道的dROT表現(xiàn)[9]，病變段未見明顯動脈粥樣硬化，亦無dROT病變相關的急性心血管事件，和Khoueiry等[10]報道的dROT病例非常相似。這種血栓形成的原因尚不清楚，推測可能與冠狀動脈慢血流或血管痙攣有關。該患者前降支中段狹窄程度約75%，遠端血流瘀滯，考慮患者臨床特點及病史，最終出現(xiàn)急性冠脈綜合征可能，需行PCI規(guī)范治療。本病例應用OCT 來評價和指導冠狀動脈血栓機化病變PCI，再次體現(xiàn)了腔內(nèi)影像尤其OCT 在血栓機化病變中的作用價值。