潘 習(xí)，徐 嵐，王 稚

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科；2.護(hù)理部，江蘇蘇州，215006）

新型冠狀病毒肺炎已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［1］。醫(yī)院作為患者就診及人員密集的場所，是新型冠狀病毒肺炎疫情防控的重要陣地。由于神經(jīng)科疾病病程相對(duì)較長，且患者腦功能不同程度喪失，生活自理能力嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致陪護(hù)工作性質(zhì)復(fù)雜且具挑戰(zhàn)性，陪護(hù)家屬承受著很大壓力［2］。絕大部分陪護(hù)家屬希望有共同照顧者可以承擔(dān)患者的照護(hù)工作［3］，從而出現(xiàn)陪護(hù)人員的隨意輪換、多個(gè)陪護(hù)人員、頻繁外出等不穩(wěn)定性、流動(dòng)性的情況，影響病房環(huán)境，干擾醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起醫(yī)護(hù)投訴和醫(yī)患糾紛事件發(fā)生。如何在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間實(shí)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科患者陪護(hù)人員的安全管理，兼顧疫情防控與患者疾病救治是神經(jīng)內(nèi)科病房管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。六西格瑪管理法是一種建立在統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)上的全面質(zhì)量管理方法，以事實(shí)和數(shù)據(jù)為依據(jù)，以改進(jìn)工作質(zhì)量為目標(biāo)，追求不斷進(jìn)步的質(zhì)量管理體系［4］。將六西格瑪管理法延伸到醫(yī)院護(hù)理管理中，可減少護(hù)理缺陷，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，增加患者滿意度［5］。因此，本研究借助六西格瑪管理工具，旨在提高新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護(hù)人員管理質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—8月蘇州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者的陪護(hù)人員作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均知情同意，并自愿參與本研究。收集2020年6月六西格瑪管理實(shí)施前與2020年7月—8月管理實(shí)施后的數(shù)據(jù)：①陪護(hù)人員管理措施落實(shí)率；②陪護(hù)相關(guān)醫(yī)患糾紛及投訴發(fā)生率。

1.2 方法

通過六西格瑪管理的DMAIC改進(jìn)模式，即定義（Define）、測量（Measure）、分析（Analysis）、改進(jìn)（Improve）、控制（Control），找出對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護(hù)人員管理的關(guān)鍵質(zhì)量影響因素，制訂管理方案。

1.2.1 定義階段（D）

成立陪護(hù)人員六西格瑪管理小組，管理小組由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長和4名高年資護(hù)士組成，由小組成員明確本次需改善的目標(biāo)：①提高神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護(hù)人員各項(xiàng)管理措施落實(shí)合格率，合格率=某項(xiàng)管理措施按照管理標(biāo)準(zhǔn)正確落實(shí)的合格人數(shù)（例）／稽查總?cè)藬?shù)（例）×100.00%；②降低陪護(hù)相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生率和投訴率。陪護(hù)相關(guān)醫(yī)患糾紛是指在醫(yī)療實(shí)踐中因?yàn)榕阕o(hù)相關(guān)原因患方與醫(yī)方之間的分歧、爭執(zhí)等事件。醫(yī)患糾紛發(fā)生率=醫(yī)患糾紛例數(shù)/就診人數(shù)×100.00%。陪護(hù)相關(guān)投訴是指在醫(yī)療實(shí)踐中因?yàn)榕阕o(hù)相關(guān)原因患方向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或其他部門投訴醫(yī)方的事件。投訴率=投訴人數(shù)/就診人數(shù)×100.00%。

1.2.2 測量階段（M）

由六西格瑪管理小組成員于10：00、15：00、18：00進(jìn)行時(shí)點(diǎn)稽查：住院患者床邊陪護(hù)人員數(shù)量；無探視人員；陪護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)是否進(jìn)行規(guī)范登記，是否實(shí)行“三證”管理，病區(qū)門崗是否24小時(shí)不間斷管理；陪護(hù)人員口罩佩戴正確率（病區(qū)入口、病區(qū)走廊及病房內(nèi)）。翻閱病例查看：陪護(hù)人員均有陪護(hù)醫(yī)囑，是否簽署疫情告知書，陪客證內(nèi)容是否符實(shí)與規(guī)范；隨機(jī)抽查10名陪護(hù)人員對(duì)陪護(hù)防范措施知曉率（佩戴口罩、正確洗手、咳嗽禮儀、不串門、不在醫(yī)療區(qū)域逗留、不探視）。醫(yī)患糾紛由床位護(hù)士或醫(yī)生向六西格瑪管理小組成員匯報(bào)，六西格瑪管理小組成員統(tǒng)計(jì)；陪護(hù)相關(guān)投訴率經(jīng)醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 分析階段（A）

1.2.3.1 魚骨圖分析

項(xiàng)目組全體成員經(jīng)過調(diào)查、討論，繪制神經(jīng)內(nèi)科住院患者及陪護(hù)人員入院及出院流程圖：①醫(yī)生接診患者、準(zhǔn)備收治入院；②患者及陪護(hù)人員進(jìn)行核酸檢測；③核酸檢測陰性；④辦理入院手續(xù)；⑤進(jìn)入病區(qū)；⑥護(hù)士接診，測量體溫、疫情調(diào)查、登記；⑦通知床位護(hù)士；⑧床位護(hù)士簽署疫情告知書，發(fā)放陪客證；⑨床位護(hù)士對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行入科宣教（新型冠狀病毒肺炎防治知識(shí)、陪護(hù)制度、電話訂餐和購買生活必需品及其他等）；⑩每日風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測；??？浦委熥o(hù)理；?病情好轉(zhuǎn)，當(dāng)日出院。針對(duì)流程召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，從醫(yī)務(wù)人員、患者及陪護(hù)人員、流程、制度4方面展開原因分析，并繪制魚骨圖。

1.2.3.2 因果矩陣分析

利用因果矩陣方法對(duì)魚骨圖羅列出的原因進(jìn)行進(jìn)一步篩選，確定影響住院患者陪護(hù)人員管理的關(guān)鍵可控因素。首先，項(xiàng)目組討論確定陪護(hù)人員入院及出院流程中的過程輸出缺陷，并根據(jù)每個(gè)輸出缺陷影響程度賦予權(quán)重。其次，按新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間陪護(hù)人員出入院流程，列出輸入變量，并評(píng)估每一輸入變量與各個(gè)輸出缺陷的相關(guān)系數(shù)。再次，將每個(gè)單元格的相關(guān)系數(shù)乘以該列對(duì)應(yīng)的輸出變量權(quán)重加和，得出項(xiàng)目重點(diǎn)關(guān)注因素。最終篩選出8個(gè)關(guān)鍵因素，分別是：病區(qū)出入口管控力量單?。婚T崗專職化管理中斷；床位護(hù)士工作量大，陪護(hù)人員管理易疏忽；患者及陪護(hù)人員的核酸采集不同步；患者及陪護(hù)人員新冠防控意識(shí)淡化；部分患者病情危重，陪護(hù)人員照顧能力不足；部分患者發(fā)病突然，親屬親情照護(hù)觀念的強(qiáng)化；醫(yī)生院前宣教及疫情調(diào)查告知不充分。

1.2.4 改進(jìn)階段（I）

1.2.4.1 多部門聯(lián)動(dòng)確保陪護(hù)制度的有效落實(shí)

陪護(hù)人員管理措施由新冠肺炎防控工作辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、住院部、感染管理處、門急診部、保衛(wèi)處、信息處、臨檢中心聯(lián)合制訂并配合落實(shí)，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間陪護(hù)探視管理制度》、《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間護(hù)理分檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)表》、《關(guān)于疫情期間住院患者收治的管理規(guī)定》《關(guān)于陪護(hù)做核酸檢測的通知》、《關(guān)于簽訂疫情防控期間住院醫(yī)患雙方承諾書的通知》等相關(guān)制度及查檢表，各司其職，配合各項(xiàng)舉措的推進(jìn)實(shí)施。臨床在實(shí)施各項(xiàng)制度與措施后，發(fā)現(xiàn)問題向各部門反饋并及時(shí)優(yōu)化調(diào)整。

1.2.4.2 優(yōu)化入院前核酸采集流程，加強(qiáng)院前陪護(hù)制度宣教

門急診醫(yī)生在接診患者并準(zhǔn)備收治入院時(shí)，加強(qiáng)對(duì)住院患者及陪護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院陪護(hù)制度的宣教，并預(yù)警同時(shí)采集核酸樣本的重要性；同時(shí)，在辦理入院手續(xù)時(shí)，由門診患者服務(wù)中心利用廣播、宣傳欄、電話、短信等方式對(duì)住院患者及陪護(hù)人員強(qiáng)化醫(yī)院陪護(hù)制度的宣教。

1.2.4.3 護(hù)士主導(dǎo)的住院環(huán)節(jié)管理

1.2.4.3.1 病房入口設(shè)立門崗護(hù)士：設(shè)立門崗護(hù)士的專職班次，24小時(shí)不間斷管理。主要職責(zé)：①核查進(jìn)入病區(qū)人員的身份；②對(duì)進(jìn)入病區(qū)人員進(jìn)行問診、體溫測量、流行病學(xué)調(diào)查、身份證、陪客證及核酸檢測報(bào)告查看，如果來訪者體溫＞37.3℃時(shí)再復(fù)測1次，確定發(fā)熱后拒絕入內(nèi)并及時(shí)送往發(fā)熱門診就診；③向新入院的住院患者及陪護(hù)人員介紹新冠肺炎防治知識(shí)和相關(guān)規(guī)章制度，并指導(dǎo)其進(jìn)行電話或在線訂餐及購買生活必需品；④拒絕探視，并與探視人員做好溝通；⑤對(duì)不遵守醫(yī)院陪護(hù)制度的陪護(hù)人員進(jìn)行疏導(dǎo)；⑥配合床位護(hù)士對(duì)患者床邊陪護(hù)人員數(shù)量進(jìn)行實(shí)時(shí)管控；⑦協(xié)助輪換陪護(hù)人員于病區(qū)入口就患者相關(guān)事宜進(jìn)行交接班。

1.2.4.3.2 陪護(hù)家屬一覽表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用：根據(jù)科室患者數(shù)及患者陪護(hù)家屬的醫(yī)囑，制定大小為120 cm×60 cm的PVC鋁扣板陪護(hù)家屬一覽表，放置于病區(qū)出入口。一覽表設(shè)計(jì)為6行10列，共60個(gè)插槽。每一個(gè)插槽對(duì)應(yīng)一個(gè)床位，根據(jù)床位的陪護(hù)家屬數(shù)制定相對(duì)應(yīng)的一覽卡數(shù)。每一張一覽卡上標(biāo)注床號(hào)、患者姓名、陪護(hù)家屬的姓名及手機(jī)號(hào)碼。進(jìn)入病區(qū)的陪護(hù)人員由門崗護(hù)士核對(duì)陪護(hù)人員的身份，對(duì)符合一覽表身份信息的陪護(hù)人員放行并發(fā)放相對(duì)應(yīng)的一覽卡片，對(duì)一覽表以外的身份信息人員拒絕進(jìn)入。

1.2.4.3.3 深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念，提高患者及陪護(hù)人員的滿意度：病房加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化排班模式，保證責(zé)任護(hù)士床旁服務(wù)，增加接觸患者時(shí)間，幫助護(hù)理人員對(duì)患者的需求以及病情狀況有更全面的了解，及時(shí)滿足患者的生理、心理等各項(xiàng)需求，提高患者及陪護(hù)人員的滿意度。

1.2.4.3.4 加強(qiáng)患者及陪護(hù)人員疫情防控的知識(shí)宣教：①由病區(qū)護(hù)士長制作新冠防控的宣教資料，在病區(qū)走廊及病房內(nèi)采用張貼告知書、海報(bào)，發(fā)放新型冠狀病毒防范手冊(cè)加強(qiáng)疫情防控重要性的宣教，利用視頻、圖畫等工具，結(jié)合演示、實(shí)地檢查糾錯(cuò)等方式落實(shí)患者及陪護(hù)人員的口罩佩戴、正確洗手、咳嗽禮儀等防范措施；②鼓勵(lì)電話、微信、短信、視頻等形式進(jìn)行探視，緩解患者及家屬的焦慮；③危重患者（昏迷、腦疝、呼吸循環(huán)不穩(wěn)），可有2名家屬陪護(hù)，陪護(hù)家屬需持新型冠狀病毒核酸陰性證、身份證和陪客證，三證實(shí)名并符實(shí)。允許再增設(shè)1名家屬調(diào)換，但調(diào)換的家屬為同等條件，需持新型冠狀病毒核酸陰性證、身份證和陪客證，三證實(shí)名并符實(shí)。只允許此3名陪護(hù)之間進(jìn)行周轉(zhuǎn)調(diào)換。床邊只允許至多2名陪護(hù)。

1.2.4.3.5 采用床邊培訓(xùn)結(jié)合微信平臺(tái)對(duì)陪護(hù)人員的照顧能力進(jìn)行培訓(xùn)：由六西格瑪小組成員根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)的疾病特點(diǎn)編寫疾病、護(hù)理及常用照顧技能的相關(guān)知識(shí)，由床位護(hù)士進(jìn)行床邊培訓(xùn)和指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括正確轉(zhuǎn)移患者（床椅上下、馬桶到輪椅上下）、防跌倒的具體措施、日常生活護(hù)理技能（洗頭、剪指甲、洗臉、刷牙、穿脫衣服）、協(xié)助良肢位的擺放、防拔管措施、協(xié)助床上排泄、喂食、協(xié)助按時(shí)翻身拍背等，由床位組長每日進(jìn)行監(jiān)督考核，并針對(duì)不足之處進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4.3.6 加強(qiáng)與其他醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病區(qū)陪護(hù)制度的溝通：由神經(jīng)科護(hù)士長根據(jù)醫(yī)院《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間陪護(hù)探視管理制度》、《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間普通病房入院病人管理流程》、《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間普通病房管理要求》制定神經(jīng)科入院管理流程和相關(guān)制度，并在科室內(nèi)宣教，積極與其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，尋求支持與配合。

1.2.4.4 出院環(huán)節(jié)

對(duì)計(jì)劃出院的患者，醫(yī)生開具“明日出院”臨時(shí)醫(yī)囑，病區(qū)提前一天辦理出院相關(guān)事宜，護(hù)士做好出院宣教，出院當(dāng)天將出院小結(jié)及出院帶藥處方送至出入院辦理處，減少患者及陪護(hù)人員來回奔波，減少人員流動(dòng)性。

1.2.5 控制階段（C）

對(duì)改進(jìn)后陪護(hù)人員管理進(jìn)行制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化；明確過程管理的監(jiān)控職責(zé)，監(jiān)控管理措施的實(shí)施，保持過程記錄，促使改進(jìn)過程達(dá)到預(yù)期的效果；進(jìn)行過程監(jiān)督檢查，并在此基礎(chǔ)上建立循環(huán)六西格瑪改進(jìn)體系，維持改進(jìn)成果。見圖1。

圖1 六西格瑪管理后疫情防控期間神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護(hù)人員管理流程

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 六西格瑪管理實(shí)施前后陪護(hù)人員管理措施落實(shí)率稽查結(jié)果

以7月1日為項(xiàng)目實(shí)施的界點(diǎn)，以6月29日和8月31日為實(shí)施前后的數(shù)據(jù)分析時(shí)間點(diǎn)。結(jié)果顯示，實(shí)施六西格瑪管理法后，患者床邊陪護(hù)人員數(shù)量最多一人、無探視人員、進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行疫情調(diào)查并規(guī)范登記等多個(gè)項(xiàng)目合格率在項(xiàng)目實(shí)施后顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在項(xiàng)目實(shí)施后，陪護(hù)人員口罩佩戴正確率（病區(qū)走廊及病房內(nèi)）及對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情防控知識(shí)回答正確率仍較低，分別為68.38%和73.33%。見表1。

表1 六西格瑪管理實(shí)施前后陪護(hù)人員管理措施落實(shí)稽查結(jié)果

3.2 六西格瑪管理實(shí)施前后陪護(hù)相關(guān)糾紛投訴發(fā)生情況

實(shí)施六西格瑪管理法后，患者陪護(hù)相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生率由 16.99%（26/153）降至 1.08（2/185）%，陪護(hù)相關(guān)投訴發(fā)生率由3.92%（6/153）降至0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

陪護(hù)人員是神經(jīng)科日常運(yùn)轉(zhuǎn)中必不可少的一部分，具有流動(dòng)性高、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，成為減少醫(yī)院內(nèi)人群聚集、切斷傳播途徑的突破口。六西格瑪管理法是一項(xiàng)以系統(tǒng)科學(xué)和統(tǒng)計(jì)科學(xué)為手段，在分析數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)效益最大化的管理理念，展現(xiàn)著持續(xù)改進(jìn)的精神［6］。本研究中，六西格瑪管理法在分析影響陪護(hù)人員管理的影響因素后，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，院前環(huán)節(jié)加強(qiáng)陪護(hù)制度的宣教和預(yù)警，強(qiáng)化患者及陪護(hù)人員的制度觀念，預(yù)防相關(guān)糾紛發(fā)生；多部門合作確保陪護(hù)制度的有效落實(shí)；設(shè)立門崗專職護(hù)士，實(shí)現(xiàn)門禁管理24小時(shí)不間斷，履行核對(duì)進(jìn)入病區(qū)人員身份、“三證”、疫情調(diào)查并做好相關(guān)陪護(hù)制度的宣教，提高陪護(hù)人員管理效率；設(shè)計(jì)并應(yīng)用陪護(hù)家屬一覽表，實(shí)現(xiàn)“一患者一陪護(hù)”，防止不符合要求人員進(jìn)入病區(qū)；多點(diǎn)多維度的宣教提高患者及陪護(hù)人員對(duì)防控知識(shí)的知曉率及執(zhí)行率；加強(qiáng)陪護(hù)人員照護(hù)能力培訓(xùn)，提高陪護(hù)人員照護(hù)效率，減少陪護(hù)人員輪換人次；加強(qiáng)與其他醫(yī)務(wù)人員就病區(qū)陪護(hù)制度的溝通，杜絕“例外”事件發(fā)生，降低陪護(hù)相關(guān)糾紛和投訴發(fā)生率；針對(duì)計(jì)劃出院的患者提前辦理出院相關(guān)事宜，減少陪護(hù)人員來回奔波與病區(qū)聚集，對(duì)醫(yī)院疫情防控工作具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)果顯示，六西格瑪管理實(shí)施后，多項(xiàng)陪護(hù)人員管理措施的落實(shí)率顯著提高，陪護(hù)相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生率和投訴率顯著下降，充分說明六西格瑪管理法對(duì)提高神經(jīng)科陪護(hù)人員安全管理質(zhì)量有積極作用。

神經(jīng)科收治對(duì)象為腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)方面疾病的患者，其特點(diǎn)是中老年患者、癡呆患者、危重患者、癱瘓臥床、生活不能自理等，這些患者往往需要專人陪護(hù)［7］。同時(shí)由于國內(nèi)普遍存在護(hù)理人員的資源不足，導(dǎo)致患者相關(guān)醫(yī)療輔助和生活照料等陪護(hù)工作只能依靠陪護(hù)家屬。但是神經(jīng)內(nèi)科陪護(hù)工作并非簡單的工作。研究［8］顯示，神經(jīng)內(nèi)科陪護(hù)人員照顧負(fù)荷巨大，日照顧時(shí)間超過15h者負(fù)擔(dān)更重。倘若固定陪護(hù)家屬，尤其是老年、女性陪護(hù)家屬，沒有其他共同照顧者，實(shí)行24 h床邊不間斷照護(hù)會(huì)導(dǎo)致陪護(hù)家屬受到巨大壓力，進(jìn)而產(chǎn)生的焦慮、抑郁等不良情緒嚴(yán)重影響患者的康復(fù)［9］。同時(shí)，家屬為了實(shí)現(xiàn)陪護(hù)或探視而不惜和醫(yī)護(hù)人員發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)投訴頻頻發(fā)生。配合度高及照顧能力強(qiáng)的陪護(hù)家屬一方面能使護(hù)士把主要精力放在治療和觀察病情上，另一方面能滿足患者及家屬的精神需求，提高治療依從性［10］。因此，在疫情防控管理期間，科學(xué)防控疫情的同時(shí)切實(shí)考慮患者及陪護(hù)人員的生理心理需求對(duì)提高醫(yī)護(hù)滿意度及促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸十分必要，符合人性化的護(hù)理要求。

綜上所述，在新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控管理工作中，醫(yī)護(hù)人員承受疫情防控與患者疾病救治的雙重壓力，神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護(hù)人員管理是護(hù)理管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究以提高神經(jīng)內(nèi)科疫情防控期間陪護(hù)人員管理質(zhì)量為著眼點(diǎn)，采用六西格瑪管理方法，通過客觀調(diào)查、科學(xué)分析，找出了關(guān)鍵過程和關(guān)鍵原因，并針對(duì)性改進(jìn)，有效提高神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護(hù)人員管理質(zhì)量，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。