聶 芳，陳曉霞，黃桂燕

（廣東省中山市人民醫(yī)院1.護(hù)理部；2.泌尿外科，廣東中山，528400）

隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口老齡化席卷全球。2018年末我國(guó)60周歲以上人口2.49億，占總?cè)丝?7.9%。前列腺增生（BPH）是老年男性常見(jiàn)病，60歲以上發(fā)生率超過(guò)60%，80歲以上可達(dá)95.5%［1］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是BPH微創(chuàng)手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。因術(shù)后禁食、高齡、臥床等原因，術(shù)后便秘發(fā)生率可達(dá)60%，前列腺電切術(shù)后前列腺窩和直腸臨近，術(shù)后用力排便可使腹內(nèi)壓力增加，靜脈內(nèi)壓力升高引起已經(jīng)止血的小靜脈重新開(kāi)放，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性出血，對(duì)患者心理、生理產(chǎn)生嚴(yán)重影響［3-5］。宣教對(duì)便秘的預(yù)防起著及其重要作用。傳統(tǒng)宣教以簡(jiǎn)單灌輸式教育為主，是單向信息傳遞模式，沒(méi)有對(duì)患者理解力和信息掌握程度實(shí)施及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋。研究［6］顯示，接受宣教后部分患者會(huì)馬上遺忘其中40%～80%健康信息，且記住信息中接近50%是錯(cuò)誤的。老年患者記憶力減退，宣教依從性差，如何有效落實(shí)預(yù)防便秘的措施值得探討。品管圈（QCC）活動(dòng)是以改進(jìn)質(zhì)量為目的，運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法開(kāi)展的小組活動(dòng)［7］?？剖矣?017年3月—10月開(kāi)展了品管圈實(shí)踐活動(dòng)，通過(guò)構(gòu)建預(yù)防前列腺電切術(shù)后患者便秘宣教路徑，采用回授法進(jìn)行健康宣教，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—10月醫(yī)院收治的前列腺增生患者96例為研究對(duì)象，QCC活動(dòng)實(shí)施前48例患者為對(duì)照組，年齡61～81歲，平均（72.55±7.30）歲，前列腺體積（54.21±15.79）cm3，手術(shù)時(shí)間（58.15±5.54）min。QCC活動(dòng)實(shí)施后48例患者為觀察組，年齡59～85歲，平均（70.55±8.40）歲，前列腺體積（55.21±16.79）cm3，手術(shù)時(shí)間（57.48±6.35）min。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：智力正常，能準(zhǔn)確表達(dá)語(yǔ)言，均未并存嚴(yán)重心、肺、血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病。術(shù)后病理檢查證實(shí)均為良性前列腺增生?；颊呋蚣覍倌苷_領(lǐng)會(huì)護(hù)士語(yǔ)言及表達(dá)自己想法，自愿參加，排除因器質(zhì)性疾病或藥物所致便秘。2組年齡、文化程度、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

按照“自愿參加、關(guān)心患者”的原則，由10名護(hù)士組成品管圈。選出圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名，投票決定圈名和圈徽，圈名為“泌愛(ài)圈”。

1.2.2 選定主題

分析專科工作急需解決的問(wèn)題，采用頭腦風(fēng)暴法和評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，采用“5、3、1標(biāo)準(zhǔn)”選主題，選定主題“降低前列腺電切術(shù)后患者便秘發(fā)生率”。

1.2.2.1 主題說(shuō)明：前列腺電切術(shù)后便秘是指患者自覺(jué)腹脹不適，有便意，術(shù)后72 h內(nèi)不排便或排便時(shí)出現(xiàn)排便困難、排便費(fèi)力、排便不暢。

1.2.2.2 衡量指標(biāo)的定義及計(jì)算公式：①便秘定義：指大便秘結(jié)不通、排便時(shí)間延長(zhǎng)或雖有便意卻排便困難，常表現(xiàn)為便意、排便次數(shù)減少、排便困難、費(fèi)力、排便不暢，伴有腹痛或腹部不適［5］。②前列腺電切術(shù)后便秘判定標(biāo)準(zhǔn)：患者自覺(jué)腹脹不適，有便意，術(shù)后72 h內(nèi)不排便或排便時(shí)出現(xiàn)排便困難、排便費(fèi)力、排便不暢［6］。③便秘發(fā)生率＝監(jiān)測(cè)期間行前列腺電切術(shù)后發(fā)生便秘的患者人數(shù)/監(jiān)測(cè)期間行前列腺電切術(shù)的患者總數(shù)

1.2.3 根據(jù)計(jì)劃擬定甘特圖

本圈活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度表用甘特表：選定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃；設(shè)計(jì)前列腺電切術(shù)后發(fā)生便秘原因調(diào)查表進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、分析原因、擬定對(duì)策、對(duì)策實(shí)施；鞏固措施使其標(biāo)準(zhǔn)化（制定標(biāo)準(zhǔn)）、研討與改進(jìn)。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查

通過(guò)查閱文獻(xiàn)、了解現(xiàn)狀、圈員討論確定影響前列腺電切術(shù)后患者發(fā)生便秘因素，制定前列腺電切術(shù)后便秘因素現(xiàn)狀調(diào)查表。初步分析原因，包含以下幾個(gè)方面：①患者自身與環(huán)境因素：老年體弱；不習(xí)慣床上排便；不適應(yīng)環(huán)境，依從性差。②護(hù)理因素：宣教效果不佳；未落實(shí)。③治療因素：術(shù)前未灌腸；術(shù)前未使用通便藥；術(shù)后未使用通便藥；術(shù)后使用解痙鎮(zhèn)痛藥。④術(shù)后飲食因素：進(jìn)食少；水分不足；膳食中缺乏纖維素。

48例前列腺電切術(shù)后患者中有33例術(shù)后發(fā)生便秘，發(fā)生率為68.75%。采用前列腺電切術(shù)后便秘因素現(xiàn)狀調(diào)查表調(diào)查原因，按照影響因素出現(xiàn)頻次排序，分別是：活動(dòng)少33次、飲食中水分纖維少33次、術(shù)后使用解痙止痛藥33次、不習(xí)慣床上大便18次、術(shù)后未采取通便措施15次、術(shù)前未采取通便措施12次、不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境3次。

1.2.5 設(shè)立目標(biāo)和改善重點(diǎn)

根據(jù)影響因素所占百分比建立柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，確立79.59%為改善重點(diǎn)。確定患者活動(dòng)少、攝入食物及水分少、不習(xí)慣床上排便、使用解痙止痛藥物4個(gè)因素所占累計(jì)百分比為79.59%，遵循“80/20”原則，將此4項(xiàng)列為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力和改善重點(diǎn)累計(jì)百分比，設(shè)定本次品管圈活動(dòng)目標(biāo)值，目標(biāo)值=［現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）］×100.00%=［68.75-（68.75×79.59%×72.20%］×100.00%=29.24%。

1.2.6 要因解析

對(duì)4個(gè)因素從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”5個(gè)方面采用魚(yú)骨圖分析原因，見(jiàn)圖1—4，通過(guò)圈員充分討論投票選出要因，分別是：缺乏預(yù)防便秘知識(shí)，宣教方法效果不好，未提前做好排便準(zhǔn)備，未根據(jù)情況停止解痙止痛藥。

圖1 患者活動(dòng)少原因分析

圖2 攝入食物及水分少原因分析

圖3 不習(xí)慣床上排便原因分析

圖4 長(zhǎng)時(shí)間使用解痙止痛藥物原因分析

1.2.7 真因驗(yàn)證

根據(jù)以上4個(gè)魚(yú)骨圖選出的要因分別設(shè)計(jì)查檢表，進(jìn)行為期2周的臨床查檢，依據(jù)“三現(xiàn)原則”，即現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行真因驗(yàn)證，根據(jù)“80/20”原則，確定真因。①確定患者活動(dòng)少的真因是缺乏預(yù)防便秘活動(dòng)相關(guān)知識(shí)，所占累計(jì)百分比為81.20%。②攝入食物及水分少的真因是宣教方法效果不好，飲食飲水依從性低，所占累計(jì)百分比為76.20%。③不習(xí)慣床上排便的真因是未提前做好充分排便準(zhǔn)備，所占累計(jì)百分比為86.20%。④使用解痙止痛藥物的真因是未及時(shí)停止解痙止痛藥，所占累計(jì)百分比為74.20%。

1.2.8 根據(jù)真因，制定詳細(xì)改進(jìn)措施

1.2.8.1 缺乏預(yù)防便秘知識(shí)的措施：細(xì)化床上活動(dòng)宣教內(nèi)容，向患者及家屬解釋便秘危害、術(shù)后預(yù)防便秘重要性及其方法。術(shù)后管床護(hù)士每天評(píng)估患者活動(dòng)能力、執(zhí)行能力，必要時(shí)給予協(xié)助。術(shù)后每天指導(dǎo)患者床上活動(dòng)及腹部按摩方法，食蔬菜、火龍果，檢查落實(shí)情況。采用患者回授法每天評(píng)估患者掌握宣教內(nèi)容程度，護(hù)理根據(jù)患者掌握情況進(jìn)行鞏固宣教。

1.2.8.2 飲食飲水依從性低的措施：術(shù)后可在進(jìn)食時(shí)給予飲食指導(dǎo)，向患者詳細(xì)解釋攝入食物及補(bǔ)充飲水的重要性。管床護(hù)士每天根據(jù)患者情況給予飲食飲水指導(dǎo)，并且飲水量化，教會(huì)少量多次飲水方法。管床護(hù)士每天了解飲食飲水執(zhí)行情況，進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)糾正錯(cuò)誤習(xí)慣。

1.2.8.3 未提前做好充分排便準(zhǔn)備的措施：解釋術(shù)后保持大便通暢重要性，術(shù)前進(jìn)行排便訓(xùn)練及教會(huì)患者床上使用便盆方法。提前為患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，患者排便時(shí)協(xié)助清理，減少人員走動(dòng)，并用屏風(fēng)遮擋注意保護(hù)患者隱私。指導(dǎo)及協(xié)助患者調(diào)整體位，正確放置便盆。此外，護(hù)理人員應(yīng)保持熱情、誠(chéng)懇的態(tài)度，關(guān)心、體貼患者。

1.2.8.4 應(yīng)對(duì)解痙止痛藥長(zhǎng)期使用的措施：術(shù)前告知患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)疼痛，并教會(huì)應(yīng)對(duì)疼痛的方法。術(shù)后根據(jù)臉譜疼痛評(píng)分表評(píng)估患者疼痛情況。教會(huì)患者輕度疼痛應(yīng)對(duì)方法，如何分散注意力和放松。護(hù)理人員密切觀察解痙止痛藥用藥后效果，如無(wú)疼痛應(yīng)建議醫(yī)生及時(shí)予停用解痙止痛藥物。

1.2.9 對(duì)策實(shí)施與檢討

根據(jù)以上改進(jìn)措施，圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴及小組討論，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性和效益性進(jìn)行評(píng)分（優(yōu)5分、一般3分、差1分），最終確定可實(shí)施對(duì)策和具體方案。

1.2.9.1 制作健康宣教路徑：根據(jù)具體對(duì)策內(nèi)容按照時(shí)間段制作健康宣教路徑，制作健康宣教手冊(cè)，每個(gè)患者發(fā)放1冊(cè)，供患者閱讀。見(jiàn)表1。

表1 降低前列腺電切術(shù)后便秘宣教路徑

1.2.9.2 加強(qiáng)護(hù)士知識(shí)培訓(xùn)：改進(jìn)宣教方法，采用集中培訓(xùn)對(duì)策，對(duì)健康宣教路徑和健康宣教手冊(cè)進(jìn)行培訓(xùn)，利用晨間交班后對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化。采用回授法提升宣教有效性通過(guò)向患者解釋宣教內(nèi)容的重要性，讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述評(píng)估其理解和掌握的程度，對(duì)不理解的信息再次澄清，直到患者理解。

1.2.9.3 檢查護(hù)士落實(shí)情況：護(hù)長(zhǎng)、組長(zhǎng)督察管床責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)宣教，了解患者及家屬執(zhí)行效果，督查結(jié)果記錄在質(zhì)控記錄中，對(duì)存在問(wèn)題在晨會(huì)及時(shí)反饋，定期召開(kāi)圈會(huì)對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.10 評(píng)價(jià)方法

比較開(kāi)展品管圈活動(dòng)前、后患者便秘發(fā)生率。②品管圈目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率：目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100.00%；進(jìn)步率＝（改善前－改善后/改善前×100.00%。此外，開(kāi)展品管圈效果評(píng)價(jià)。5項(xiàng)無(wú)形成果由圈員10人投票提出，于品管圈活動(dòng)結(jié)束前評(píng)分。每項(xiàng)評(píng)分最低0分，最高10分，得分越高，該項(xiàng)越得到圈員的認(rèn)可。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

觀察組33例患者發(fā)生便秘，對(duì)照組9例患者，前列腺電切術(shù)后便秘發(fā)生率由實(shí)施前的68.75%（33/48）降低至實(shí)施后的18.75%（9/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。目標(biāo)達(dá)成及進(jìn)步率：目標(biāo)達(dá)成率＝（18.75－68.75）/（29.24－68.75）×100.00%＝126.55%；進(jìn)步率＝（68.75－18.75）/68.75×100.00%＝72.72%。說(shuō)明采取措施有效，達(dá)到預(yù)期效果。

2.2 無(wú)形成果

圈員運(yùn)用品管圈手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、責(zé)任心、自信心、解決問(wèn)題能力各項(xiàng)自評(píng)總分由活動(dòng)前的6.4～7.7分提高至活動(dòng)后的7.9～8.6分。

3 討論

3.1 宣教路徑保證預(yù)防措施同質(zhì)化和連續(xù)性，防止遺漏

前列腺增生患者多為老年患者，胃腸道功能減弱，口渴感覺(jué)遲鈍，對(duì)體內(nèi)高滲狀態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，容易出現(xiàn)輕度脫水，增加便秘風(fēng)險(xiǎn)；患者術(shù)后活動(dòng)減少、疼痛、臥床時(shí)間長(zhǎng)、飲水不足等因素，使食物在腸內(nèi)停留過(guò)久，水分過(guò)度吸收引起便秘［3］。陳孝英等［8］報(bào)道前列腺電切術(shù)后患者便秘發(fā)生率占65%。便秘可使腹壓增加，靜脈壓升高引起前列腺窩電凝后已經(jīng)止血的小靜脈重新開(kāi)放導(dǎo)致繼發(fā)性出血［9］。高纖維食物在胃腸道中不易被消化酶破壞，能吸收大量水分使糞便軟化［10］。目前臨床針對(duì)前列腺電切術(shù)后患者便秘的預(yù)防缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性，不能有效地預(yù)防便秘的發(fā)生。此次QCC活動(dòng)針對(duì)前列腺電切術(shù)后便秘高危因素采取了相應(yīng)的預(yù)防措施。措施中通過(guò)關(guān)注患者每日飲水量，指導(dǎo)患者每天飲水2000～2500 mL，清晨空腹飲一杯溫開(kāi)水，采用少量多次飲水模式，濕化胃腸道軟化糞便，改善腸道內(nèi)缺水，防止糞便內(nèi)水分被過(guò)度吸收，預(yù)防術(shù)后便秘。通過(guò)指導(dǎo)患者食用富含纖維素的蔬菜和火龍果，以及做下腹部按摩等措施刺激腸蠕動(dòng)，預(yù)防術(shù)后便秘的發(fā)生。臨床護(hù)士工作繁忙，容易遺漏。宣教路徑讓護(hù)士在實(shí)施預(yù)防前列腺電切術(shù)后患者便秘措施中能有據(jù)可依，保證同質(zhì)化。宣教路徑細(xì)化了預(yù)防措施，明確了執(zhí)行時(shí)間，使管床護(hù)士知道該做什么，什么時(shí)候做，有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、規(guī)范而又有針對(duì)性的措施。這一程序化和標(biāo)準(zhǔn)化工作方式可避免宣教的隨意性，確保了連續(xù)性和完整性［11］。

3.2 回授法避免信息遺漏，有效提高健康素養(yǎng)

臨床經(jīng)驗(yàn)及研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行宣教后，患者會(huì)逐步遺忘40%～80%的信息，而且反饋的信息接近50%是錯(cuò)誤的［12］。前列腺增生患者多為老年人，聽(tīng)力下降，反應(yīng)遲鈍，記性差，掌握知識(shí)能力有限，即使閱讀過(guò)后患者也可能不易理解，容易忘記，需要家屬督促?；厥诜ㄍㄟ^(guò)護(hù)理人員實(shí)施宣教后，讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述或演示學(xué)到的健康信息［13］。這可以給護(hù)士提供患者對(duì)健康信息理解程度的機(jī)會(huì)，如果患者理解錯(cuò)誤或未完全理解信息，護(hù)士應(yīng)再次解釋或糾正信息，以確保健康信息得到有效傳遞。本研究觀察組采用回授法，每天先由管床責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者情況，提問(wèn)患者目前預(yù)防便秘注意事項(xiàng)，根據(jù)患者回答情況給予補(bǔ)充和強(qiáng)化有助于患者理解和掌握。此外，借助預(yù)防前列腺電切術(shù)患者便秘的健康宣教手冊(cè)強(qiáng)化，達(dá)到有效降低前列腺電切術(shù)后患者便秘的發(fā)生率?；厥诜ㄊ翘岣咂浣】邓仞B(yǎng)的有效方法。回授法不僅能增加患者相關(guān)知識(shí)，而且提高患者依從性。

3.3 QCC活動(dòng)有利于提高護(hù)士綜合能力

QCC活動(dòng)是一種自下而上、主動(dòng)參與的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，每個(gè)圈員都享有自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，強(qiáng)調(diào)圈員的自主能動(dòng)性［14］。QCC活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中，充分發(fā)揮每位成員的特長(zhǎng)，傾聽(tīng)每位圈員想法，尊重每位圈員意見(jiàn)，從而調(diào)動(dòng)臨床一線護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量改善的責(zé)任感和信心，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，充實(shí)護(hù)士專業(yè)價(jià)值［15-16］。通過(guò)開(kāi)會(huì)討論、頭腦風(fēng)暴法等方法，有效調(diào)動(dòng)了圈員的積極性，能通過(guò)QCC活動(dòng)解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題。增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，優(yōu)化了護(hù)理措施，改善了服務(wù)品質(zhì)，提升了病區(qū)整體形象。通過(guò)本次QCC活動(dòng)開(kāi)展，圈員在品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、溝通與協(xié)調(diào)、責(zé)任心等方面顯著提升，不僅實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更增強(qiáng)了護(hù)理人員質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)，提高了運(yùn)用QCC科學(xué)方法持續(xù)改善護(hù)理問(wèn)題的能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。