張珂珂

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內科，安徽蚌埠，233000）

急性心肌梗死（AMI）是指冠脈由于血管阻塞或堵塞引起的急性、持續(xù)性缺血缺氧所導致的心肌壞死疾病，有心肌損害、心電圖變化，常伴有劇烈持久的胸骨后疼痛。調查［1］指出，我國每年約有350萬人死于心血管疾病，其中AMI患病人數超250萬，且近年來其患病率和病死率均有所增長，形勢嚴峻。經皮冠脈介入治療（PCI）是目前老年AMI患者常用的微創(chuàng)手術，損傷小且療效確切，已得到廣泛推廣。但老年AMI患者PCI術后不良心血管事件（MACE）發(fā)生風險相對較高，如冠脈再狹窄、支架內血栓形成、惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死等。有報道［2］顯示老年AMI患者PCI術后MACE發(fā)生率高達28%，嚴重影響術后康復效果及生存質量。跟蹤式護理是一種過渡，是院內護理到居家護理的延續(xù)，但是常規(guī)跟蹤式護理在老年AMI患者PCI術后護理中的應用效果仍存在提升空間，有待改進和完善［3］。時機理論是指針對疾病的不同階段對照顧者提供信息和健康知識支持，從而滿足患者及照顧者動態(tài)變化的護理需求［4］。有研究［5］指出，基于時機理論的家庭護理可改善冠心病PCI患者的二級預防行為，提升其生活質量。鑒于此，本研究嘗試將時機理論作為引導開展跟蹤式護理，并將其在老年AMI患者PCI術后的作用與常規(guī)跟蹤式護理作比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年3月醫(yī)院收治的96例老年AMI出院患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合AMI診斷標準和PCI指征［6］且實施PCI手術；③符合出院標準；④同意配合本研究。排除標準：①合并其他類型心臟疾病者，如心律失常、心力衰竭等；②有PCI治療史者；③合并其他類型致命性疾病者，如嚴重器質性疾病、惡性腫瘤等；④無法配合跟蹤式護理者；⑤合并精神或認知障礙者。

采用隨機數字表將患者分為2組。對照組48例患者中男26例、女22例；年齡60～89歲，平均（75.40±5.85）歲；發(fā)病至入院時間0.5～12 h，平均（7.15±1.20）h；PCI手術類型：急診15例、擇期33例；基礎疾?。焊哐獕?2例，2型糖尿病19例，高脂血癥24例。研究組48例患者中男28例，女20例；年齡60～87歲，平均（74.50±6.15）歲；發(fā)病至入院時間0.5～12 h，平均（7.19±1.22）h；PCI手術類型：急診17例、擇期31例；基礎疾?。焊哐獕?0例，2型糖尿病22例，高脂血癥27例。2組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)跟蹤式護理，定期通過電話溝通了解患者的康復情況，每個月1次，提醒患者注意事項，并詢問患者是否有不適和異常表現，指導其解決方案，提醒其按時復查。

研究組實施時機理論引導的跟蹤式護理。首先根據事件發(fā)展過程將患者出院后的康復過程分為出院早期（出院后2周內）、調整期（出院后2周—3個月）和適應期（出院后3—6個月），根據不同階段患者的身體特征、護理需求和風險事件制定時機理論引導的跟蹤式護理策略，并貫徹落實。①出院早期：每天通過微信公眾平臺或電話詢問患者是否有不適或異常癥狀，對于出現上述情況者通過遠程語音或視頻予以針對性的指導，并幫助患者放松心情，指導照護家屬患者飲食、生活起居等方面的注意事項，待患者情況穩(wěn)定后鼓勵其進行簡單的康復訓練，包括在屋內或走廊上行走、獨立如廁、吃飯、裝飾等；②調整期：每天1次通過微信公眾平臺發(fā)送患者康復期間的健康知識，提醒家屬注意幫助患者調整生活和行為習慣、心理和情緒狀態(tài)等，提醒其PCI術后康復期間可能出現的問題及不良事件，指導預防和控制措施，期間鼓勵患者及招呼家屬有問題及時詢問，并每周1次通過遠程語音或視頻開展會議，重點討論康復過程中面臨的問題及調整方法；③適應期：待患者適應自身身體狀態(tài)及康復鍛煉后開展不良事件防控講座、講解健康知識、結合社區(qū)醫(yī)療機構幫助為患者提供更細節(jié)、更全面的康復知識和經驗，并利用微信公眾平臺為患者提供康復經驗、為照護者提供知識支持，與此同時為其提供情感支持和疏導。2組干預周期均為6個月。

1.3 觀察指標

比較2組護理前后心肺運動試驗參數、6min步行試驗（6MWT）結果。心肺運動試驗：患者靜息3min，空踏3 min，接著按照5～20 W功率遞增直至達到最大運動狀態(tài)，在此過程中監(jiān)測患者峰值功率、峰值耗氧量、峰值分鐘通氣量。6MWT要求患者在一條平坦、長直的走廊上步行6 min，測量步行的距離。記錄干預期間2組患者MACE發(fā)生情況，包括冠脈再狹窄、支架內血栓形成、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡等。采用簡明生活質量量表（SF-36）評價2組患者生存質量［7］，量表包括生理職能、生理功能、活力、軀體疼痛、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康共8個維度，均采用百分制評價，評分升高認為對應維度的生存質量提升。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組心肺運動試驗參數、6MWT結果比較

護理期間研究組有1例心源性死亡，對照組有3例心源性死亡。護理干預后2組峰值功率、峰值耗氧量、峰值分鐘通氣量、6MWT距離均較護理干預前提高（P＜0.05），且研究組較對照組改善明顯（P＜0.01）。見表1。

表1 2組護理前后護理后心肺運動試驗參數、6MWT結果比較（±s）

表1 2組護理前后護理后心肺運動試驗參數、6MWT結果比較（±s）

組別研究組對照組t P n 47 45峰值功率/W護理前65.45±10.13 66.68±11.02 0.558 0.578護理后151.73±16.96a 105.89±14.76 13.804＜0.001峰值耗氧量/［mL/（kg·min）］護理前12.02±2.15 11.98±2.23 0.088 0.930護理后25.89±6.71 20.17±4.56 4.761＜0.001峰值分鐘通氣量/（L/min）護理前37.85±6.71 38.04±6.88 0.134 0.894護理后54.38±10.30 49.75±9.12 21.968＜0.001 6MWT距離/m護理前289.75±45.05 291.36±43.78 0.174 0.862護理后410.88±69.63 356.84±51.96 4.204 0.003

2.2 MACE發(fā)生情況

研究組有1例冠脈再狹窄并心力衰竭、1例冠脈再狹窄再次血運重建、1例心源性休克后心源性死亡、1例心源性休克搶救成功，共4例發(fā)生MACE；對照組有3例冠脈再狹窄并心力衰竭、2例冠脈再狹窄再次血運重建、1例冠脈再狹窄后惡性心律失常、1例冠脈再狹窄后心源性死亡、1例支架內血栓形成、2例單純惡性心律失常、3例心源性休克后心源性死亡、2例心源性休克搶救成功，共15例發(fā)生MACE。研究組MACE發(fā)生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組生存質量比較

護理干預后2組SF-36量表的8個維度評分均較護理干預前升高（P＜0.05），且研究組較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組護理前后生存質量評分比較（±s） 分

表2 2組護理前后生存質量評分比較（±s） 分

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續(xù)表

3 討論

冠脈粥樣硬化和斑塊形成均是老年人AMI發(fā)生的病理基礎，其中合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、過勞、情緒激動、暴飲暴食、寒冷刺激等均是該病發(fā)生的高危因素［8］。PCI可促進阻塞的血管再通，但是由于部分高危因素無法徹底解除，再加上部分患者并不重視，對高危因素的控制和不良事件的預防知識認識情況不理想，使得老年AMI患者PCI術后不良事件的發(fā)生風險仍比較高，且術后康復效果也不理想［9］。常規(guī)跟蹤式護理強度小，缺乏針對性，對康復過程中不同階段患者的護理需求缺乏了解，影響護理和康復效果。

老年AMI患者PCI術后心肺功能和運動耐力的恢復尤為重要。本研究結果顯示，干預后2組患者心肺功能和運動耐力指標均較干預前改善，且研究組較對照組改善明顯，表明時機理論引導的跟蹤式護理有助于促進老年AMI患者PCI術后心肺功能和運動耐力的恢復。時機理論將病情發(fā)展變化分為疾病發(fā)生和診斷期、穩(wěn)定期、出院準備期、調整期和適應期，其中前3個階段均為住院期間，最后2個階段均為出院后，提倡根據不同階段患者的疾病特征、護理需求等制定并實施個性化的護理服務，有助于促進病情康復并幫助患者快速回歸家庭和社會。雖然時機理論在我國應用的時間較短，但其在護理工作中的應用已初見成效［10-11］。有研究［12］指出，時機理論是照護者在患者出院后連續(xù)性護理干預的框架，也是對慢性病患者出院后過渡期護理的理論基礎，且能夠滿足不同階段患者及照護者的干預和指導需求。另有研究［13］顯示，在冠心病患者康復期護理過程中以時機理論為指導可增強心功能，延長6MWT距離，本研究報道與該研究結果相符。國外也有報道［14］顯示時機理論引導的全過程護理模式在PCI術后康復期間效果確切。

控制MACE發(fā)生風險是老年AMI患者PCI術后康復期間護最為重要的護理任務之一。本研究中研究組MACE發(fā)生低于對照組，提示時機理論引導的跟蹤式護理在老年AMI患者PCI術后應用有助于控制MACE的發(fā)生風險。時機理論引導的跟蹤式護理在老年AMI患者PCI術后居家休養(yǎng)期間主要分為3個階段的干預，要求護理人員根據不同階段容易出現的情況實施不同的護理干預對策，且根據患者本人及家屬的情況選擇合理的干預措施，能夠為患方提供全面的、精細化的、內容豐富的PCI術后康復知識，從而可在控制病情的同時降低MACE發(fā)生風險。本研究結果顯示，干預后研究組各維度生存質量評分均較護理前升高，且高于對照組，表明時機理論引導的跟蹤式護理在老年AMI患者PCI術后應用有助于提升其生存質量，分析原因，可能與控制病情、增強心肺功能和運動耐力、降低MACE發(fā)生風險有關［15］。

綜上所述，建議對老年AMI患者PCI術后實施時機理論引導的跟蹤式護理，不僅可增強心肺功能和運動耐力，降低MACE發(fā)生風險，還能進一步改善患者生存質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。