葛道群，彭菊香，卞麗艷

（安徽省涇縣醫(yī)院1.骨科；2.護(hù)理部，安徽涇縣，242500；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科，江蘇南京，210001）

下肢毀損傷多由高能量的創(chuàng)傷所致，占下肢損傷中發(fā)生率約10%-30%［1］。肢體常伴有主要血管、神經(jīng)和軟組織廣泛破壞。若早期處理不當(dāng)，極易發(fā)生皮膚軟組織壞死、感染、內(nèi)固定外露、截肢，甚至危及生命。根據(jù)肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分量表（MESS）評(píng)分系統(tǒng)，總分＞7分建議截肢，在是否保肢的手術(shù)中廣泛應(yīng)用［2］。目前在護(hù)理領(lǐng)域里指導(dǎo)評(píng)估患者傷情上沒有系統(tǒng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，加上學(xué)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，甚至主觀能動(dòng)性的缺乏，不利于積極的挽救患肢甚至生命。準(zhǔn)確的識(shí)別病情，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，通過(guò)病情的量化評(píng)估和精準(zhǔn)的護(hù)理措施在預(yù)防疾病風(fēng)險(xiǎn)中具有重要意義［3］。本研究對(duì)2011年7月—2019年1月收治的6例瀕臨截肢的下肢毀損傷患者基于采用MESS評(píng)分量表開展護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例下肢毀損傷患者，男5例，女1例；年齡25～58歲，平均（41.50±10.93）歲；受傷原因：交通傷3例，高處墜落傷2例，碾壓傷1例（鋼桶碾壓傷）。受傷部位均為下肢，其中雙下肢1例，左肢2例，右肢3例；受傷情況：所有患者均有下肢骨折，其中1例脛腓骨開放性粉碎性骨折并合并小腿不全離斷，1例脛骨上段開放性骨折合并顱腦外傷，1例開放性脛骨平臺(tái)粉碎性骨折合并腘窩擠壓挫裂脫套傷伴皮膚壞死，3例閉合性脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，合并不同程度的腓總神經(jīng)損傷2例，合并血管栓塞1例，血管斷裂5例，合并失血性休克2例。

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用MESS評(píng)分量表對(duì)、病例進(jìn)行評(píng)分

MESS評(píng)分量表見表1。本組6例患者經(jīng)下述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后的總分值均＞7分，其中8分1例，9分1例，12分3例，16分1例?？偡稚暇_(dá)到了截肢的標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明患者病情嚴(yán)重，為盡早挽救患肢，爭(zhēng)取使患者盡可能的獲得最好的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)護(hù)理上提出了更高的要求［4］。本組患者骨骼軟組織損傷和肢體缺血程度均嚴(yán)重，這兩項(xiàng)在量表中分值占比高，其中4例患者缺血時(shí)間＞6 h使分?jǐn)?shù)成倍，對(duì)總分的影響較大，在護(hù)理觀察上對(duì)于發(fā)生骨骼軟組織和肢體缺血程度嚴(yán)重的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

表1 MESS評(píng)分量表

1.2.2 應(yīng)用MESS評(píng)分量表的評(píng)分項(xiàng)目指導(dǎo)護(hù)理

根據(jù)MESS評(píng)分量表的骨骼和軟組織損傷的程度、肢體缺血程度、休克程度、年齡的4個(gè)方面對(duì)本組患者提出觀察要點(diǎn)，采取針對(duì)性的護(hù)理重點(diǎn)。

1.2.2.1 骨骼軟組織損傷的程度：將患肢抬高，促進(jìn)靜脈的回流。每日測(cè)量患肢的周徑，觀察水泡的大小及量，皮紋的深淺，皮膚緊張度，肌肉的活力等。早期出現(xiàn)肢體持續(xù)性劇痛，且進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)缺血嚴(yán)重，感覺消失，應(yīng)警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，將患肢平放，以促進(jìn)動(dòng)脈的血供，同時(shí)立即通知醫(yī)生切開減壓。協(xié)助患者行X線檢查，明確骨折粉碎的嚴(yán)重程度，當(dāng)發(fā)生脛骨上1/3處骨折，警惕腘動(dòng)脈損傷，密切觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；發(fā)生在中下段，出現(xiàn)垂足畸形，踝不能背伸，不能伸趾，足背感覺消失，警惕腓總神經(jīng)損傷。對(duì)于開放性骨折合并軟組織損傷，觀察傷口損傷的深度，評(píng)估軟組織損傷的情況和污染程度，配好抗生素皮試，術(shù)中遵醫(yī)囑使用抗感染治療，配合醫(yī)生爭(zhēng)取在傷后的6～8 h內(nèi)反復(fù)而有計(jì)劃徹底清創(chuàng)，是提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵［5］。本組中此項(xiàng)評(píng)分4分1例，3分5例。1例合并顱腦外傷，3例合并神經(jīng)損傷，5例發(fā)生血管斷裂，1例血管栓塞，骨折均為粉碎性的，其中3例開放性骨折合并大面積軟組織損傷。在醫(yī)生判斷病情，作為是否考慮截肢的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的第一項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，高能量損傷下導(dǎo)致的骨折和軟組織損傷程度重，往往常合并其它損傷，出現(xiàn)甚至危及生命的并發(fā)癥，加重了保肢的難度，臨床醫(yī)生診治上甚至認(rèn)為脛神經(jīng)發(fā)生不可修復(fù)的損傷是截肢的絕對(duì)指征［6］。警惕高能量損傷，及時(shí)動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估病情變化，第一時(shí)間為醫(yī)生提供重要的臨床診治判斷依據(jù)。本組1例因嚴(yán)重碾壓傷的患者，體型肥胖，雖然腘窩處的腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的連續(xù)性存在，隨著病情的快速發(fā)展腎功能出現(xiàn)急性衰竭行截肢術(shù)。另外1例因高處墜落傷的患者在血管修復(fù)術(shù)后早期發(fā)生FES。高能量或極高能力損傷下會(huì)出現(xiàn)較多嚴(yán)重的并發(fā)癥，提醒我們高度關(guān)注局部的同時(shí)更需高度關(guān)注全身的病情變化，評(píng)估是否合并心、肺、腦、腎臟等損傷。

1.2.2.2 肢體缺血程度：Bosse等［7］研究指出MESS評(píng)分對(duì)肢體缺血的患肢預(yù)測(cè)價(jià)值高，敏感度達(dá)72%。肢體缺血時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)肢體的損害程度越大。①準(zhǔn)確觀察患者的足背脈搏搏動(dòng)，對(duì)于腫脹特別嚴(yán)重的患肢，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不易觸及時(shí)，可用彩色多譜勒超聲測(cè)定輔助判斷，其準(zhǔn)確性高達(dá)98%［8］。同時(shí)做好與健側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、色澤、皮溫等情況的對(duì)比觀察。做到早發(fā)現(xiàn)、早期通知醫(yī)生修復(fù)血管、減少缺血時(shí)間。②爭(zhēng)取在缺血的6 h之內(nèi)盡快修復(fù)血管，同時(shí)行筋膜間室的切開減壓，可有效減輕組織水腫給血管帶來(lái)的壓迫，避免肌肉壞死的發(fā)生，術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢毛細(xì)血管反應(yīng)，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚張力，顏色，溫度，腫脹等情況，警惕末梢氧飽和度在90%以下，避免血管危象的發(fā)生。注意切口敷料滲血滲液的情況，及時(shí)通知醫(yī)生更換，避免包扎過(guò)緊或積血壓迫血管，導(dǎo)致血栓形成。遵醫(yī)囑抗凝，抗炎，抗痙攣治療，保持病房溫濕度適宜，禁煙的同時(shí)減少人員的探視。注意腎功能，電解質(zhì)及凝血功能的變化。③臨床上傷后的6～8 h被定為修復(fù)血管的黃金時(shí)段［7］，缺血時(shí)間越長(zhǎng)肌肉越容易發(fā)生壞死，巡視觀察甲床的充盈時(shí)間，雙足的皮溫差異，皮膚有無(wú)花斑，末梢蒼白的血供情況。本組在肢體缺血上評(píng)分占2分的4例，1例血管栓塞行血管移植修復(fù)術(shù)以及筋膜間室減壓術(shù)后，出現(xiàn)擠壓綜合征的表現(xiàn)腎功能急劇下降。1例血管斷裂修復(fù)術(shù)后發(fā)生脂肪栓塞綜合征死亡。其中2例缺血＞6 h，肌肉未發(fā)生壞死，行血管修復(fù)術(shù)后末梢血運(yùn)正常。評(píng)分占3分的2例，但因缺血時(shí)間＞72 h，經(jīng)外院行減張術(shù)后轉(zhuǎn)入本院時(shí)切口滲液較多，外露肌肉發(fā)黑壞死，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、末梢蒼白、皮溫低、感覺麻木以及足趾不能活動(dòng)。探查患肢極度腫脹，予筋膜間室的切開減壓和血管修復(fù)術(shù)，發(fā)現(xiàn)大量肌肉壞死嚴(yán)重需多次行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后血運(yùn)恢復(fù)。

1.2.2.3 休克：糾正休克保證生命體征平穩(wěn)下進(jìn)行清創(chuàng)修復(fù)術(shù)是挽救生命和保肢的重要前提［9］。因其多為重大暴力引起的損傷，并常同時(shí)合并其他部位損傷及內(nèi)臟器官損傷，全面評(píng)估病情，警惕活動(dòng)性出血，體位上盡量減少搬動(dòng)患者。觀察患者的表情是否出現(xiàn)煩躁或淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷、口唇發(fā)紺及面色蒼白等情況。密切監(jiān)測(cè)生命體征，血壓下降立即配合醫(yī)生進(jìn)行迅速抗休克的搶救工作，開通靜脈通路，保留導(dǎo)尿，配血補(bǔ)充血容量等治療，保持呼吸道通暢給予鼻導(dǎo)管吸氧。本組中休克評(píng)分達(dá)到2分的占2例，入院后立即開通靜脈通路，輸血抗休克治療。行血管快速修復(fù)，并清創(chuàng)，縫扎創(chuàng)面肌肉及軟組織止血，在術(shù)中繼續(xù)抗休克，糾正酸堿平衡等治療。術(shù)畢給予抗炎、抗凝、抗痙攣，以及輸血補(bǔ)液抗休克治療。采取中凹臥位，注意保暖，動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)的尿量，給予鼻氧管吸氧監(jiān)測(cè)呼吸功能，糾正休克。

1.2.2.4 年齡：①年齡＜30歲的患者，重點(diǎn)給予患者心理護(hù)理。由于入院多為急診傷入院，嚴(yán)重創(chuàng)傷甚至有截肢的可能帶來(lái)了極大的心理恐懼。本組中1例患者25歲，從外院轉(zhuǎn)入本院時(shí)小腿外固定支架在位，開放性骨折術(shù)后且肢體發(fā)涼3 d。已發(fā)生腘血管斷裂以及小腿缺血性壞死，入院后急診行清創(chuàng)血管修復(fù)術(shù)，由于大量肌肉發(fā)生壞死，多次行清創(chuàng)術(shù)。軟組織恢復(fù)及骨折的愈合時(shí)間較長(zhǎng)，告知治療的過(guò)程，增加患者的配合度。消除患者的緊張和陌生感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②中年患者一般家庭負(fù)擔(dān)較大，本組中3例患者處于30～50歲，孩子均處于上學(xué)期間，老人多需要被照顧，社會(huì)責(zé)任感較強(qiáng)，角色發(fā)生了沖突，心理上不愿意接受，社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力大，住院時(shí)間長(zhǎng)且醫(yī)療費(fèi)用高。挽救生命后及其渴望保肢，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的期望值高。給予患者心理上的支持，多鼓勵(lì)和安慰患者，講解成功案例，使患者有信心的密切配合救治。③年齡越高患有慢性基礎(chǔ)疾病的人群較多［10］，年齡＞50歲的患者，體質(zhì)相對(duì)較差，并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素大。加上患者受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，可能會(huì)加重心臟病、高血壓、糖尿病，從而誘發(fā)腦血管意外，應(yīng)做好基礎(chǔ)疾病的護(hù)理，巡視病房注意患者有無(wú)肢體的偏癱偏麻，頭痛，頭暈等癥狀。同時(shí)還可能誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，注意患者有無(wú)嘔血，胃部不適等癥狀。本組患者術(shù)后均給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)等治療；本組年齡＞50歲的患者1例，既往有高血壓病史，血壓控制較理想，未出現(xiàn)上訴癥狀。

2 結(jié)果

本組6例患者中，1例因鋼桶碾壓傷的患者合并腘血管栓塞，立即行血管移植修復(fù)術(shù)以及筋膜間室的切口減壓術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭后截肢；1例因高空墜落傷的患者體型肥胖，入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生失血性休克，伴有腘動(dòng)靜脈斷裂，左小腿不全離斷以及開放性左脛腓骨粉碎性骨折，立即抗休克治療和清創(chuàng)止血血管修復(fù)術(shù)，術(shù)后送入ICU監(jiān)護(hù)治療，在術(shù)后的第3天發(fā)生脂肪栓塞綜合征死亡；4例血管再通時(shí)間＞6 h，其中2例＞72 h，給予壞死肌肉清除術(shù)以及血管修復(fù)術(shù)，在傷口閉合后行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，骨折一期愈合，傷肢活動(dòng)自如，可正常的生活。

3 討論

下肢毀損傷的患者損傷程度高，伴有嚴(yán)重軟組織損傷且骨折多為粉碎性的，肢體會(huì)出現(xiàn)不同程度的缺血，甚至休克的發(fā)生，除以上的情況，患有基礎(chǔ)慢性疾病的高齡患者，加重了病情的復(fù)雜程度和救治難度［11］。當(dāng)血管神經(jīng)肌肉骨骼皮膚中有3項(xiàng)不能修復(fù)時(shí)，肢體會(huì)發(fā)生壞死；傷肢創(chuàng)面污染嚴(yán)重，發(fā)生感染后病情危及生命；骨折粉碎嚴(yán)重伴肌肉壞死程度高出現(xiàn)全身中毒的癥狀則需面臨截肢。目前認(rèn)為MESS評(píng)分量表應(yīng)用效果高，評(píng)價(jià)客觀，臨床應(yīng)用較普遍［12］。但隨著顯微外科技術(shù)的增強(qiáng)，開展了血管吻合以及皮瓣修復(fù)等技術(shù)，使得MESS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在＞7分的患者也有一定幾率成功的保肢［13］。保肢手術(shù)的治療效果關(guān)鍵不僅在于臨床醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作。護(hù)士作為與患者接觸最多，最能夠及時(shí)動(dòng)態(tài)的掌握病情。本組病例通過(guò)MESS評(píng)分量表和4項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容評(píng)估，早期判斷危重患者的病情，提出針對(duì)性的觀察要點(diǎn)，采取護(hù)理重點(diǎn)，在最佳的時(shí)間為臨床醫(yī)生的治療上提供實(shí)施有效的參考意見。該評(píng)分量表做到了全方位的評(píng)估病情，對(duì)預(yù)測(cè)疾病的風(fēng)險(xiǎn)性具有重要的意義。

在不同的損傷機(jī)制下病情差異大，患者希望能夠得到良好的救治的同時(shí)恢復(fù)健全的肢體，護(hù)士早期準(zhǔn)確的判斷病情，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理至關(guān)重要。在本組病例中應(yīng)用MESS評(píng)分量表評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，通過(guò)骨骼軟組織損傷程度、肢體缺血程度、休克程度以及年齡因素提出觀察要點(diǎn)指導(dǎo)著重點(diǎn)護(hù)理。其中骨骼軟組織損傷和肢體缺血程度分?jǐn)?shù)占比高，肢體缺血＞6 h分?jǐn)?shù)成倍，對(duì)總分結(jié)果影響較大，是判斷病情的主要影響因素。骨折合并血管損傷＞6 h后，豐富的小腿肌對(duì)缺血較為敏感將導(dǎo)致發(fā)生不可逆的變性、壞死［14］。早期識(shí)別和判斷在通知醫(yī)生立即修復(fù)上的重要性與MESS評(píng)分量表相一致。入院時(shí)患者多伴有休克需準(zhǔn)確評(píng)估休克程度，以及全身情況，爭(zhēng)取第一時(shí)間恢復(fù)血容量，給予優(yōu)先處理休克是挽救患肢的重要前提。年齡以50歲為界線，國(guó)內(nèi)雖然沒有嚴(yán)格的限定，但年齡越大患有慢性基礎(chǔ)疾病的人群較多，尤其年老的患者相對(duì)體質(zhì)較弱，對(duì)大手術(shù)的耐受性差。護(hù)士通過(guò)MESS評(píng)分量表對(duì)本組患者進(jìn)行評(píng)分，能夠更好地掌握病情和判斷病情嚴(yán)重程度，在各項(xiàng)分值占比上指導(dǎo)著重點(diǎn)護(hù)理方向。

總之，瀕臨截肢的下肢毀損傷在創(chuàng)傷救治過(guò)程中最為復(fù)雜，護(hù)理人員早期通過(guò)MESS評(píng)分量表準(zhǔn)確評(píng)估病情，及時(shí)干預(yù)，采取預(yù)見性的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于為患者爭(zhēng)取最佳的救治時(shí)間，最大程度提高救治效果。由于本組病例數(shù)有限，僅做了數(shù)據(jù)對(duì)比分析，未做大規(guī)模統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，后續(xù)需更多的病例進(jìn)一步深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。