王 靜，陳 莉

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院肝膽胰中心，江蘇揚州，225000）

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是我國常見且病死率較高的惡性腫瘤之一［1-3］，手術(shù)切除是首選的治療方法。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念（ERAS）的廣泛應(yīng)用［4-5］，患者的生理功能基本可以恢復(fù)正常，在具有自我照護(hù)能力后即可出院，加快了圍術(shù)期患者的康復(fù)速度，大大效縮短了平均住院時間，降低了住院費用，但在實施ERAS護(hù)理措施的過程中，患者本身是否真正準(zhǔn)備好出院、后續(xù)的康復(fù)及出院后是否能得到良好的照護(hù)等問題卻未被重視。出院準(zhǔn)備度（RHD）是指醫(yī)護(hù)人員在綜合評估患者的生理功能、心理狀況和社會支持等方面的基礎(chǔ)上，分析判斷其具備離開醫(yī)院、回歸家庭和社會、進(jìn)一步康復(fù)的水平，是患者對是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，也是對患者出院后護(hù)理安全的一種預(yù)測，對患者術(shù)后康復(fù)和疾病轉(zhuǎn)歸具有重要的促進(jìn)作用［6-11］。國內(nèi)有關(guān)出院準(zhǔn)備度的研究主要涉及胃腸道腫瘤、冠心病、糖尿病等研究領(lǐng)域［12-15］，尚處于初始階段，較少涉及肝癌患者。本研究旨在調(diào)查和分析ERAS模式實施后肝癌患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及其影響因素，以期為護(hù)士預(yù)測肝癌患者出院風(fēng)險和制定出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年01月—2019年07月?lián)P州市某三甲醫(yī)院肝膽脾胰中心收治的肝癌患者130例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：18～75歲；②文化程度在初中及以上；③術(shù)后組織病理學(xué)診斷為肝癌；④手術(shù)后的住院時間8～14 d；⑤圍手術(shù)期實施加速康復(fù)護(hù)理措施；⑤知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)或死亡者；②合并有嚴(yán)重軀體疾病者；③意識不清、認(rèn)知障礙或精神障礙者；④語言障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：研究者自行設(shè)計。一般資料調(diào)查表包括人口學(xué)特征和臨床資料兩部分內(nèi)容，人口學(xué)的特征包括：年齡、性別、學(xué)歷、居住地、婚姻狀況、工作狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)水平、費用支付方式、居住方式、家庭人均月收入、是否當(dāng)?shù)鼐驮\等；臨床資料包括：發(fā)病情況、術(shù)前合并癥、腫瘤部位、手術(shù)方式、住院天數(shù)及出院后去向等信息。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）：由Weiss等［16］編制，本研究使用趙會玲等［17］翻譯的中文版量表，其內(nèi)容效度是0.97，總Cronbach’s α系數(shù)0.92，信效度良好。該量表包括自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力和可獲得的社會支持4個維度，23個條目。條目1為是非題（是否為出院回家做好準(zhǔn)備），不計入總分，其余條目計0～10分，0分代表未準(zhǔn)備好，10分代表已準(zhǔn)備好，其中條目3和條目6反向計分，各條目得分之和為量表總分。量表總分是0～220分，得分越高，出院準(zhǔn)備越充分。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量表（QDTS）：由Weiss等［16］編制。本研究采用王冰花等［18］翻譯的中文版量表，其內(nèi)容效度0.98，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.88～0.94，信效度良好。該量表包括患者自我感覺在出院前需要的內(nèi)容、患者出院前實際獲得的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果3個維度，共24個條目。前2個維度為配對條目，通過實際獲得和需求之間得分的差距，明確出院指導(dǎo)內(nèi)容能否滿足患者的出院需求。中文版量表采用0～10分的計分方法。通過比較出院前實際獲得內(nèi)容和指導(dǎo)技能及效果2個維度得分來衡量出院指導(dǎo)質(zhì)量，總分越高，出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查的形式對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，醫(yī)生開具次日出院醫(yī)囑后，調(diào)查員于開具醫(yī)囑當(dāng)日下午向被調(diào)查者解釋本研究目的和意義，簽署知情同意書，發(fā)放問卷，實名填寫，問卷當(dāng)場收回。發(fā)放問卷130份，收回問卷130份，剔除無效問卷，有效問卷128份，問卷回收率98.46%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝癌患者的RHD現(xiàn)狀

128例患者在回答條目1是非題時，32例患者希望再住幾天，96例患者則表示已做好出院準(zhǔn)備，希望早日出院。患者RHDS各維度得分及出院準(zhǔn)備度總得分詳見表1。

表1 肝癌患者出院準(zhǔn)備度各維度得分及出院準(zhǔn)備度總得分情況（n=128）

2.2 肝癌患者RHD的單因素分析

肝癌患者RHD的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)方式、居住地、職業(yè)、家庭人均月收入的總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。這表明年齡、手術(shù)方式、居住地、職業(yè)、家庭人均月收入是影響肝癌患者RHD的因素，不同特征的肝癌患者其RHD水平不同，年齡越大，患者的RHD水平越差；從事行政及技術(shù)人員的RHD水平較高；家庭人均月收入水平越高，RHD越高。

表2 肝癌患者RHDS的得分比較（n=128）

2.3 肝癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀及其與RHD的相關(guān)分析

肝癌患者QDTS各維度的得分情況詳見表3。Pearson相關(guān)性分析的結(jié)果顯示：肝癌患者的RHD水平與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.458，P＜0.001），這表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，RHD水平越高。

表3 肝癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的現(xiàn)狀（n=128）

2.4 肝癌患者RHD的多因素分析

將單因素分析有意義的幾個變量納入多元線性回歸分析，進(jìn)入回歸方程有：出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、年齡、職業(yè)、居住地、手術(shù)方式、家庭人均月收入6個因素，分析結(jié)果表明，年齡、居住地、職業(yè)和出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響RHDS得分的主要因素，詳見表4。

表4 肝癌患者RHD的多元線性回歸分析（n=128）

3 討論

3.1 ERAS模式下肝癌患者的RHD有待進(jìn)一步提高

本研究顯示，ERAS模式下肝癌患者RHDS總分為（146.82±28.69）分，其中僅75%患者充分做好出院準(zhǔn)備，還有一部分患者尚未做好出院準(zhǔn)備，與相關(guān)研究［12，19-21］結(jié)果相近，但與Weiss等［16］調(diào)查結(jié)果有較大差距。筆者分析原因可能與研究對象為外科患者且實施ERAS管理路徑有關(guān)。隨著臨床診療理念及模式的改變，患者康復(fù)進(jìn)程加快，ERAS模式下，肝癌患者一般于術(shù)后8～14 d出院，其術(shù)后住院時間明顯縮短，導(dǎo)致患者及家屬回歸家庭及社會后缺乏相應(yīng)的能力。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的深入改革，平均住院日已成為衡量臨床工作效率的重要指標(biāo)，目前各級醫(yī)院均采取多種措施有效縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)院工作效率，減輕患者就醫(yī)壓力，但有部分臨床工作者為縮短住院時間，追求工作效率，盲目督促患者出院，導(dǎo)致患者主觀上認(rèn)為自己并未做好出院準(zhǔn)備，因此提高此類患者出院指導(dǎo)的質(zhì)量和效果具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，本組患者的自身狀況和疾病知識維度得分較低，這表明，出院時患者的身體狀況并不理想，分析原因可能與肝切除術(shù)患者接受ERAS模式的管理后，達(dá)到出院指征后即可出院，此時患者術(shù)后住院時間短，患者的“體力”、“自我照顧能力”等尚未完全恢復(fù)，使得患者對身體狀況的感知較差。同時，患者住院時間縮短，出院時尚未掌握足夠的疾病康復(fù)知識，尤其缺乏出院后如何獲取有效保健資源的知識。此外，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源匹配不充足、發(fā)展規(guī)模不平衡，導(dǎo)致患者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不信任，不愿或者自我感覺沒有了解有關(guān)社區(qū)保健資源信息的必要性，很難滿足居民的實際需要。醫(yī)院可以通過與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，成立名醫(yī)工作室、聯(lián)合病房等，建立幫扶式“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”，發(fā)揮三級醫(yī)院的主導(dǎo)作用，進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力和患者的認(rèn)可度。在向患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)時，醫(yī)護(hù)人員需主動向患者介紹當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)信息和資源，充分利用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)資源。

3.2 ERAS模式下肝癌患者RHD的影響因素分析

3.2.1 年齡對肝癌患者RHD的影響

多元回歸分析的結(jié)果表明，肝癌患者年齡越大，其出院準(zhǔn)備的水平越低，質(zhì)量越差，與Bobay等[22]研究不同，但與李燕等[12]研究的結(jié)果相一致，分析原因可能是與肝癌患者的社會人口學(xué)背景差別比較大有關(guān)。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，手術(shù)后的肝癌患者需臥床靜養(yǎng)，不能過早下床獲得，防止肝斷面的出血，患者對早活動、多活動等ERAS措施缺乏認(rèn)知，不能很好地執(zhí)行ERAS的相關(guān)措施，導(dǎo)致患者康復(fù)速度延緩，住院時間增加，出院延遲。為了改變傳統(tǒng)觀念，醫(yī)護(hù)人員需采取多種形式向患者和家屬宣傳ERAS理念，改變其傳統(tǒng)康復(fù)理念，讓其了解ERAS的各種“早期”康復(fù)措施，共同參與ERAS的管理和決策，明確為什么這么做，應(yīng)該如何做，不這樣做可能會產(chǎn)生怎樣的臨床結(jié)局，同時邀請術(shù)后恢復(fù)較好的病友分享ERAS的康復(fù)護(hù)理體會，現(xiàn)身說法，使更多患者接受新理念。老年患者的信息需求不同于一般患者，采用“一刀切”的出院指導(dǎo)在一定程度上忽視了老年患者的生理特性、護(hù)理服務(wù)需求的認(rèn)知及其自身的照護(hù)能力。老年患者對康復(fù)知識的理解和記憶能力較差，較少表達(dá)出院后主動參與自我照護(hù)的意愿，影響其出院準(zhǔn)備的參與度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)老年人的特質(zhì)制定個性化、針對性的出院準(zhǔn)備服務(wù)，鼓勵老年患者主動參與出院準(zhǔn)備過程，積極表達(dá)出院后的服務(wù)需求和偏好，幫助其獲取可信賴的醫(yī)療衛(wèi)生資源和社會支持資源，并為其提供形式多樣的健康教育手冊，配用簡單明了的圖畫強(qiáng)化效果，更容易理解和掌握。少部分的家屬要求向患者隱瞞病情，相關(guān)的注意事項交由子女替代，同時加強(qiáng)照顧者照護(hù)技能與知識需求評估。醫(yī)務(wù)人員還可以利用電話和微信群等平臺訪視患者出院后狀態(tài)，暢通溝通渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時提供健康指導(dǎo)和支持。

3.2.2 居住地及職業(yè)對肝癌手術(shù)患者RHD的影響

本研究結(jié)果表明，居住地及職業(yè)是肝癌患者RHD的主要影響因素。因地理位置、文化水平及醫(yī)療衛(wèi)生等各種條件限制，ERAS理念的應(yīng)用和開展尚未在農(nóng)村地區(qū)普及，與之相關(guān)的飲食、活動、癥狀等核心措施的處理也相對滯后，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)患者缺乏促進(jìn)康復(fù)的理論知識和實踐方法的認(rèn)知。因此，居住地成為影響肝癌患者RHD的主要原因。職業(yè)影響因素中行政與專業(yè)技術(shù)人員的RHD高于其他職業(yè)人員，主要原因是行政與專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷層次高，具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力和主動學(xué)習(xí)的意識，心理素質(zhì)強(qiáng)，有更多獲取ERAS信息的能力和途徑，因此，職業(yè)成為影響肝癌患者RHD的重要原因。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視農(nóng)民、工人等群體出院準(zhǔn)備服務(wù)，及時評估他們在出院準(zhǔn)備方面存在的問題，采取針對性的干預(yù)方法，豐富健康教育內(nèi)容，分享心得體會，提高理論知識認(rèn)知水平，掌握正確康復(fù)措施，糾正不良習(xí)慣，形成促進(jìn)健康的行為，提高出院后應(yīng)對健康問題的能力，改善臨床結(jié)局，提高患者滿意度。

3.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量

本研究結(jié)果表明，肝癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響RHD的重要因素，兩者之間呈正相關(guān)，與多項研究［23-25］結(jié)果相一致。對于肝癌患者，盡管手術(shù)治療可提高肝癌患者的近期生存率，但其出院后仍面臨生活照護(hù)、發(fā)生院外并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)甚至再次入院等問題，而出院指導(dǎo)作為整體護(hù)理重要的組成部分，是患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)行為和完全康復(fù)的前提與保障。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握出院準(zhǔn)備知識的傳遞技巧，注重傾聽和表達(dá)，安排便于家屬參與的時間，進(jìn)行出院患者的健康指導(dǎo)。通過教育或交流等多種形式可讓患者及家屬獲得重要的醫(yī)療照護(hù)信息，理解并掌握出院后需要嚴(yán)密觀察的問題和注意事項（如并發(fā)癥的有效識別、日?；顒又笇?dǎo)等），增加肝癌患者對RHD的感知，提高自我照護(hù)的信心和能力，幫助患者出院后進(jìn)行自我管理，提高RHD水平。

ERAS模式下的肝癌患者RHD處于中等水平，亟需進(jìn)一步提高。肝癌患者RHD受年齡、居住地、職業(yè)、手術(shù)方式、家庭人均月收入和出院指導(dǎo)質(zhì)量的影響，因而，良好的RHD對降低非計劃再入院，保障患者安全具有重要意義。針對影響RHD的相關(guān)因素，構(gòu)建個性化、針對性的干預(yù)策略，是提高出院指導(dǎo)質(zhì)量和RHD水平的有效措施，有助于提升患者對疾病的自我管理能力和出院后應(yīng)對疾病狀態(tài)的能力，從而改善健康結(jié)局，實現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的安全過度。本研究僅從患者角度進(jìn)行影響因素的分析，在今后的研究中，可以從護(hù)士和患者家屬等多角度進(jìn)行多元化的調(diào)查研究，豐富干預(yù)策略的內(nèi)涵質(zhì)量，穩(wěn)步提高RHD，促進(jìn)患者康復(fù)，減少再入院，節(jié)約醫(yī)療資源。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。