張敏，王清，李現(xiàn)文，蔣園園，史慧玲，彭田田

急性腦卒中是目前導(dǎo)致成人殘疾和病死的主要原因，缺血性卒中約占80%，早期康復(fù)可以改善卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀，對卒中后腦損傷具有保護(hù)作用，可預(yù)防卒中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。早期活動(dòng)是早期康復(fù)的核心內(nèi)容，是由護(hù)士或理療師等團(tuán)隊(duì)實(shí)施的有一定頻率的離床活動(dòng)，包括床椅轉(zhuǎn)移、離床坐位、站立和行走，不包括在床上進(jìn)行的活動(dòng)[3-4]。國內(nèi)外相關(guān)指南建議，卒中患者病情穩(wěn)定后可進(jìn)行早期活動(dòng)[5-6]，國外學(xué)者通過對早期活動(dòng)系列研究，將早期活動(dòng)“時(shí)間窗”縮短至卒中發(fā)生后24 h內(nèi)[4，7]，我國在早期活動(dòng)開始時(shí)間方面爭議較大[8]。目前對卒中患者早期活動(dòng)缺乏量化的活動(dòng)指導(dǎo)，包括活動(dòng)開始時(shí)間、活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)頻率、每次活動(dòng)時(shí)間等，早期活動(dòng)的實(shí)施缺乏可操作性。本研究從早期活動(dòng)的實(shí)施角度出發(fā)，在文獻(xiàn)研究明確早期活動(dòng)實(shí)施影響因素的基礎(chǔ)上，采用正交設(shè)計(jì)，篩選出急性缺血性腦卒中患者早期活動(dòng)的優(yōu)選方案，以促進(jìn)早期活動(dòng)有效落實(shí)，保證活動(dòng)安全目的。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年10月至2020年6月在南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②存在神經(jīng)功能缺損，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[10]，1分≤NIHSS<16分；③存在日常生活活動(dòng)能力缺陷，Barthel指數(shù)(BI)評分≤85分；④能正確回答問題，校正改良早期預(yù)警評分[11](Modified Early Warning Score，MEWS)≤2分，且單維度得分<2分；⑤患者自愿參加并配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾??；②伴有影響活動(dòng)的共病或肢體骨折；③姑息治療及惡性腫瘤晚期；④入院時(shí)病程超過72 h。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后2 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重；②研究對象依從性差，出現(xiàn)≥3次未遵守活動(dòng)方案，或不能配合研究要求退出；③發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)，自行退出。本研究樣本量的估算基于國內(nèi)一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷恼辉O(shè)計(jì)[12]，為提高試驗(yàn)精度，減少誤差，對每種水平搭配進(jìn)行7次重復(fù)試驗(yàn)[13]，共納入63例患者，計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)號(種子：84876395)，將入選的63例患者隨機(jī)分為9組，每組7例，6例患者因依從性差，不配合研究或病情進(jìn)展被剔除，最終57例患者完成本次研究，其中男36例，女21例；年齡39～80(63.18±10.41)歲。入院時(shí)間為卒中后2.5～72.0(34.44±22.65)h；卒中后24 h內(nèi)，卒中后24～48 h，卒中后48～72 h入院各為19例。各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究通過南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

表1 各組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1確定急性缺血性腦卒中患者早期活動(dòng)影響因素及水平 以“急性缺血性腦卒中患者早期活動(dòng)”為主題，進(jìn)行文獻(xiàn)研究，文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：最佳實(shí)踐、指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)及高質(zhì)量原始研究；語言限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；無法獲取全文的摘要；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)低的文獻(xiàn)。最終納入文獻(xiàn)5篇[16-20]，總結(jié)急性缺血性腦卒中早期活動(dòng)處方相關(guān)內(nèi)容，從療效和安全性方面篩選出急性缺血性腦卒中患者早期活動(dòng)參數(shù)包括4因素(A、B、C、D)各3水平?；顒?dòng)開始時(shí)間(A)：卒中后24 h內(nèi)(A1)，卒中后24～48 h(A2)，卒中后48 h以上(A3)?；顒?dòng)強(qiáng)度(B)：床椅轉(zhuǎn)移+離床坐位(B1)，床椅轉(zhuǎn)移+離床坐位+站立(B2)，床椅轉(zhuǎn)移+離床坐位+站立+行走(或爬樓)(B3)。活動(dòng)頻率(C)：1次/d(C1)，2～3次/d(C2)，>3次/d(C3)。每次活動(dòng)時(shí)間(D)：<30 min(D1)，30～60 min(D2)，>60 min(D3)?？紤]到納入的研究對象從發(fā)病至入院的時(shí)間為不可控因素，本研究未將活動(dòng)開始時(shí)間A納入正交表，根據(jù)指南推薦意見，所有患者在入院后24 h內(nèi)根據(jù)方案實(shí)施早期活動(dòng)[2]，結(jié)合L9(33)正交表，做出3因素3水平9種組合方案，見表2。

1.2.2實(shí)施方法 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，所有患者在入院后24 h內(nèi)實(shí)施離床活動(dòng)。①人員培訓(xùn)：成立早期活動(dòng)實(shí)施團(tuán)隊(duì)，由研究者本人、副高級職稱以上的?？?神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科)醫(yī)生、主管技師職稱以上的康復(fù)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)，共4次培訓(xùn)課程(理論、技能培訓(xùn)各2次)，內(nèi)容包括早期活動(dòng)的概念、臥床相關(guān)并發(fā)癥、實(shí)施流程、離床活動(dòng)技能指導(dǎo)等。②活動(dòng)前評估：應(yīng)用校正MEWS評估患者病情，包括體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及意識水平，分?jǐn)?shù)越高代表病情越重[11]，本研究基于前期研究結(jié)果[21-22]，將MEWS≤2分，且單維度得分<2分作為活動(dòng)指征。③早期活動(dòng)：9組患者均按照表2中的設(shè)計(jì)方案進(jìn)行干預(yù)，活動(dòng)過程中評估患者的耐受情況，包括心率、血壓、血氧飽和度，以及是否出現(xiàn)心慌、胸悶、大汗、頭暈等癥狀。如患者活動(dòng)過程中出現(xiàn)心率>130次/min、血壓升高或下降>30 mmHg、SpO2<0.93，以及出現(xiàn)心慌、胸悶、大汗、頭暈等不耐受情況，暫?；顒?dòng)。④安全保障：患者入組后即佩戴智能手環(huán)(華為公司生產(chǎn)的榮耀手環(huán)5，可記錄活動(dòng)頻率與步數(shù)，監(jiān)測心率，支持手動(dòng)測量血壓和血氧飽和度)，如手環(huán)數(shù)據(jù)提示患者可能出現(xiàn)活動(dòng)不耐受，暫?；顒?dòng)，采用醫(yī)用監(jiān)護(hù)設(shè)備(Philips監(jiān)護(hù)儀G30)進(jìn)行復(fù)測。結(jié)合腦卒中患者的身體功能特點(diǎn)，病區(qū)走廊安裝扶手，確?；颊呋顒?dòng)區(qū)域無障礙，貼行走距離的地標(biāo)，配備各類早期活動(dòng)輔助器具，包括助行器、移位機(jī)等。責(zé)任護(hù)士每日記錄患者活動(dòng)情況和整理患者手環(huán)的監(jiān)測數(shù)據(jù)。由專門指派的研究人員監(jiān)測活動(dòng)劑量，以確保研究對象良好的依從性。

表2 卒中后早期活動(dòng)方案正交設(shè)計(jì)表

1.2.3評價(jià)方法 評價(jià)指標(biāo)在患者入組第1天、出院時(shí)和(或)出院1個(gè)月時(shí)對患者進(jìn)行相關(guān)量表的評價(jià)。①日常生活自理能力：采用BI評估，評分范圍0～100分，評分越高，生活自理能力越好。②疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)：總分為63分，總分<36分表示沒有疲勞，≥36分表示有疲勞[14]。③腦卒中康復(fù)自我效能量表(Stroke Self-efficacy Questionnaire，SSEQ)：采用11個(gè)等級評分法，0分表示完全沒有信心，10分表示完全有信心，總分0～130分，得分越高，表明受試者的康復(fù)自我效能越好[23]。④腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QoL)：包括精力、家庭角色、語言、活動(dòng)能力、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力和工作/勞動(dòng)共12個(gè)維度49個(gè)條目，各條目均采用5級評分制，得分49～245分，得分越高，說明生活質(zhì)量越好[24]。⑤自主參與問卷(Impact on Participation and Autonomy Questionnaire，IPA)：包含室內(nèi)自主參與、室外自主參與、家庭角色自主參與、社會(huì)生活自主參與4個(gè)維度，25個(gè)條目，每個(gè)條目從“完全符合”到“完全不符合”分別賦0～4分，問卷總分為0～100分，得分越高表示社會(huì)參與水平越低[25]。⑥激惹、抑郁和焦慮自評量表(IDA)：該量表測量抑郁、焦慮、內(nèi)向性激惹、外向性激惹4個(gè)因素，分?jǐn)?shù)越高，表明抑郁、焦慮、激惹的程度越高[15]。⑦美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)：采用NIHSS對患者入院時(shí)和出院時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估，該量表共11項(xiàng)，總分范圍 0～24分，得分越高，神經(jīng)功能越差[10]?？紤]到患者出院后的康復(fù)自我效能、卒中后生活質(zhì)量及社會(huì)參與方面與卒中前存在較大的差異，部分感知僅發(fā)生于卒中發(fā)生后，故SSEQ、SS-QoL、IPA這3個(gè)指標(biāo)僅在出院后1個(gè)月進(jìn)行評價(jià)。

1.2.4資料收集方法 有2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士向患者或其照護(hù)者解釋研究的目的與方法，入院時(shí)、出院時(shí)的問卷現(xiàn)場評估，通過面對面訪談收集資料并填寫。出院后1個(gè)月的問卷通過隨訪系統(tǒng)發(fā)送至患者或照護(hù)者的手機(jī)端，1周內(nèi)填寫完整，如1周內(nèi)問卷未返回或問卷信息不完整，由隨訪護(hù)士通過電話隨訪，收集問卷信息。所有問卷測評的研究人員對患者分組不知情。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先使用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。各組卒中后患者評價(jià)指標(biāo)的比較采用正交設(shè)計(jì)極差分析及方差分析。由于活動(dòng)開始時(shí)間A對患者的結(jié)局可能有影響，將此因素按照卒中發(fā)生時(shí)間的3水平進(jìn)行分類，納入到數(shù)據(jù)處理中。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1各指標(biāo)優(yōu)勢方案的極差分析 見表3、4。K為均值，它的大小反映同一個(gè)因素的各個(gè)不同水平對試驗(yàn)結(jié)果影響的大小并以此確定該因素應(yīng)取的最佳水平，以BI為例，K1中的70.714，是指活動(dòng)開始時(shí)間A1水平下的BI均值。R為極差(最大值-最小值)，反映各因素的水平變動(dòng)對試驗(yàn)結(jié)果影響的大小。K與R值越大，表明對應(yīng)的因素及水平對試驗(yàn)指標(biāo)影響越大。

表3 57例患者出院時(shí)各指標(biāo)優(yōu)勢方案的極差分析

表4 57例患者出院1個(gè)月時(shí)各指標(biāo)優(yōu)勢方案的極差分析

2.2各指標(biāo)優(yōu)勢方案的方差分析 見表5。

表5 各指標(biāo)優(yōu)勢方案的方差分析

3 討論

3.1優(yōu)勢方案 早期活動(dòng)實(shí)施過程中干預(yù)要素對患者結(jié)局的影響，各干預(yù)要素之間的最佳水平及最優(yōu)的交互關(guān)系是目前值得探索的問題。而正交設(shè)計(jì)試驗(yàn)為此類問題提供了解決思路。故本研究在急性缺血性腦卒中患者常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用正交設(shè)計(jì)試驗(yàn)的思路，整合實(shí)踐得出急性缺血性腦卒中患者早期活動(dòng)相對較優(yōu)的方案為：急性缺血性腦卒中患者早期活動(dòng)的開始時(shí)間為卒中發(fā)生后24～48 h，活動(dòng)頻率為每日2～3次，活動(dòng)強(qiáng)度推薦在活動(dòng)能力允許情況下實(shí)施床椅轉(zhuǎn)移、離床坐位、站立及行走或爬樓，每次活動(dòng)時(shí)間可根據(jù)患者的實(shí)際情況決定。具體分析如下。

3.1.1活動(dòng)開始時(shí)間 根據(jù)表5結(jié)果，因素A(活動(dòng)開始時(shí)間)對出院時(shí)及出院1個(gè)月時(shí)FSS、出院1個(gè)月時(shí)SS-QoL的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，說明活動(dòng)開始時(shí)間可能是影響卒中患者早期活動(dòng)效果的重要因素。結(jié)合表3、4結(jié)果，不同時(shí)間開始實(shí)施早期活動(dòng)后的FSS、SS-QoL指標(biāo)變化以A2為最佳水平，因此卒中后24～48 h開始實(shí)施早期活動(dòng)為較適宜的時(shí)機(jī)。相關(guān)研究顯示，卒中后疲勞的發(fā)生率為25%～85%[26]，疲乏的感知與體驗(yàn)嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程[27]。結(jié)合本研究結(jié)果，提示卒中患者早期活動(dòng)開始時(shí)機(jī)可能不是越早越好，過早活動(dòng)可能會(huì)增加患者的疲勞感與不佳的活動(dòng)體驗(yàn)，也不利于早期康復(fù)的有序進(jìn)行。

3.1.2活動(dòng)強(qiáng)度 根據(jù)表5結(jié)果，因素B(活動(dòng)強(qiáng)度)對急性缺血性腦卒中患者出院時(shí)及出院1個(gè)月后BI、出院時(shí)FSS、出院1個(gè)月后SS-QoL和IPA的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，表明活動(dòng)強(qiáng)度可能是影響卒中患者早期活動(dòng)效果的重要因素。對于活動(dòng)強(qiáng)度的選擇，根據(jù)表3、4結(jié)果可見不同強(qiáng)度的早期活動(dòng)患者BI、FSS、SS-QoL、IPA具有差異，且以B3為最佳水平，即活動(dòng)強(qiáng)度以床椅轉(zhuǎn)移+離床坐位+站立+行走(或爬樓)為最優(yōu)選擇，提示在臨床實(shí)踐中，應(yīng)鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的肌力情況做適合自己最大強(qiáng)度的離床活動(dòng)，有利于提高生活自理能力、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度。根據(jù)患者出院時(shí)FSS的極差結(jié)果顯示，低強(qiáng)度活動(dòng)的患者其疲勞感反而較高，可能因?yàn)橹w活動(dòng)時(shí)間減少時(shí)身體儲(chǔ)備勢能下降，患者在活動(dòng)時(shí)需消耗的體力更多，儲(chǔ)備減少和消耗增加導(dǎo)致患者軀體疲勞更為明顯[27]。

3.1.3活動(dòng)頻率 根據(jù)表5結(jié)果，因素C(活動(dòng)頻率)對出院時(shí)NIHSS、出院1個(gè)月時(shí)BI、SSEQ、SS-QoL、IPA具有顯著影響(均P<0.01)，說明活動(dòng)頻率是影響卒中患者早期活動(dòng)效果的重要因素。對于活動(dòng)頻率的選擇，根據(jù)表3、4結(jié)果分析，不同活動(dòng)頻率的患者其NIHSS、BI、SSEQ、SS-QoL、IPA指標(biāo)的變化均以C2為最佳水平，即選擇活動(dòng)以每日2～3次為宜。建議在卒中患者急性期可進(jìn)行適當(dāng)頻率的活動(dòng)，不推薦頻繁活動(dòng)，這與Bernhardt等[28]及其團(tuán)隊(duì)推薦急性腦卒中患者患者宜進(jìn)行高頻率、低劑量的活動(dòng)方案有一定的差異，可能因?yàn)閷?shí)施高頻率活動(dòng)可能增加患者的疲乏體驗(yàn)，影響其康復(fù)的自我效能感，對其社會(huì)參與產(chǎn)生消極效應(yīng)。

3.1.4每次活動(dòng)時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，因素D(每次活動(dòng)時(shí)間)對出院時(shí)及出院1個(gè)月時(shí)所有評價(jià)指標(biāo)的變化無影響(均P>0.05)，說明每次活動(dòng)時(shí)間對卒中患者早期活動(dòng)效果影響不顯著。根據(jù)表3、4極差分析數(shù)據(jù)可知，不同療效指標(biāo)的最佳水平所對應(yīng)的每次活動(dòng)時(shí)間不統(tǒng)一，研究實(shí)施時(shí)，部分患者活動(dòng)時(shí)間較長時(shí)主訴出現(xiàn)頭暈、乏力、疲勞、胸悶等不適癥狀。因此，臨床上可根據(jù)患者實(shí)際情況制定每次活動(dòng)時(shí)間計(jì)劃，以期在提高患者康復(fù)效果的同時(shí)降低不適癥狀。

3.2研究的局限性 本研究的觀察時(shí)間比較短，患者3個(gè)月的遠(yuǎn)期結(jié)局還需進(jìn)一步追蹤分析。本研究的目的是優(yōu)化早期活動(dòng)方案，而不是探究早期活動(dòng)的有效性，故未做到對患者和實(shí)施者采取盲法，但對評價(jià)指標(biāo)的測評者采取了盲法。因?yàn)樽渲兄寥朐哼@一因素?zé)o法控制，故無法將因素A(活動(dòng)開始時(shí)間)作為影響因素在方案設(shè)置時(shí)納入正交設(shè)計(jì)表中，僅在3因素3水平基礎(chǔ)上進(jìn)行正交試驗(yàn)后分析，將活動(dòng)開始時(shí)間作為單因素重新納入數(shù)據(jù)分析中，且本研究僅納入NIHSS評分<16分的輕中度急性缺血性腦卒中患者，具有一定的局限性，可能存在選擇偏倚。由于不同觀察指標(biāo)各影響因素重要性不同，故無法對各影響因素進(jìn)行主次排序。未來可通過更大樣本量的隨機(jī)、對照、多中心研究來驗(yàn)證優(yōu)勢方案的有效性與安全性。

4 小結(jié)

本研究通過正交設(shè)計(jì)探討了急性缺血性腦卒中患者早期活動(dòng)各影響因素之間的關(guān)系，明確了急性缺血性腦卒中患者早期活動(dòng)的最優(yōu)方案，應(yīng)用優(yōu)勢方案有效地減輕了患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生活自理能力、康復(fù)自我效能感、生活質(zhì)量、社會(huì)參與度等，降低卒中后疲勞感。該方案初步完成了活動(dòng)處方的量化，為制定具有可操作性的早期活動(dòng)方案提供了重要的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐依據(jù)。