吳玲 張丹丹 謝龍 黃莉

COPD是一種臨床常見的具有氣流阻塞特征的肺部慢性疾病，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭，老年病人最為多見。目前,COPD無法通過藥物或手術(shù)根治，臨床治療目標(biāo)是減輕癥狀、防止疾病進(jìn)展以及預(yù)防急性加重。慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防的全球策略(GOLD)強(qiáng)調(diào)[1]，對(duì)于有急性加重病史的中、重度COPD病人，使用長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素(LABA+ ICS)治療可改善病人肺功能，減少急性加重次數(shù)。長效抗膽堿能藥物(LAMA)在預(yù)防急性加重以及降低住院率方面更優(yōu)于LABA。由于老年病人存在病情嚴(yán)重、肺功能差、多種基礎(chǔ)疾病并存、需聯(lián)合用藥等情況，給病人家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何選擇效果好、價(jià)格低的治療方案，對(duì)減輕COPD 病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究旨在觀察沙美特羅替卡松+噻托溴銨聯(lián)合吸入方案對(duì)老年穩(wěn)定期COPD病人的臨床療效和安全性，并進(jìn)行成本-效果分析，以尋找在療效和成本上更具優(yōu)勢的用藥方案，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選取2017年8月至2018年8月我院呼吸科收治的穩(wěn)定期COPD病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有引起氣流阻塞的其他肺部疾病如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等；規(guī)則使用氧療(每天吸氧時(shí)間超過12 h)；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙及造血系統(tǒng)疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：終止或更改治療方案者；治療過程中失聯(lián)病人；死亡病人。將使用沙美特羅替卡松+噻托溴銨聯(lián)合吸入治療的病人設(shè)為觀察組，僅使用沙美特羅替卡松吸入治療的病人設(shè)為對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組男22例, 女8例，年齡72～89 歲, 平均(79.52±1.53)歲，病程4～21 年, 平均(16.28±2.46) 年。觀察組男20 例, 女10 例，年齡74～89歲, 平均(80.08±4.73)歲; 病程5 ～21年, 平均(15.81±2.45)年。2組病人的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組病人采用噻托溴銨粉霧劑(天晴速樂)每次18μg，1次/d，聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)每次 50μg/500μg，2 次/d 治療。對(duì)照組病人僅采用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)每次 50μg/500μg，2 次/d 治療。2組治療時(shí)間均為6個(gè)月。在治療過程中,若發(fā)生痰液增多、黏稠，氣喘癥狀加重等,可按需使用沙丁胺醇吸入劑、化痰劑對(duì)癥治療。治療開始前，由臨床藥師對(duì)2組病人進(jìn)行COPD健康教育和吸入裝置使用指導(dǎo)。

1.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法 比較2組病人直接治療成本，成本使用貨幣單位表示，包括藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用，以及治療期間因COPD急性加重導(dǎo)致的住院治療費(fèi)用。采用FEV1來測算效果，以治療結(jié)束后FEV1提高的百分比(E/%)進(jìn)行成本-效果分析，采用成本-效果比(C/E)評(píng)價(jià)2組病人的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組病人治療前后的肺功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)情況。肺功能指標(biāo)包括FVC、FEV1、FEV1/FVC，采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評(píng)價(jià)病人的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況 觀察組病人脫落4例，對(duì)照組病人脫落1例，總體脫落率為8.33%(5/60)。最終納入統(tǒng)計(jì)的合格病例數(shù)為55例，其中觀察組26例、對(duì)照組29例。

2.2 臨床治療效果比較 治療后觀察組FEV1、FVC、SGRQ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人治療前后肺功能和SGRQ評(píng)分比較

2.3 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)口干3例，咽部不適2例；對(duì)照組口干1例，咽部不適2例，2組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有不良反應(yīng)程度均較輕微，未出現(xiàn)提前終止治療。

2.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

2.4.1 成本-效果分析:治療結(jié)束時(shí)觀察組病人的成本明顯低于對(duì)照組，成本-效果分析顯示觀察組的C/E明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人的成本-效果比

2.4.2 敏感性分析:為排除價(jià)格波動(dòng)等因素對(duì)分析結(jié)果的干擾，假設(shè)本研究藥品費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用下降 10%， 觀察組的C/E仍明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人的成本-效果比的敏感度分析

3 討論

老年COPD病人普遍癥狀嚴(yán)重，急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高，單一使用β2受體激動(dòng)劑或吸入糖皮質(zhì)激素并不能取得很好的效果。對(duì)于這類病人，GOLD指南推薦LAMA+LABA+ICS的治療方案，臨床上多采用沙美特羅替卡松和噻托溴銨聯(lián)合治療。前者是腎上腺素受體激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素的復(fù)合制劑，可以有效抗炎，控制 COPD 癥狀，保護(hù)支氣管，有助于肺功能恢復(fù)。后者是一種長效的M3受體拮抗劑，通過選擇性地抑制平滑肌M3受體，產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用，能顯著改善COPD病人的肺功能，還可以減輕靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的肺過度充氣[3-4]。本研究中，對(duì)照組單獨(dú)使用沙美特羅替卡松吸入治療后肺功能和SGRQ評(píng)分也有改善，但聯(lián)合治療的改善效果更顯著。

COPD容易反復(fù)急性發(fā)作導(dǎo)致多次住院，在穩(wěn)定期也需要長期維持治療，這些都給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。李建等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)， COPD 病人的年人均疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為20 107.58 元，其中24.4%～24.8%的病人處于極高經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。所以病人的藥物治療在考慮安全性、耐受性、依從性的同時(shí)，應(yīng)兼顧經(jīng)濟(jì)性。本次研究證明，噻托溴銨+沙美特羅替卡松的聯(lián)合治療方案能夠減少急性發(fā)作住院的次數(shù)，減少住院治療費(fèi)用，在成本-效果分析上聯(lián)合治療更優(yōu)于單藥治療，具有較高的臨床參考價(jià)值。