陳東麗 宋麗云 陳杰 楊震 郭敏

腦卒中屬于高發(fā)性腦血管疾病，發(fā)病人群多以老年人為主，其致殘率以及死亡率在臨床中均比較高，是目前造成老年人群死亡的主要原因[1]。腦卒中在臨床當(dāng)中分為出血性腦卒中 (也稱腦出血)以及缺血性腦卒中(也稱腦梗死), 即由于腦血管破裂或阻塞而造成的腦組織功能損害[2]。依達(dá)拉奉不具有纖溶作用，在治療腦卒中時(shí)不會(huì)影響其血液凝固、血小板聚集以及纖維蛋白溶解時(shí)間，而且還可以有效抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，清除自由基，有效穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)神經(jīng)元，促使腦細(xì)胞修復(fù)，有效糾正腦功能失調(diào)。本研究主要探討依達(dá)拉奉對(duì)老缺血性年腦卒中病人半暗帶體積及神經(jīng)功能缺血損程度的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月北京市順義區(qū)空港醫(yī)院收治的108例缺血性老年腦卒中病人作為研究對(duì)象，并依據(jù)不同的治療方案分為對(duì)照組、研究組，各54例。對(duì)照組男33例，女21例，年齡61～83歲，平均(76.0±2.9)歲，發(fā)病至入院時(shí)間2～16 h，平均(11.2±1.4)h。研究組男32例，女22例，年齡63～85歲，平均(77.1±3.4)歲，發(fā)病至入院時(shí)間3～19 h，平均(15.1±2.1)h。2組的基本資料比較，發(fā)病至入院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。病人均已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，且排除腦出血；(2)發(fā)病至入院時(shí)間<48 h；(3)未接受過(guò)溶栓或者抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有凝血功能疾??；(2)患有嚴(yán)重精神性疾病；(3)患有惡性腫瘤；(4)對(duì)本次研究使用藥物有過(guò)敏史；(5)心、肝、腎功能出現(xiàn)異常；(6)無(wú)法自主溝通。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：在給予常規(guī)溶栓治療后，給予阿司匹林腸溶片(河北金磚藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H13024268)口服治療,100 mg/次，1次/d。治療時(shí)長(zhǎng)為1個(gè)月。而后給予病人硫酸氫氯吡格雷片 (樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123115，規(guī)格：75 mg)口服治療，150 mg/次，1次/d，治療時(shí)長(zhǎng)為2周。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉(福建天泉藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110090)靜脈滴注，30 mg/次,2次/d, 治療時(shí)長(zhǎng)為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病情比較：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、日常生活能力(ADL)評(píng)分對(duì)病人日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。 GCS評(píng)分最高為15 分，ADL 評(píng)分最高100 分，評(píng)估數(shù)值越高表示情況越好。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度比較：治療后采用NIHSS評(píng)分，對(duì)2組神經(jīng)功能缺損程度及療效進(jìn)行評(píng)估,NIHSS評(píng)分最高42分，分?jǐn)?shù)越高表示其神經(jīng)缺陷越輕。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療后NIHSS評(píng)分下降≥90%；顯效：治療后NIHSS評(píng)分下降≥46%；有效：治療后NIHSS評(píng)分下降≥18%；無(wú)效：治療后NIHSS評(píng)分無(wú)任何變化。

1.3.3 凝血功能比較：采用血凝分析儀測(cè)定病人的凝血功能。觀察指標(biāo)有凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

1.3.4 比較2組外周血T細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平變化情況：檢測(cè)采用人血清淀粉樣蛋白P(SAP)免疫酶聯(lián)法，均按試劑盒說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3.5 比較2組病人的半暗帶體積變化情況：病人入院后，在治療之前接受頭顱MRI檢查，使用彌散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)及腦血流灌注成像(PWI)影像技術(shù)來(lái)對(duì)2組病人的腦部半暗帶體積進(jìn)行仔細(xì)的測(cè)量；然后在2組接受治療后的15 d時(shí)，再次進(jìn)行頭顱MRI檢查，使用同樣的方法對(duì)病人的腦部半暗帶體積進(jìn)行仔細(xì)的測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 GCS、ADL及NIHSS評(píng)分比較 治療前研究組GCS、ADL、NIHSS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前比較，治療后2組GCS、ADL評(píng)分均顯著增高，NIHSS評(píng)分顯著降低；研究組GCS、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組GCS、ADL及NIHSS評(píng)分比較分，n=54)

2.2 療效比較 治療后研究組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較(n，%，n=54)

2.3 凝血功能情況比較 治療前，2組PT、APTT水平差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后研究組PT以及APTT水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組凝血功能比較

2.4 外周血T細(xì)胞亞群比較 治療前2組CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+指標(biāo)比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，研究組病人CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，而CD8+指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組外周血T細(xì)胞亞群比較

2.5 半暗帶體積變化情況 治療前2組半暗帶體積差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后研究組半暗帶體積顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組病人的半暗帶體積變化情況

3 討論

臨床上治療缺血性腦卒中大多以抗血小板和溶栓為主，雖然可以緩解病人的不良情況，但仍會(huì)有部分病人出現(xiàn)無(wú)效甚至加重的情況[4]。靜脈溶栓治療，可避免血小板聚集，還可對(duì)機(jī)體神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，治療該類型疾病，越早治療疏通效果就越好，還可改善腦組織缺血的情況，減輕神經(jīng)功能的損傷[5-6]。有研究表明，氧自由基的大量生成是導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)凋亡和水腫的關(guān)鍵[7]。而早期藥物治療的目的除了再通血管外，還要清除氧自由基以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。氯吡格雷屬于血小板受體拮抗劑，主要通過(guò)以下幾個(gè)方面起到抗血小板凝聚的作用：(1)阻止血小板糖蛋白、鈣依賴性纖維蛋白原結(jié)合；(2)通過(guò)抑制二磷酸腺苷受體來(lái)抑制血栓素A2的形成；(3)激活血小板上內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶來(lái)使環(huán)磷酸腺苷含量提高，從而阻止血小板聚集[8]。本研究中，加用依達(dá)拉奉的研究組，治療后PT以及APTT均長(zhǎng)于對(duì)照組，表明依達(dá)拉奉可有效改善病人機(jī)體的凝血功能。

缺血性腦卒中發(fā)生后，顱腦損傷半暗區(qū)中的細(xì)胞并不是被直接摧毀的，主要原因?yàn)楦鞣N不同的影響因素之間相互作用，對(duì)細(xì)胞膜產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜發(fā)生功能方面的改變。細(xì)胞通常對(duì)去極化的敏感性較高，使得大量的神經(jīng)遞質(zhì)外流；與此同時(shí)，Na+及Ca2+會(huì)伴隨著機(jī)體循環(huán)進(jìn)入到細(xì)胞當(dāng)中。細(xì)胞膜的不穩(wěn)定性會(huì)導(dǎo)致缺氧、缺血、腦水腫及顱內(nèi)高壓等現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)大量Ca2+的超載，會(huì)使得細(xì)胞膜自行發(fā)生溶解,而一系列的連續(xù)損傷在短時(shí)間之內(nèi)會(huì)使得半暗區(qū)顯著變大。本次研究中的對(duì)照組病人在治療后15 d的半暗帶體積比治療前顯著增大，加用依達(dá)拉奉的研究組治療后半暗帶體積縮小，正常區(qū)域增大，起到了有效搶救“半暗區(qū)”的效果，改善了病人的預(yù)后。

依達(dá)拉奉分子量小，并且通過(guò)血-腦屏障率高達(dá)64%，可有效減小缺血半暗帶區(qū)域大小，還可降低腦卒中發(fā)生率。與此同時(shí)，依達(dá)拉奉還具抑制次黃嘌呤氧化酶活性、黃嘌呤氧化酶活性的作用，可有效降低羥自由基濃度，最大可能地減少對(duì)多聚不飽和脂肪酸的氧化、損傷，從而起到改善神經(jīng)功能作用，進(jìn)而保護(hù)腦細(xì)胞。有研究發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉能夠有效減少炎性介質(zhì)中白三烯的分泌、合成，使花生四烯酸造成的水腫得到有效緩解，有利于對(duì)大腦內(nèi)的羥基基團(tuán)進(jìn)行清除，進(jìn)而抑制脂質(zhì)氧化反應(yīng)的情況[9]。另外，依達(dá)拉奉對(duì)炎性因子表達(dá)、炎性細(xì)胞聚集有抑制作用，還可有效阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞受損，縮小腦梗死面積，使得梗死周圍的腦血流量大幅度增加，減小對(duì)腦組織的損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。本次研究結(jié)果顯示，研究組治療后NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明依達(dá)拉奉有效改善了病人的神經(jīng)功能情況。另外研究還發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉治療后顯著提高了病人的GCS、ADL評(píng)分，表明病人的日常生活能力得到改善。

綜上所述，依達(dá)拉奉在缺血性腦卒中治療中臨床療效顯著，不僅可以改善病人機(jī)體的凝血功能情況、神經(jīng)功能情況以及外周血T細(xì)胞亞群情況，還可提高病人的日常生活能力，縮小病人的半暗帶體積，值得在臨床推廣。