朱墨 房圓 李霞

主觀認知減退(subjective cognition decline，SCD)是指對自己的記憶以及日常生活能力感到下降，但并沒有明確的客觀評估支持，臨床上以主觀記憶減退(subjective memory decline，SMD)最為多見，約占60%以上[1-2]。既往研究提示，相當一部分對認知功能尤其是記憶存在抱怨的人群，有可能在幾年內(nèi)會轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度認知損害(mild cognitive impairment, MCI)，甚至?xí)l(fā)展成為AD。睡眠問題困擾了許多老年人，據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上老年人群睡眠障礙患病率約為47.2%[3]。睡眠障礙在AD疾病進程中扮演了重要的角色。在AD臨床前期，淀粉樣蛋白(amyloidβ-protein，Aβ)已在病人腦中出現(xiàn)聚積，并且與較差的睡眠質(zhì)量有關(guān)[4]。在臨床上，睡眠障礙是AD伴發(fā)精神行為癥狀的重要表現(xiàn)之一，睡眠障礙的發(fā)生降低了病人的生活質(zhì)量，增加了護理人員的身體和心理負擔，同時也是病人被送至住院治療的重要原因之一[5]。現(xiàn)探討SMD人群的睡眠特征，以期進一步發(fā)現(xiàn)該人群的特點。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究選擇2017年11月參與上海市楊浦區(qū)社區(qū)健康調(diào)查的社區(qū)常住居民作為研究對象，并獲得所有受試者和(或)其法定監(jiān)護人的書面知情同意。經(jīng)認知功能篩查及睡眠質(zhì)量評估后，本研究共納入認知功能正常老人324例，年齡60～79歲,按是否存在持續(xù)SMD分為SMD組147例和對照組177例。

1.2 納入標準 SMD組主訴記憶力下降時間持續(xù)1年以上；神經(jīng)認知篩查結(jié)果正常；無嚴重抑郁[簡版老年抑郁量表評分(GDS)<8分]；社會適應(yīng)能力及生活能力無明顯下降；無嚴重軀體疾病，能配合研究及評估。

1.3 一般資料收集 一般資料包括：年齡、性別、受教育程度等。采集受試者現(xiàn)在和既往的所有病史，確認是否存在軀體疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥等),并進行認知功能評估。

1.4 睡眠評估 采用匹茲堡睡眠量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分對睡眠質(zhì)量進行評估，PSQI>7分定義為存在睡眠質(zhì)量問題[6]，PSQI各項因子中評分≥2分認為存在該項睡眠問題。采用Epworth嗜睡量表 (the Epworth Sleeping Scale, ESS)評估病人睡眠情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有324位受訪者納入此項研究，平均年齡為(66.9±4.3)歲，其中175人(54.0%)為女性。SMD組與對照組年齡、性別和受教育程度以及認知功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SMD組PSQI評分、ESS評分、GDS評分、高血壓史與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般基本資料比較

2.2 PSQI相關(guān)指標比較 SMD組中存在睡眠質(zhì)量問題(PSQI>7分)的比例高于對照組(P<0.01)。睡眠持續(xù)時間、睡眠受擾和日間思睡的比例也分別高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠效率、使用助眠藥物等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組PSQI各因子比較(n，%)

2.3 SMD相關(guān)因素分析 以是否存在SMD為因變量，將性別、年齡、受教育程度、高血壓史、睡眠質(zhì)量問題、GDS評分、ESS評分納入二元Logistic回歸方程，采用逐步向前的方式進行回歸分析。結(jié)果顯示,GDS評分(OR=1.198，95%CI:1.059～1.355)、ESS評分(OR=1.068，95%CI:1.007～1.133)、睡眠質(zhì)量問題(OR=1.944，95%CI:1.072～3.525)、高血壓史(OR=1.609, 95%CI:1.016～2.548)是SMD的危險因素(P<0.05)。

3 討論

睡眠障礙的發(fā)生貫穿于AD的疾病進程，SMD作為AD臨床前期階段，目前國內(nèi)對此階段老年人睡眠特征的研究較少。本研究共納入了324例認知功能正常的社區(qū)老年人，通過篩查認知功能和評估睡眠質(zhì)量，進一步分析了社區(qū)中SMD人群的睡眠特征。

本研究發(fā)現(xiàn)SMD組睡眠評分高于對照組，并且存在睡眠質(zhì)量問題的比例高于對照組。與此同時，在睡眠各因子比較中，SMD老人出現(xiàn)睡眠時長、睡眠受擾和日間思睡問題的比例高于正常老人。進一步通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量問題是SMD發(fā)生的危險因素，這提示一旦人體難以得到充分有效的高質(zhì)量睡眠，很容易產(chǎn)生對自身情況的負面感知，表現(xiàn)出以對記憶抱怨為主的主觀偏移，Tsapanou等[7]的研究提示此情況在老年人中更為多見。睡眠是人體必要的生理活動，充足且有質(zhì)量的睡眠可以保證人體正常的精力及記憶力恢復(fù)。有研究指出，慢性睡眠缺乏會影響大腦灰質(zhì)體積，這很可能是SMD老人早期記憶及注意力改變的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[8]。因此，識別SMD老人的睡眠情況改變，并進行針對性的干預(yù)，或許能減輕因慢性睡眠問題導(dǎo)致的早期大腦結(jié)構(gòu)變化。此外，本研究發(fā)現(xiàn)2組日間嗜睡量表評分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，這很可能是由于夜間睡眠問題會引起軀體代償性的行為及習(xí)慣改變。老人通過不自覺的日間睡眠來彌補缺乏的有效睡眠，這一行為在很大程度上影響了日間生活質(zhì)量，會影響老人自身的主觀判斷。

由于老年人群健康狀況下降、生活習(xí)慣改變、社會角色調(diào)整等原因，多數(shù)老人會因此產(chǎn)生輕微的抑郁情緒，雖然本研究排除了患有明顯抑郁的被試者，但仍可以發(fā)現(xiàn)SMD組的GDS評分高于對照組。有研究表明，SMD很大程度上與抑郁、焦慮、緊張等精神心理因素相關(guān)[9-10]，在此基礎(chǔ)上，睡眠問題發(fā)生的可能性也會顯著上升[11]，這與本研究GDS評分結(jié)果相符。進一步通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，GDS評分的上升會增加SMD發(fā)生的風險(OR=1.198，95%CI:1.059～1.235)，這也意味著改善情緒、保持積極樂觀的心態(tài)，有助于減少老年人群SMD的發(fā)生。

本研究中SMD組老人患有高血壓的比例高于對照組。Nguyen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)認知評估總體正常的老人中，高血壓伴SMD的老人其記憶表現(xiàn)與高血壓不伴SMD的老人存在差異，而非高血壓組的記憶表現(xiàn)無明顯差異，這提示老年高血壓病人可能會更準確地報告潛在的記憶及認知問題。在SMD人群中，心腦血管疾病等慢性疾病是SMD人群患MCI的重要影響因素[13]。與此同時，有文獻報道，對老年人進行為期12個月的高血壓綜合健康管理，其MMSE評分較干預(yù)前明顯升高[14]。由此可見，對伴有高血壓的SMD病人進行血壓綜合評估及管理，或許有可能延緩其認知下降的進展過程。

本研究也存在些許不足。首先，本研究主要對以記憶下降為主的SCD亞型進行研究，通過單問題回答以及認知功能篩查的方式來確定其是否符合SMD條件[15]。雖然近年來越來越多的研究開始關(guān)注SCD，但目前的研究中，仍然缺乏標準化的評估工具，對于認知下降擔憂的維度也各不相同。因此，在接下來的研究中，可以制定適合中國社區(qū)人群的標準化評估工具。其次，本研究中睡眠質(zhì)量問題的評估是通過PSQI量表完成，缺少一定客觀指標支持。但是此研究目標是基于社區(qū)人群的初步篩查，社區(qū)篩查中難以支持大規(guī)模人群的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測等客觀指標檢查，采用主觀量表評估是符合目前社區(qū)篩查的客觀條件。

綜上所述，當老年人對自身認知能力，尤其是記憶表達擔憂時，應(yīng)當進行全面評估。早期識別SMD，尤其是伴發(fā)睡眠問題的SMD，有助于及早前往相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行神經(jīng)心理評估，對AD早期篩查和診治有重要的意義。