曹書(shū)奎，金曉燁，趙曉

（開(kāi)封市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開(kāi)封 475002）

心功能不全是老年重癥心肌炎常見(jiàn)并發(fā)癥，以持續(xù)性心臟擴(kuò)大，心功能不全為主要表現(xiàn)，該疾病病情起病急，發(fā)展迅速，死亡率高［1］。早期合理診斷和治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。心脈隆注射液具有保護(hù)心肌細(xì)胞功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用，常用于重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）重癥心肌炎伴心功能不全老年患者［2］。但由于部分患者因長(zhǎng)期持續(xù)性心臟擴(kuò)大，易影響心臟前后負(fù)荷，心臟負(fù)荷受到影響時(shí)將增加腎小球?qū)τ泻σ蜃拥拿舾行?，進(jìn)而加重疾病進(jìn)展。單純使用心脈隆注射液對(duì)心臟前后負(fù)荷改善作用較為緩慢，進(jìn)而影響血流動(dòng)力。重組人腦利鈉肽是和腦利鈉肽相同有效結(jié)構(gòu)的基因重組制劑，其用于重癥心肌炎伴心功能不全老年患者中的價(jià)值值得研究?；诖?，本研究將探討心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽對(duì)ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將開(kāi)封市人民醫(yī)院2017 年6 月至2019 年6 月收治的128 例重癥心肌炎伴心功能不全老年患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各64 例。對(duì)照組年齡60～70 歲，平均（64.75±3.24）歲；發(fā)病到就診時(shí)間（6.15±2.01）h；心功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)28 例，Ⅲ級(jí)36 例。觀察組年齡60～69 歲，平均（64.48±3.19）歲；發(fā)病到就診時(shí)間（6.19±2.03）h；心功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)27 例，Ⅲ級(jí)37 例。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對(duì)策專題組［3］制定的關(guān)于重癥心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)確診；②心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③入住ICU 時(shí)間5 d 以上；④經(jīng)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心源性休克者；②合并基礎(chǔ)心臟病，肝腎功能不全者；③對(duì)研究藥物過(guò)敏者；④脫落病例。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗心律失常等對(duì)癥處理。對(duì)照組給予心脈隆注射液治療：5 mg/kg 心脈隆注射液（云南騰藥制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20 060443；2 mL/支）+200 ml 5% 葡萄糖注射液以20～40 滴/min 靜脈滴注，2 次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加重組人腦利鈉肽治療：0.0075 μg/（kg·min）靜脈泵注重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，0.5 mg/支），兩組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①心功能：治療前后采用超聲診斷儀（HDIIIE 型）左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)量氨基末端BNP 前體（NT-proBNP）。②腎功能：檢測(cè)治療前后尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及24 h 尿量。③炎性因子：治療前后全自動(dòng)生化儀（邁瑞2800）測(cè)量C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞介素（IL）-6。④血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前后采用脈搏指示連續(xù)心排血量檢測(cè)儀（PC8100）測(cè)量外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）。⑤藥物安全性：記錄頭痛、惡心、低血壓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1 軟件中分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能水平比較

觀察組治療后LVIDd、NT-proBNP 水平低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心功能水平比較（n=64,）

表1 兩組患者治療前后心功能水平比較（n=64,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較

觀察組治療后24 h 尿量高于對(duì)照組，BUN 及Cr 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較（n=64,）

表2 兩組患者治療前后腎功能比較（n=64,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

觀察組治療后CRP、PCT 及IL-6 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（n=64,）

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（n=64,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

觀察組治療后MAP、SVRI、CVP 及ELWI 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較（n=64,）

表4 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較（n=64,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與同組治療前比較，P<0.05。

2.5 兩組治療安全性比較

觀察組治療期間出現(xiàn)頭痛、惡心、低血壓各2例，發(fā)生率為6/64（9.37%）；對(duì)照組出現(xiàn)頭痛、惡心各2 例，低血壓1 例，發(fā)生率為5/64（7.81%），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.010,P>0.05）。

3 討論

重癥心肌炎主要由病毒侵襲心肌介導(dǎo)的免疫反應(yīng)所致，其在老年患者中發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，通過(guò)該疾病伴有炎癥因子大量浸潤(rùn)，嚴(yán)重?fù)p傷心肌細(xì)胞，進(jìn)而影響心臟功能，導(dǎo)致心功能不全的發(fā)生［4］。心脈隆注射液因能促進(jìn)心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，增加心肌收縮力，抑制氧自由基介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損傷等作用成為臨床應(yīng)用較為廣泛的藥物，但重癥心肌炎伴心功能不全病情發(fā)展迅速，部分患者易出現(xiàn)心排血量降低，心臟前后負(fù)荷加重，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)體液系統(tǒng)過(guò)度激活，而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［5］。同時(shí)心功能異常改變將可能導(dǎo)致腎功能損傷，導(dǎo)致疾病形成惡性循環(huán)，這一情況使得單純使用心脈隆注射液較為局限，故轉(zhuǎn)變用藥方案具有重要意義。

重組人腦利鈉肽是通過(guò)基因重組合成的制劑，能和特異性利鈉肽受體結(jié)合，降低內(nèi)源性腦利鈉肽分泌，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷濃度，擴(kuò)張容量血管和降低外周阻力血管而減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能；能通過(guò)拮抗心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮素、醛固酮等激素，抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，保護(hù)腎臟功能。

ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者因病毒侵襲心肌細(xì)胞，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，降低心肌運(yùn)動(dòng)幅度，進(jìn)而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)，誘導(dǎo)交感神經(jīng)高度亢奮，以釋放大量收縮血管活性物質(zhì)，影響血管壁結(jié)構(gòu)，而引起缺血，而缺血會(huì)進(jìn)一步影響腎臟血管壁，降低細(xì)胞協(xié)氧能力，激活血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），影響心肌和腎臟組織［6］。本研究中，觀察組LVIDd、NTproBNP、BUN 及Cr 水平低于對(duì)照組，LVEF 及24 h尿量高于對(duì)照組。說(shuō)明心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽可改善ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者心腎功能。重組人腦利鈉肽能通過(guò)結(jié)合利鈉肽受體，降低內(nèi)源性腦利鈉肽分泌，能選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低循環(huán)阻力，改善心功能。同時(shí)其能通過(guò)調(diào)節(jié)RAAS，抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，擴(kuò)張腎小球系膜細(xì)胞，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎臟功能。

本研究中，觀察組治療后CRP、PCT 及IL-6均低于對(duì)照組，說(shuō)明心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽可降低ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者炎性水平。其可能與重組人腦利鈉肽能通過(guò)作用于細(xì)胞膜鈉肽受體，激活鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶，上調(diào)誘導(dǎo)性一氧化氮合成酶mRNA 表達(dá)，促使一氧化氮產(chǎn)生，進(jìn)而抑制炎性因子分泌，降低炎性水平有關(guān)。

動(dòng)態(tài)評(píng)估重癥心肌炎伴心功能不全老年患者血流動(dòng)力學(xué)是ICU 精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵［7］。ELWI、MAP、CVP 及SVRI 為評(píng)價(jià)心臟血流動(dòng)力學(xué)的常見(jiàn)指標(biāo)。本研究中，觀察組治療后MAP、SVRI、CVP 及ELWI 均低于對(duì)照組，說(shuō)明心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽可改善ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者血流動(dòng)力。重組人腦利鈉肽能通過(guò)提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷濃度，擴(kuò)張容量血管和降低外周循環(huán)阻力，進(jìn)而減輕心臟前后負(fù)荷，以改善血流動(dòng)力學(xué)。另外，兩組藥物不良反應(yīng)無(wú)較大差異，說(shuō)明重組人腦利鈉肽治療ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其結(jié)果與趙玲［8］的研究相符。

綜上所述，心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽可通過(guò)降低ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者炎癥因子水平，改善血流動(dòng)力，降低心腎功能損傷且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。