蘇春燕,孫心寧,張園,李佩濤,李葆華

全國流行病學調查顯示，我國18歲以上成年人中慢性腎臟病患病率為10.8%[1]。隨著病情的發(fā)展，越來越多的慢性腎臟病患者會進展到慢性腎衰竭并進入透析治療行列。最新數據顯示，截至2019年底，我國透析患者已達到73萬[2]。其中腹膜透析是終末期腎病主要的腎臟替代治療方法之一，作為一種居家治療方式，良好的門診管理對于提高透析質量十分重要[3]。目前我國大部分醫(yī)院，由于人力、成本等一系列原因，對腹膜透析患者的管理限于完成基本治療和并發(fā)癥處理。近年來，隨著護理專科發(fā)展,較多醫(yī)院已開設腹膜透析護理門診，為患者提供腹膜透析相關問解決方案等，一定程度上滿足了患者需求[4]，但仍存在人力資源不足、管理欠規(guī)范、專科護理水平參差不齊等現象，阻礙了腹膜透析護理?？频陌l(fā)展。鑒此，本研究對北京市29所醫(yī)院腹膜透析中心進行調查，了解腹膜透析中心護理工作現況，明確腹膜透析專科護理發(fā)展中存在的問題，為腹膜透析護士的使用和管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取北京地區(qū)所有開設腹膜透析中心的29所醫(yī)院進行問卷調查。問卷填寫人為腹膜透析中心護士長(未設置護士長的醫(yī)院調查負責腹膜透析中心的責任護士)，了解腹膜透析中心的護理工作情況。

1.2方法

1.2.1調查問卷的設計 在查閱大量文獻和結合臨床實踐的基礎上，由研究者自行設計初稿，經研究小組討論以及8名腹膜透析領域的醫(yī)療和護理專家函詢后形成問卷終稿。問卷內容包括腹膜透析中心一般資料和護理工作情況兩部分。一般資料：主要包括醫(yī)院等級，腹膜透析中心規(guī)模，專、兼職腹膜透析醫(yī)生數(專職醫(yī)生指用于腹膜透析患者的診療時間占其所有醫(yī)療活動時間的比例>50%)，專、兼職腹膜透析護士數(專職腹膜透析護士指固定管理腹膜透析患者、培訓、隨訪等，用在腹膜透析患者的時間比例>80%)，專、兼職腎科營養(yǎng)師數(專職腎科營養(yǎng)師指固定管理腎科患者營養(yǎng)、評估、培訓、教育等，用在腎科患者營養(yǎng)工作的時間比例>80%)。護理工作方面：主要為腹膜透析中心護士的日常工作內容和職責，包括臨床基本護理工作(手術配合、基本護理操作、會診等)、新患者培訓、患者隨訪、參與質量管理、教學和科研情況等。

1.2.2資料收集方法 于2020年7月，通過問卷星將調查問卷發(fā)給29所醫(yī)院腹膜透析中心護士長或責任護士線上填寫并提交，對于問卷答案存在矛盾或疑問的部分通過電話聯(lián)系進一步核實更正，29所醫(yī)院的問卷全部有效收回。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0進行數據錄入和統(tǒng)計描述性分析。

2 結果

2.129所醫(yī)院腹膜透析中心一般情況 29所醫(yī)院中三級甲等醫(yī)院20所，三級乙等4所，三級丙等2所，二級甲等3所。 20所醫(yī)院設有專職腹膜透析醫(yī)生崗位，有專職腹膜透析醫(yī)生27人；9所醫(yī)院未設專職腹膜透析醫(yī)生崗位，無專職腹膜透析醫(yī)生。22所醫(yī)院設有專職腹膜透析護士崗位，共有專職腹膜透析護士54人；7所醫(yī)院未設專職腹膜透析護士崗位，無專職腹膜透析護士。29所醫(yī)院現有腹膜透析患者2 947例，專職護士與隨訪患者的護患比為1∶10～1∶120，平均為1∶55。各醫(yī)院具體數據見表1。

表1 各醫(yī)院腹膜透析患者與醫(yī)護人員配備情況

2.2腹膜透析護士臨床基本護理工作

2.2.1手術配合與腹膜透析護理會診 12所(41.4%)醫(yī)院的腹膜透析護士有手術配合職責。24所(82.8%)醫(yī)院腹膜透析護士參與護理會診工作，指導其他科室護士腹膜透析專科護理技術。

2.2.2護理操作 調查統(tǒng)計22個有腹膜透析專職護士的中心，腹膜透析專職護士日常主要負責參與的臨床護理操作主要為門診患者隨訪期間和新患者培訓腹膜透析相關護理操作(20所，占90.9%)。部分腹膜透析專職護士(16所，72.7%)需參與腎內科病房、急診及其他病房住院腹膜透析患者的臨床護理操作。對于腎內科病房住院腹膜透析患者，專職腹膜透析護士涉及的主要是腹膜透析相關護理操作，但仍有7所(31.8%)醫(yī)院的專職護士承擔住院腹膜透析患者的一般護理操作；對于急診及其他病房住院腹膜透析患者，腹膜透析護士主要涉及自動化腹膜透析操作、更換短管以及手工換液操作等。另外，6所(27.3%)醫(yī)院的腹膜透析專職護士還需參與腎內科病房其他非腹膜透析患者的臨床護理操作。

2.3新患者培訓 27所醫(yī)院(93.1%)腹膜透析中心護士負責腹膜透析新患者培訓，培訓內容全面，包含20多項，其中無菌原則、環(huán)境準備和消毒，居家腹膜透析相關物品準備，手衛(wèi)生、洗手時機和方法，生命體征測量和記錄，腹膜透析基本原理，換液操作，外口評估和護理，淋浴技術，腹膜炎的識別和預防，常用藥物的使用方法，腹膜透析日常情況記錄11項為所有腹膜透析中心培訓內容。但有6所醫(yī)院不培訓糖尿病腹膜透析患者的血糖監(jiān)測和足部護理、6所醫(yī)院不培訓促紅素皮下注射方法、6所醫(yī)院不培訓自動化腹膜透析技術。

2.4患者隨訪

2.4.1隨訪形式及頻率 隨訪形式：29所腹膜透析中心均設有門診隨訪，其次為電話隨訪(28所)，微信隨訪(22所)，家訪(14所)、App形式(6所)、好醫(yī)生網站咨詢(1所)。隨訪頻率：每個月隨訪1次21所， 1～3個月隨訪1次4所，不定期隨訪4所。

2.4.2隨訪中護士參與內容 門診隨訪中護士參與的工作多樣，每個腹膜透析中心護士都參與評估外口情況。28所醫(yī)院護士參與評估和記錄體質量、血壓、脈搏、水腫等情況以及定期更換短管，27所醫(yī)院護士對患者進行非工作時間電話指導。3所醫(yī)院的腹膜透析護士不參與患者預約、評估用藥情況、追蹤病情變化等整體隨訪過程；4所醫(yī)院的腹膜透析護士不對患者的腹膜透析換液操作進行常規(guī)檢查和針對性再培訓。23所醫(yī)院的腹膜透析護士需向數據庫中錄入所有患者的抽血檢查結果、并發(fā)癥、再住院情況等。

2.5科室質量管理 27所醫(yī)院的科室進行專項腹膜透析質量管理，10所為每月1次，9所每3個月1次，6所醫(yī)院不定期。23所醫(yī)院采用全國血液凈化病例信息上報系統(tǒng)(Chinese national renal data system, CNRDS)[5]作為腹膜透析數據管理軟件，4所醫(yī)院使用北京市血液凈化質控中心的匯百通軟件，3所醫(yī)院應用自行開發(fā)的軟件(有些醫(yī)院同時使用2種軟件)。腹膜透析質量管理會議：19所1～3月召開1次， 1所6個月召開1次，7所為不定期。護士主要負責收集患者資料(26所)、整理總結數據(23所)及分析匯報(16所)，1所醫(yī)院的護士只參與會議。

2.6教學與科研 14所醫(yī)院的腹膜透析中心承擔教學任務。腹膜透析護士主要負責帶教進修生(10所)，其余還有研究生、本科生、大專生和?？谱o士等。15所腹膜透析中心承擔科研任務。腹膜透析護士主要負責資料收集(15所)與數據統(tǒng)計(13所)，其次為藥品管理、CRF表填寫等臨床研究護士工作(8所)。8所醫(yī)院的腹膜透析護士撰寫論文，4所醫(yī)院腹膜透析護士承擔科研課題。

3 討論

3.1北京地區(qū)多所醫(yī)院腹膜透析中心護理人員配置不足 調查結果顯示，29所醫(yī)院中除7所醫(yī)院無專職腹膜透析護士外，其余22所醫(yī)院腹膜透析中心均已設置腹膜透析專職護士，目前北京地區(qū)腹膜透析患者共2 947人，專職腹膜透析護士共54人，平均護患比1∶55。雖然總體護患比尚可，但各中心的護理人力配置存在很大差別。按照《腹膜透析標準操作規(guī)程2010版》要求，腹膜透析中心患者超過20～30例患者需要設置專職腹膜透析醫(yī)生和腹膜透析護士，每增加50例患者需增加1名專職腹膜透析護士[6]。北京市多所醫(yī)院腹膜透析中心的護士配置難以達到此要求。調查結果顯示，有2所醫(yī)院的腹膜透析患者分別為50例和110例，患者數超過設置專職腹膜透析醫(yī)生和腹膜透析護士的上限，但仍然沒有設置腹膜透析專職護士；6所醫(yī)院護患比超過1∶50。人力配置不足勢必影響腹膜透析患者的管理，王慧等[7]研究認為，在腹膜透析專職護士緊缺、患者眾多的情況下，如何利用有限資源進行腹膜透析患者的管理、改善患者教育效果和預后等問題是腹膜透析中心醫(yī)護人員工作的重點內容。孫柳等[8]報道，在有限的護理人力資源和日益增長的患者數量的情況下，應用分層分級管理方法豐富腹膜透析?？谱o理的內涵，使隨訪管理更加規(guī)范化和標準化，成效顯著。但這些工作的前提是要規(guī)范腹膜透析專職護士的角色職責。在此基礎上，逐步改善腹膜透析中心的護理人力配置。

3.2北京地區(qū)腹膜透析中心護理工作基本體現?？苹?調查顯示，各醫(yī)院腹膜透析專職護士承擔的任務多樣化，主要負責門診患者腹膜透析臨床相關護理操作、新患者培訓、患者隨訪等常規(guī)腹膜透析專職護士的工作。由于腹膜透析居家治療的特殊性，與病房護士相比，腹膜透析專職護士教育者和管理者的角色更加突出[3，9]。Kimura等[10]研究充分強調腹膜透析護士在腹膜透析患者培訓教育方面的重要性，并提出針對患者不同階段的教育內容。我們的前期研究也顯示，對患者進行持續(xù)隨訪和指導，協(xié)助他們做好自我管理可改善患者的整體健康狀況[11]。呂桂蘭等[12]研究也為類似結果。本研究結果顯示北京市大部分腹膜透析中心護士對新患者培訓內容比較全面，患者隨訪形式多樣，在腹膜透析患者隨訪中護士參與很多工作，大部分做到了參與患者預約、評估用藥情況、追蹤病情變化、針對性再培訓等整體隨訪和管理過程，體現了腹膜透析的?？谱o理特色。此外，24所醫(yī)院的腹膜透析護士參與護理會診工作，27所醫(yī)院的腹膜透析護士參與科室的質量管理工作(其中16所醫(yī)院的護士負責全面收集資料以及分析匯報)，14所醫(yī)院的腹膜透析中心承擔護理教學任務，15所醫(yī)院的腹膜透析中心承擔護理科研任務，4所醫(yī)院的腹膜透析護士可以獨立承擔課題負責人角色。說明腹膜透析專職護士越來越多地承擔起?？谱o士的角色職能，這與陳鳳嬌等[13]提出的?？谱o士角色定位與核心能力基本一致。

3.3腹膜透析專職護士的角色職責仍需規(guī)范 本研究中部分腹膜透析專職護士日常還要負責病房腹膜透析患者的一般護理操作，甚至其他非腹膜透析患者的臨床護理操作，這在很大程度上會減少他們在腹膜透析患者教育和管理上的時間，不利于腹膜透析患者管理。在質量管理方面，23所醫(yī)院的腹膜透析護士需向數據庫中錄入所有患者的檢驗結果、并發(fā)癥、再住院情況等。由于信息系統(tǒng)不完善，這些機械錄入工作既耗費人力，又難以完全保證數據的準確性。只有16所醫(yī)院的腹膜透析專職護士參與質量管理全過程，其他醫(yī)院的腹膜透析護士在質量管理上的角色還比較被動，難以體現腹膜透析護士的自主職業(yè)角色。

近年來，隨著我國終末期腎病患者的快速增長，透析專科護士越來越受到重視。已有研究探討建立并實施腹膜透析專職護士準入管理模式[14]，且取得了良好的效果。但是，目前國內尚無權威機構為腹膜透析專職護士進行資格認證,且大部分醫(yī)院并未為腹膜透析?？谱o士設置專職崗位和待遇。角色概念模糊、工作職責模糊、自主權不夠及缺乏法律保護等[15]都影響了腹膜透析專職護士的發(fā)展。

4 小結

本研究結果顯示，北京市腹膜透析護理人力配置部分醫(yī)院尚可，有部分醫(yī)院腹膜透析中心的護士配置難以達到《腹膜透析標準操作規(guī)程2010版》的要求。在護理工作方面，各醫(yī)院腹膜透析專職護士越來越多地承擔起?？谱o士的角色職能；但仍有相當一部分腹膜透析專職護士職責角色不清晰，影響了腹膜透析?？谱o士的發(fā)展。今后應在規(guī)范腹膜透析護士角色職責的基礎上，逐步改善腹膜透析中心的護理人力配置。本研究僅對北京地區(qū)腹膜透析中心護理工作情況進行了調查，可作為北京地區(qū)針對性改進的參考，但不能代表全國的整體情形。