朱春勤,史文潔,王曉慶,胡妍妍,段培蓓

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，多種胸部疾病通過胸部手術(shù)能得到良好的治療。但由于胸部手術(shù)創(chuàng)傷較大，大部分為老年患者，其心肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)存在一定問題[1-2]，加之術(shù)后患者機(jī)體抵抗力下降，這些因素可導(dǎo)致心律失常、出血、吻合口瘺、肺不張等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，而圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量與患者的治療和轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)[3-4]。目前，尚缺乏完整的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系來作為臨床護(hù)理指引，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量控制難度加大、護(hù)理質(zhì)量參差不齊。當(dāng)前，臨床應(yīng)用較廣泛的臨床護(hù)理路徑，以時(shí)間為縱軸,以護(hù)理措施為橫軸，可取得較好的護(hù)理效率，但缺乏?？萍夹g(shù)、專科儀器、?？瀑|(zhì)量控制等流程標(biāo)準(zhǔn)[5]。鑒此，本研究借鑒霍爾系統(tǒng)工程的三維結(jié)構(gòu)[6]，從時(shí)間維、邏輯維、知識維構(gòu)建胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系，采用德爾菲法進(jìn)行審核和完善,以期為胸外科護(hù)士從事臨床護(hù)理提供標(biāo)準(zhǔn)化指引，具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①本院胸外科。有病區(qū)2個(gè),床位110張；主要完成食管癌、肺癌、縱隔腫瘤及氣胸等開胸及胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；有護(hù)士44人,男1人，女43人；年齡20～46(32.24±2.16)歲；大專5人，本科37人，碩士2人；護(hù)士8人，護(hù)師12人，主管護(hù)師20人，副主任護(hù)師4人。采用責(zé)任制整體護(hù)理工作模式。②專家。遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事胸外科醫(yī)療護(hù)理或管理≥10年；本科以上學(xué)歷，副高級以上職稱；主持或參加過外科醫(yī)療護(hù)理相關(guān)科研課題研究；對本研究知情，同意完成2輪咨詢。共遴選專家15人，男5人，女10人；醫(yī)生5人，護(hù)士10人；年齡38～59(42.15±3.18)歲；本科8人，碩士3人，博士4人；副高級職稱11人，正高級4人；工作年限15～39(18.16±2.78)年；來自江蘇省蘇南、蘇中、蘇北6所醫(yī)院。③課題組成員。共12人，男2人，女10人；醫(yī)生3人，護(hù)士9人；年齡25～51(36.56±3.24)歲；本科5人，碩士4人，碩士在讀2人，博士1人；學(xué)生2人，初級職稱1人，中級3人，副高級以上6人；工作年限2～32(17.25±3.42)年。

1.2方法

1.2.1擬定胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系框架

1.2.1.1文獻(xiàn)檢索與分析 ①數(shù)據(jù)庫檢索。由課題組成員依據(jù)胸外科住院患者圍手術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)等，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]，擬定檢索方向和中英文檢索詞，對PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)5個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為2010～2020年，共檢索有效文獻(xiàn)78篇。②其他行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系。借鑒國內(nèi)外農(nóng)業(yè)、電子、信息等其他行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建的模式[10-14]，為設(shè)計(jì)?？茦?biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系框架提供依據(jù)。

1.2.1.2基于三維結(jié)構(gòu)模型的指標(biāo)劃分 三維結(jié)構(gòu)模型是美國系統(tǒng)工程專家Hall于1969年提出的一種系統(tǒng)工程方法論，論述了運(yùn)用系統(tǒng)工程的時(shí)間(階段)、邏輯(步驟)及所需專業(yè)(知識)來解決系統(tǒng)工程問題。時(shí)間維表示系統(tǒng)工程活動(dòng)的時(shí)間安排；邏輯維提出了如何研究某個(gè)問題的步驟；知識維是指解決一個(gè)系統(tǒng)工程問題所需要的相應(yīng)專業(yè)知識。本研究以邏輯維、知識維、時(shí)間維為軸進(jìn)行胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理指標(biāo)劃分，見圖1。

1.2.2制訂胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系專家函詢問卷 函詢問卷包括三部分：①致專家信，為本研究簡介，包括研究背景、目的、意義及填寫方法。②專家基本信息及對本研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。③調(diào)查問卷，以邏輯維、知識維、時(shí)間維為一級指標(biāo),以三維下屬的13項(xiàng)指標(biāo)為二級指標(biāo),于二級指標(biāo)下制訂出共65項(xiàng)三級指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)按其重要程度采取Likert 5級評分法，1=不重要，5=很重要。由此形成胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系初稿。

1.2.3專家函詢 通過問卷星發(fā)放和回收問卷。發(fā)放問卷后要求專家7 d后提交。第 1 輪專家函詢問卷收回后，剔除無效問卷，雙人將數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，根據(jù)結(jié)果修改問卷?xiàng)l目并做出標(biāo)注，經(jīng)研究小組成員討論、整合后進(jìn)行下一輪函詢。對每輪函詢條目重要性進(jìn)行賦值，指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25，不符合的條目進(jìn)行修改或刪除。函詢后，根據(jù)專家意見對各級條目進(jìn)行修改、整合，同時(shí)對各級條目重要性賦值進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算出專家積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 2輪均發(fā)出問卷15份，回收有效問卷15份，積極性均為100%。權(quán)威程度(Cr)=熟悉度(Cs)+判斷依據(jù)(Ca)/2。本研究為(0.840+ 0.930)÷2=0.885。專家意見肯德爾(Kendall′s)協(xié)調(diào)(W)系數(shù)，見表1。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.2胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系指標(biāo)各條目及重要性評分、變異系數(shù)

2.2.1第1輪專家函詢結(jié)果 一級指標(biāo)重要性賦值為4.89～5.00，變異系數(shù)為0.120～0.162；二級指標(biāo)重要性賦值為3.72～4.98，變異系數(shù)為0.061～0.116；三級指標(biāo)重要性賦值為3.86～4.92，變異系數(shù)為0.021～0.164。經(jīng)課題小組討論決定，對滿分比<20%的3項(xiàng)三級指標(biāo)刪除。三級指標(biāo)由65項(xiàng)修改為62項(xiàng)。

2.2.2第2輪專家函結(jié)果 一級指標(biāo)重要性賦值為5.00，變異系數(shù)為0；二級指標(biāo)重要性賦值為4.60～5.00，變異系數(shù)為0～0.125；三級指標(biāo)重要性賦值為4.27～5.00，變異系數(shù)為0～0.187。課題組基于指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)和專家建議，討論后增加了術(shù)后早期條目“防導(dǎo)管滑脫應(yīng)急處置規(guī)范正確”和術(shù)后康復(fù)期條目“及時(shí)規(guī)范執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注”，最終胸外科指標(biāo)體系由3個(gè)一級指標(biāo)、13個(gè)二級指標(biāo)及64個(gè)三級指標(biāo)構(gòu)成。胸外科指標(biāo)體系各指標(biāo)重要性評分及變異系數(shù)見表2。

表2 胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系指標(biāo)重要性評分及變異系數(shù)

續(xù)表2 胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系指標(biāo)重要性評分及變異系數(shù)

3 討論

胸外科手術(shù)多數(shù)需要進(jìn)行開胸操作[2，15]，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量與患者的治療和轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)[16-17]。而護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)流程直接影響著護(hù)理質(zhì)量，但目前胸外科尚無標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系，使臨床護(hù)士工作及其質(zhì)量管理難度加大[18]。本研究基于三維結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建的胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系，基于臨床護(hù)理路徑的思路，對胸外科護(hù)理工作進(jìn)行梳理，從邏輯維、認(rèn)知維、時(shí)間維3個(gè)維度再次進(jìn)行指標(biāo)劃分，共選出3個(gè)一級指標(biāo)、13個(gè)二級指標(biāo)和64個(gè)三級指標(biāo)，涵蓋了胸外科圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)，不僅重視對結(jié)果的評價(jià)，更強(qiáng)調(diào)過程的把控，使指標(biāo)體系更全面、更系統(tǒng)，有利于護(hù)理人員操作規(guī)范化，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高、醫(yī)療資源合理使用[19]。

在構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系之前，由于執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和專科護(hù)理技術(shù)水平不盡相同，因此，為患者提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量差別較大，同時(shí)也存在一定的護(hù)理缺陷。本標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系，在?？萍膊√攸c(diǎn)細(xì)化的基礎(chǔ)上，遵循各類評審標(biāo)準(zhǔn)，通過文獻(xiàn)回顧取眾家之長，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，以患者為中心進(jìn)行護(hù)理管理制度、工作流程、技術(shù)流程的設(shè)計(jì)，有利于促進(jìn)護(hù)理技術(shù)和服務(wù)的優(yōu)質(zhì)與專業(yè)，一定程度上彌補(bǔ)因年資、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等導(dǎo)致的護(hù)理差別，保證護(hù)理安全和提高護(hù)理質(zhì)量。

德爾菲專家函詢法在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用已日漸成熟，在構(gòu)建指標(biāo)體系中發(fā)揮著重要作用。遴選本領(lǐng)域具有代表性、積極性和權(quán)威性的專家尤為重要，也是德爾菲法成功預(yù)測的關(guān)鍵[20-21]。本研究為了確保標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系的學(xué)術(shù)性和權(quán)威性，邀請了5名臨床一線醫(yī)生加入專家組，他們具有豐富的胸外科工作經(jīng)驗(yàn)，能夠圍繞胸外科護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)提供合理的建議，這對本標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系多了一層保障。在2輪調(diào)查中，專家積極性均為100%，并有較高的權(quán)威程度和良好的協(xié)調(diào)系數(shù)。

在指標(biāo)篩選方面，經(jīng)過2輪專家函詢，對滿分比低于20%及重要賦值均數(shù)小于3.50分的指標(biāo)條目進(jìn)行刪除，同時(shí)結(jié)合專家提出的意見進(jìn)行篩選。由于胸外科術(shù)后患者通常攜帶胸管、胃管及營養(yǎng)管等，因此管道護(hù)理尤為重要，在術(shù)后早期增加“防導(dǎo)管滑脫應(yīng)急處置規(guī)范正確”指標(biāo)，術(shù)后康復(fù)期增加“及時(shí)規(guī)范執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注”指標(biāo)，以更好地體現(xiàn)胸外科護(hù)理的?？菩?。

綜上所述，本研究依據(jù)三維結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建的胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系，全面系統(tǒng)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，并已在本院試用。今后將收集臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，以驗(yàn)證胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系的應(yīng)用效果。同時(shí)將聯(lián)合更多的醫(yī)院參與實(shí)踐，以進(jìn)行更全面的驗(yàn)證，并加以完善，使之成為適用性好的胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系。