代恒茂,周志強(qiáng),夏歷,朱映軍,劉尚昆,余遙

麻醉蘇醒期是手術(shù)后患者蘇醒、生理功能逐漸恢復(fù)的重要時(shí)期，同時(shí)因手術(shù)和麻醉等因素的影響，也是呼吸抑制、舌后墜及喉痙攣等各種并發(fā)癥的高發(fā)期，其發(fā)生率為2.1%～30.0%[1-3]。蘇醒期護(hù)理在發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后危急事件中發(fā)揮著重要的作用，其護(hù)理質(zhì)量與患者預(yù)后密切相關(guān)。保障手術(shù)后蘇醒期患者的安全，正確評(píng)估、處理常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是急性呼吸抑制的應(yīng)急處理能力是麻醉?？谱o(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)的核心能力之一[4]。但是傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法護(hù)士往往被動(dòng)地接受知識(shí)，易造成解決臨床實(shí)際問題的能力欠缺[5-6]。原位模擬(In Situ Simulation，ISS)培訓(xùn)是對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作人員有獨(dú)特適用價(jià)值的一種培訓(xùn)方法，培訓(xùn)地點(diǎn)設(shè)在患者所在的護(hù)理單元中，并使用來自該護(hù)理單元的儀器設(shè)備和資源，是一種真實(shí)工作環(huán)境中的培訓(xùn)模式，在培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員處理臨床緊急事件中已經(jīng)得到了很好的運(yùn)用[7-9]。2019年8月，我院被確定為湖北省麻醉?？谱o(hù)士臨床培訓(xùn)基地，對(duì)學(xué)員開展了臨床培訓(xùn)工作。在系統(tǒng)理論培訓(xùn)和臨床帶教的基礎(chǔ)上，針對(duì)學(xué)員需要掌握麻醉后蘇醒期呼吸抑制應(yīng)急能力的培訓(xùn)要求，我們運(yùn)用原位模擬培訓(xùn)取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年9～11月兩批共21名參加湖北省麻醉?？谱o(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)員(下稱學(xué)員)為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過專業(yè)理論考核；②自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無麻醉護(hù)理臨床工作經(jīng)驗(yàn)；②因病事假不能完整參加培訓(xùn)。其中男5名，女16名；年齡(31.71±5.01)歲;本科20名，大專1名；來自二級(jí)甲等醫(yī)院10名，三級(jí)乙等醫(yī)院2名，三級(jí)甲等醫(yī)院9名；護(hù)師14名，主管護(hù)師6名，副主任護(hù)師1名；護(hù)理工作年限4～年2名，6～年13名，11～25年6名；從事麻醉護(hù)理工作年限≤5年15名，6～10年6名。

1.2培訓(xùn)方法

依據(jù)湖北省麻醉專科護(hù)士臨床培訓(xùn)要求，每批學(xué)員在我院臨床培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)月。嚴(yán)格按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和要求，從麻醉護(hù)理工作特點(diǎn)出發(fā)，主要采用貼合臨床的系統(tǒng)理論知識(shí)講授和臨床帶教方式進(jìn)行培訓(xùn)。針對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)之一學(xué)員需要掌握麻醉后蘇醒期呼吸抑制應(yīng)急處理能力，本研究以術(shù)后呼吸抑制合并肺水腫引起低氧血癥患者的應(yīng)急管理為教學(xué)主題來組織實(shí)施原位模擬培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括：麻醉蘇醒期患者意識(shí)、氣道、呼吸、循環(huán)等評(píng)估；緊急術(shù)后呼吸抑制的處理流程；識(shí)別肺水腫癥狀表現(xiàn)及處理；口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程以及高效的團(tuán)隊(duì)配合與溝通等非技術(shù)能力。

1.2.1成立培訓(xùn)團(tuán)隊(duì) 由麻醉科護(hù)士長2名，總帶教1名，原位模擬導(dǎo)師1名和2名麻醉科護(hù)士助教組建成培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。另外，邀請(qǐng)3名醫(yī)生協(xié)助教學(xué)。麻醉科護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)臨床與教學(xué)安排，助教負(fù)責(zé)培訓(xùn)前準(zhǔn)備與協(xié)助實(shí)施，模擬導(dǎo)師負(fù)責(zé)教學(xué)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)與引導(dǎo)性反饋，總帶教負(fù)責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃擬定、實(shí)施以及培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。團(tuán)隊(duì)成員集中學(xué)習(xí)原位模擬培訓(xùn)理論框架、組織實(shí)施過程及注意事項(xiàng)，共同構(gòu)建原位模擬培訓(xùn)方案，統(tǒng)一教學(xué)主題和目標(biāo)，熟悉培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.2培訓(xùn)前準(zhǔn)備 ①環(huán)境準(zhǔn)備。將麻醉后蘇醒室(Post-anesthetic Care Unit，PACU)作為培訓(xùn)現(xiàn)場，常規(guī)配置的儀器設(shè)備包括呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救治療車、中心吸氧裝置、中心負(fù)壓吸引器等。另準(zhǔn)備氣管插管箱、成人呼吸球囊、吸氧面罩、聽診器和護(hù)理文書等。急救治療車內(nèi)按工作常規(guī)備齊所有常規(guī)和急救藥品。學(xué)員首先熟悉PACU床單元配置的儀器設(shè)備并掌握使用方法。整個(gè)培訓(xùn)過程，除了模擬人外，其他全部使用真實(shí)的臨床資源，包括儀器設(shè)備、物品和藥品等。根據(jù)PACU護(hù)理工作的特殊性做好臨床工作安排，避開手術(shù)結(jié)束高峰期，預(yù)留出2個(gè)以上監(jiān)護(hù)床位開展培訓(xùn)，以盡量減少培訓(xùn)過程被干擾。②模擬人及控制系統(tǒng)的準(zhǔn)備。采用SimMan3G高仿真模擬人模擬患者，使其仰臥在PACU手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床上，多功能監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率及SpO2?？値Ы毯湍M導(dǎo)師提前將案例病情經(jīng)過需要的生命體征節(jié)點(diǎn)和相應(yīng)變化數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，并通過多輪預(yù)演調(diào)試熟練。模擬過程中，總帶教可根據(jù)學(xué)員的現(xiàn)場處置情況讓模擬人進(jìn)入不同的預(yù)設(shè)情景或狀態(tài)，并通過體征或模擬監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)展現(xiàn)。

1.2.3病例設(shè)置及模擬進(jìn)展過程 模擬病例來源于臨床中的真實(shí)病例，依據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)適當(dāng)改編而成。病例設(shè)置為一老年男性患者，在全麻下行腹腔鏡右腎切除手術(shù)，術(shù)后蘇醒期發(fā)生緊急呼吸抑制，需要麻醉科護(hù)士做出正確的應(yīng)急處理。病情進(jìn)展分3個(gè)情景：情景1，患者發(fā)生呼吸抑制，希望學(xué)員能夠正確評(píng)估患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并立即處理；情景2，患者出現(xiàn)肺水腫癥狀并逐漸加重，希望學(xué)員能夠結(jié)合病例經(jīng)過，思考患者可能發(fā)生了什么情況并給予對(duì)癥處理；情景3，助教醫(yī)生進(jìn)場，醫(yī)護(hù)合作共同處理，希望學(xué)員能夠有效溝通，按照口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程逐項(xiàng)落實(shí)。

1.2.4原位模擬培訓(xùn)實(shí)施 ①分組和培訓(xùn)計(jì)劃。按照麻醉護(hù)理工作中的人員配置要求，將學(xué)員分組，3人一組，人數(shù)不足時(shí)由助教協(xié)助。組內(nèi)自行推薦1名責(zé)任護(hù)理組長，負(fù)責(zé)指揮應(yīng)急處理，另外2名學(xué)員為責(zé)任護(hù)士，協(xié)助組長緊急處理。每組學(xué)員共參與2次模擬，第1次模擬為培訓(xùn)前基線狀態(tài)，第2次模擬為培訓(xùn)和考核狀態(tài)，每組培訓(xùn)共計(jì)1個(gè)學(xué)時(shí)。②培訓(xùn)前介紹。導(dǎo)師集中介紹參與培訓(xùn)的規(guī)則，包括仿真模擬人的功能特征，哪些儀器可以使用以及注意事項(xiàng)，如需要輸液或給藥都應(yīng)該像真實(shí)工作一樣去操作等。③第1次培訓(xùn)。學(xué)員按組輪流培訓(xùn)，每個(gè)情景控制在10 min左右。培訓(xùn)過程中，教學(xué)人員不干涉學(xué)員的現(xiàn)場處理，導(dǎo)師觀察記錄學(xué)員的表現(xiàn)并用自制量表即時(shí)評(píng)分，助教全程錄像并記錄時(shí)間。④引導(dǎo)式反思總結(jié)。第1次培訓(xùn)結(jié)束后，導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)員回想并描述患者的病情變化、自己的處置措施以及患者轉(zhuǎn)歸情況，并鼓勵(lì)自我反思和討論。導(dǎo)師通過傾聽學(xué)員的描述，進(jìn)一步提煉討論要點(diǎn)，給予學(xué)員反饋并積極嘗試幫助學(xué)員填補(bǔ)知識(shí)和技能的不足之處。⑤第2次培訓(xùn)。培訓(xùn)中鼓勵(lì)學(xué)員積極運(yùn)用新學(xué)到的知識(shí)和技能，導(dǎo)師針對(duì)學(xué)員的表現(xiàn)及時(shí)給予反饋。⑥效果評(píng)估。培訓(xùn)結(jié)束發(fā)放問卷調(diào)查表，評(píng)估教學(xué)效果。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①應(yīng)急啟動(dòng)時(shí)間和呼吸抑制處理有效時(shí)間。應(yīng)急啟動(dòng)時(shí)間為模擬開始到學(xué)員第1次呼叫醫(yī)生所用的時(shí)間；呼吸抑制處理有效時(shí)間(下稱處理時(shí)間)為模擬開始至SpO2第1次停止下降所用的時(shí)間。②能力評(píng)價(jià)。根據(jù)麻醉?？谱o(hù)士需要掌握麻醉后蘇醒期呼吸抑制應(yīng)急處理能力的培訓(xùn)目標(biāo)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]并在麻醉護(hù)理專家的指導(dǎo)下編制原位模擬培訓(xùn)目標(biāo)評(píng)價(jià)表，分成技術(shù)能力和非技術(shù)能力評(píng)價(jià)兩部分。技術(shù)能力包括呼吸抑制應(yīng)急處理(9個(gè)條目)、肺水腫對(duì)癥處理(6個(gè)條目)和口頭醫(yī)囑執(zhí)行(5個(gè)條目)3個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，共20個(gè)條目。處理得當(dāng)評(píng)1分，沒有處理或處理不當(dāng)評(píng)0分，總分20分，分值越高代表學(xué)員技術(shù)能力越強(qiáng)。非技術(shù)能力包含針對(duì)學(xué)員應(yīng)急處理流程熟練程度、閉環(huán)溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合和病情匯報(bào)完整性4個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目分為5個(gè)等級(jí)(優(yōu)秀、良好、一般、較差、很差依次評(píng)5、4、3、2、1分)，分值越高代表學(xué)員非技術(shù)能力越強(qiáng)。評(píng)價(jià)表由導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員現(xiàn)場表現(xiàn)即時(shí)評(píng)分，后期通過視頻回放進(jìn)行2次核對(duì)。③學(xué)員對(duì)原位模擬培訓(xùn)的評(píng)價(jià)。自行編制學(xué)員對(duì)原位模擬培訓(xùn)反饋問卷調(diào)查表，共11個(gè)條目，內(nèi)容包括原位模擬教學(xué)案例設(shè)計(jì)合理；原位模擬教學(xué)高度還原臨床工作；培訓(xùn)后能將培訓(xùn)內(nèi)容運(yùn)用到實(shí)際工作中；教學(xué)方式和內(nèi)容啟發(fā)性強(qiáng)；掌握了PACU患者意識(shí)、氣道、呼吸等的評(píng)估方法；掌握了PACU患者緊急呼吸抑制的處理流程；掌握了肺水腫患者的臨床表現(xiàn)及處理措施；掌握了口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程；處理蘇醒期緊急呼吸抑制自信心得到提高；團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作能力得到提高；對(duì)原位模擬整體很滿意。每個(gè)條目分5個(gè)等級(jí)包括非常不贊同、不贊同、不確定、贊同、非常贊同。培訓(xùn)后通過問卷星發(fā)放，由學(xué)員匿名填寫，問卷全部回收。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后應(yīng)急啟動(dòng)時(shí)間和處理時(shí)間、技術(shù)能力和非技術(shù)能力評(píng)分比較 見表1。

2.2培訓(xùn)后學(xué)員對(duì)原位模擬培訓(xùn)的評(píng)價(jià) 培訓(xùn)后21名學(xué)員對(duì)原位模擬培訓(xùn)的評(píng)價(jià)中，非常贊同“原位模擬教學(xué)案例設(shè)計(jì)合理”的比例為90.5%，另外10個(gè)項(xiàng)目非常贊同的比例均在95.2%以上。

表2 培訓(xùn)前后應(yīng)急啟動(dòng)時(shí)間和處理時(shí)間、技術(shù)能力和非技術(shù)能力評(píng)分比較(n=21)

3 討論

3.1原位模擬可用于麻醉專科護(hù)士實(shí)踐培訓(xùn) 麻醉?？谱o(hù)士的培訓(xùn)與認(rèn)證在我國還處于探索階段，學(xué)員知識(shí)技能儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)差異較大，且培訓(xùn)具有時(shí)間短、要求高、難度大等特點(diǎn)。常規(guī)培訓(xùn)多采用理論授課和臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式，學(xué)員被動(dòng)地接受知識(shí)，易造成解決臨床實(shí)際問題能力欠缺。原位模擬培訓(xùn)在低年資麻醉醫(yī)生和護(hù)士處理圍手術(shù)期緊急情況中的運(yùn)用已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可[7，11]。原位模擬培訓(xùn)是近年來在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)的一種特定類型的模擬，真實(shí)的臨床環(huán)境和熟悉的儀器設(shè)備可以提高學(xué)習(xí)效果，同時(shí)可以在一個(gè)較安全的前提下還原真實(shí)的工作情景，與傳統(tǒng)模擬教學(xué)相比有更好的真實(shí)性和有效性[12-13]。我們組織的原位模擬培訓(xùn)實(shí)施順利，與國外報(bào)道的在實(shí)施原位模擬培訓(xùn)過程中常常受到工作人員工作時(shí)間協(xié)調(diào)困難、住院患者太多等諸多環(huán)境和人員的限制，導(dǎo)致實(shí)施過程困難甚至?xí)黄戎兄沟那闆r[14]不太一致。這可能與PACU工作環(huán)境的特殊性可以極大減少患者和家屬對(duì)教學(xué)活動(dòng)的干擾有關(guān)。原位模擬培訓(xùn)實(shí)施過程中，學(xué)員本色出演，不需要扮演其他角色，他們?cè)谶^去的工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過觀摩學(xué)習(xí)和實(shí)踐，能夠快速掌握新的知識(shí)和技能。模擬結(jié)束后，導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)員回顧發(fā)生的事件，進(jìn)行反思，給予學(xué)員反饋，幫助學(xué)員在思維層面認(rèn)識(shí)到事件發(fā)生的根本原因，從而促進(jìn)學(xué)員行為的改變。本研究結(jié)果顯示，學(xué)員對(duì)于培訓(xùn)方式、模擬還原程度、培訓(xùn)目標(biāo)的達(dá)成以及提高處理蘇醒期緊急呼吸抑制自信心有較高的認(rèn)可度，整體滿意度高。可見原位模擬培訓(xùn)在麻醉?？谱o(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)中的運(yùn)用有其獨(dú)到的優(yōu)勢且對(duì)專科護(hù)士而言有很好的接受度。

3.2原位模擬培訓(xùn)達(dá)到了預(yù)設(shè)教學(xué)目標(biāo) 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后學(xué)員的應(yīng)急啟動(dòng)時(shí)間和處理時(shí)間顯著縮短，呼吸抑制應(yīng)急處理和處理流程熟練程度得分明顯提高，可以客觀地反映學(xué)員對(duì)蘇醒期患者呼吸抑制早期評(píng)估、識(shí)別和處置管理能力明顯提高。當(dāng)蘇醒期患者突發(fā)危急事件時(shí)，第一時(shí)間呼叫醫(yī)生啟動(dòng)應(yīng)急處理是非常重要的環(huán)節(jié)，同時(shí)在醫(yī)生到場前，根據(jù)專業(yè)評(píng)估做出正確臨床決策，以保證患者的安全，是麻醉專科護(hù)士必須掌握的核心技能之一。培訓(xùn)后學(xué)員針對(duì)肺水腫對(duì)癥處理和口頭醫(yī)囑正確執(zhí)行的專業(yè)技術(shù)能力得到了顯著提高(P<0.05，P<0.01)。原位模擬培訓(xùn)需要學(xué)員利用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行快速評(píng)估，并與多人溝通后做出綜合的臨床決策并果斷實(shí)施。通過實(shí)踐可以讓學(xué)員認(rèn)識(shí)到工作中自我存在的問題，再結(jié)合導(dǎo)師針對(duì)性的指導(dǎo)，能達(dá)到較好的教學(xué)效果。另外原位模擬培訓(xùn)能提高學(xué)員團(tuán)隊(duì)配合等非技術(shù)能力的結(jié)論是得到廣泛認(rèn)可的[7，12]。本研究結(jié)果也顯示培訓(xùn)后學(xué)員的閉環(huán)溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合和病情匯報(bào)能力得到了明顯的提高，可見原位模擬培訓(xùn)的成功組織實(shí)施不僅可以提高學(xué)員的專業(yè)技術(shù)能力也可以提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作等非技術(shù)能力。

3.3原位模擬培訓(xùn)組織實(shí)施過程中的注意事項(xiàng) 原位模擬培訓(xùn)過程中最具挑戰(zhàn)的是模擬案例的設(shè)計(jì)及培訓(xùn)的組織實(shí)施。案例的設(shè)計(jì)需要考慮到學(xué)員有不同程度的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此要有針對(duì)性的培訓(xùn)目標(biāo)。培訓(xùn)前應(yīng)精心設(shè)計(jì)模擬案例并進(jìn)行多次預(yù)演以完善情景，同時(shí)充分考慮意外情況，做好預(yù)案情景的設(shè)置。做好臨床與培訓(xùn)的協(xié)調(diào)工作，安排每批學(xué)員在實(shí)踐培訓(xùn)后期再來參與原位模擬培訓(xùn)，保證學(xué)員在培訓(xùn)前已熟悉PACU工作環(huán)境，這對(duì)于培訓(xùn)效果也很重要。培訓(xùn)前不告知學(xué)員案例中患者即將發(fā)生的情況以及相應(yīng)的處理流程，這樣可以較真實(shí)地評(píng)估學(xué)員對(duì)知識(shí)和技能的掌握及運(yùn)用狀態(tài)。另外注意模擬真實(shí)氛圍的營造，囑學(xué)員把模擬人當(dāng)成真正的患者，強(qiáng)調(diào)不同的處理將導(dǎo)致不同的結(jié)局，以突出模擬的不可預(yù)見性。培訓(xùn)前介紹是建立相互間信任的時(shí)期，可緩解學(xué)員對(duì)于未知的壓力，這將直接影響學(xué)員能否充分融入到原位模擬培訓(xùn)中。培訓(xùn)前確保學(xué)員理解原位模擬培訓(xùn)中他們是如何作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作的，形成情景共識(shí)，可以使學(xué)員在有限的時(shí)間內(nèi)獲得最大的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)[15]。引導(dǎo)式反思總結(jié)是原位模擬培訓(xùn)最重要的特征之一，這也是課程的核心內(nèi)容，需要有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師進(jìn)行引導(dǎo)，期間應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)員自我反思討論，可以遵循描述、分析和臨床應(yīng)用總結(jié)的理論架構(gòu)來進(jìn)行。導(dǎo)師需要結(jié)合學(xué)員不同臨床處理經(jīng)過和反思程度進(jìn)行個(gè)體化反饋，并引導(dǎo)分析背后的原因，對(duì)于學(xué)員處理得當(dāng)和不合理的地方都要給予強(qiáng)調(diào)，注重臨床實(shí)際應(yīng)用的指導(dǎo)。另外還要做好整體引導(dǎo)規(guī)劃以實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵學(xué)習(xí)目標(biāo)的落實(shí)，這對(duì)導(dǎo)師的能力有較高的要求。

4 小結(jié)

本研究針對(duì)麻醉?？谱o(hù)士學(xué)員麻醉后蘇醒期呼吸抑制應(yīng)急處理能力的培訓(xùn)目標(biāo)，在實(shí)踐培訓(xùn)的基礎(chǔ)上積極運(yùn)用原位模擬培訓(xùn)法，驗(yàn)證了該培訓(xùn)方法的可行性和有效性。針對(duì)培訓(xùn)對(duì)象確定培訓(xùn)目標(biāo)，設(shè)計(jì)合理的模擬案例以及有經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)去組織實(shí)施是其成功的關(guān)鍵。本研究設(shè)計(jì)為學(xué)員培訓(xùn)前后對(duì)照研究，沒有設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行教學(xué)方法的比較，并且兩次模擬培訓(xùn)間隔較短，這些是本研究的不足。下一步可將原位模擬培訓(xùn)與傳統(tǒng)培訓(xùn)方法進(jìn)行對(duì)照研究，也可探討這種培訓(xùn)方法的長期效果。