鄧冠文 游衛(wèi)福 鄧葉平

(韶關(guān)韶康醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512023)

手指末端是手部進(jìn)行精細(xì)功能的關(guān)鍵部位，但手指末端也是最易受傷的部位。手外傷是一種常見(jiàn)的外科疾病，由于現(xiàn)代工業(yè)化進(jìn)程不斷加速發(fā)展，增加了手外傷后局部軟組織缺損的發(fā)生幾率，若未采取及時(shí)、有效的修復(fù)措施，會(huì)使手部受傷患者手部功能恢復(fù)不良，對(duì)患者的工作、生活產(chǎn)生影響[1]。臨床上以往常采取傳統(tǒng)的植皮療法治療手外傷指端軟組織缺損，雖操作較簡(jiǎn)單，但植皮后期會(huì)出現(xiàn)皮片痙攣，導(dǎo)致患者的手功能出現(xiàn)障礙。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，皮瓣修復(fù)術(shù)被應(yīng)用于外傷指端軟組織缺損的臨床治療中，常見(jiàn)的皮瓣修復(fù)術(shù)包括魚(yú)際帶蒂皮瓣修復(fù)和腹部帶蒂皮瓣修復(fù)等。研究顯示，皮瓣修復(fù)術(shù)能夠快速清除手部創(chuàng)面，減少了術(shù)后指骨及肌腱壞死癥狀的發(fā)生，利于肌腱滑動(dòng)[2]。鑒于此，本研究旨在探討2種皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)手外傷指端軟組織缺損患者的臨床效果的影響。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將醫(yī)院手足外科于 2016年7月-2018年7月收治的50例手外傷指端軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)進(jìn)行分組，其中對(duì)照組與觀察組各25例。觀察組中，男14例，女11例；最小年齡為31歲，最大年齡為56歲，平均年齡(41.32±5.16)歲；致傷原因：刀切傷9例，碾壓傷6例，電鋸傷5例，機(jī)器絞傷3例，其他2例。對(duì)照組中，男15例，女10例；最小年齡為31歲，最大年齡為58歲，平均年齡(41.52±5.19)歲；致傷原因：刀切傷9例，碾壓傷7例，電鋸傷5例，機(jī)器絞傷2例，其他2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過(guò)，且患者及其家屬均簽署了知情同意書(shū)。2組患者的基本資料對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合手術(shù)治療指征者；(2)意識(shí)清楚者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙者；(2)合并嚴(yán)重心肝肺等功能障礙者；(3)合并精神障礙者；(4)存在手術(shù)禁忌證者。

2 方法：觀察組患者采取魚(yú)際帶蒂皮瓣，具體為：(1)受區(qū)處理。實(shí)施臂從麻醉，徹底清創(chuàng)污染組織和失活組織，使用咬骨將突出甲床的指骨咬除，并用骨銼銼平；合并骨折者復(fù)位后采取克氏針進(jìn)行固定，沖洗創(chuàng)面。(2)皮瓣設(shè)計(jì)。魚(yú)際皮瓣為隨意型血供，由真皮和真皮下血管網(wǎng)供血，可以任何方向?yàn)榈?，以手指指端缺損情況確定血管蒂，并以此設(shè)計(jì)皮瓣大小。(3)皮瓣的切取與修復(fù)。沿設(shè)計(jì)線將皮瓣一側(cè)切開(kāi)，在深筋膜下方進(jìn)行皮瓣分離，注意勿損傷皮瓣下方行走的拇指橈側(cè)感覺(jué)神經(jīng)，使用3-0無(wú)損傷縫線對(duì)魚(yú)際的供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行縫合，松開(kāi)止血帶，確定皮瓣血運(yùn)，屈曲需修復(fù)的手指，使用皮瓣將創(chuàng)面覆蓋，在無(wú)張力條件下進(jìn)行間斷縫合，使用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，再使用紗布條將指蹼隔開(kāi)，手指用無(wú)菌敷料包扎固定。(4)術(shù)后處理。術(shù)后予以抗感染等治療，告知患者應(yīng)臥床休息，定期換藥，2-3d/次，于術(shù)后15天進(jìn)行皮瓣斷蒂。對(duì)照組患者采取腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，根據(jù)設(shè)計(jì)線將皮瓣遠(yuǎn)端和兩側(cè)切開(kāi)，分離至深筋膜，在淺層由遠(yuǎn)向近端將皮瓣分離掀起，以腹股溝中點(diǎn)下方2 cm作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)皮瓣。分離皮瓣后，根據(jù)缺損部位對(duì)皮下組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜簦?duì)皮瓣血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，若血運(yùn)良好，可行皮瓣包埋，創(chuàng)緣間斷縫合，于皮瓣下留置膠片引流?？p合供區(qū)的創(chuàng)面，術(shù)后保持手術(shù)部位干燥，避免蒂部受壓，于術(shù)后15天進(jìn)行皮瓣斷蒂。

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者的治療效果、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定[3]，包括：(1)優(yōu)：術(shù)后患者的手部功能恢復(fù)正常，皮瓣及周?chē)２课粺o(wú)差異，且外形恢復(fù)至正常。(2)良：術(shù)后患者的手部功能基本恢復(fù)正常，外形也基本恢復(fù)正常，但皮瓣存在輕度臃腫。(3)中：術(shù)后患者的手部功能尚存輕微異常，外形有一定的恢復(fù)，皮瓣及周?chē)２课挥胁町悺?4)差：術(shù)后患者的手部功能無(wú)明顯改善，外形未恢復(fù)。治療優(yōu)良率=(優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)+中的例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的療效比較：手術(shù)治療后，觀察組的治療優(yōu)良率為96.00%，對(duì)照組的治療優(yōu)良率為76.00%，與對(duì)照組比較，觀察組的治療優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的療效比較(n，%,n=25)

5.2 2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較：2組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較(x2)

討 論

手部是人類(lèi)日常工作和生活的重要部位，常易受到損傷，而指端損傷后致使皮膚挫裂及撕脫時(shí)，會(huì)使患者手部的深部組織出現(xiàn)外露和缺損。由于手部是人們身體的關(guān)鍵部位，若未采取有效的修復(fù)措施，會(huì)使手部受傷部位的功能恢復(fù)不良，對(duì)患者的手部功能產(chǎn)生影響，影響正常的工作和生活。因此，采取合理的治療措施有助于改者手外傷軟組織缺損患者的預(yù)后。臨床常用的手部皮瓣修復(fù)方法包括魚(yú)際帶蒂皮瓣修復(fù)和腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)。魚(yú)際帶蒂皮瓣修復(fù),主要適應(yīng)證為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的指端缺損，具有近乎正常的組織匹配及良好的感覺(jué)修復(fù)，能夠促進(jìn)手部創(chuàng)面快速修復(fù)，更好的恢復(fù)手部外形，該修復(fù)手術(shù)修復(fù)的缺損：面積小，近、中節(jié)指體缺損難以湊近修復(fù)，部分病例需行供區(qū)植皮[4]。腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)能夠切皮瓣面積較大，適用于手部任何位置缺損，供區(qū)隱蔽，可以直接閉合，缺點(diǎn)：皮瓣膚色較深、毛發(fā)多，由于是被動(dòng)體位，限制了上肢活動(dòng)度，部分老年患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肩、肘關(guān)節(jié)僵硬。

本組研究中數(shù)據(jù)顯示，觀察組治療后的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鄭卜真等的研究數(shù)據(jù)證實(shí)[5]，魚(yú)際帶蒂皮瓣修復(fù)的效果優(yōu)于腹部皮瓣，比較差異顯著(P<0.05)；與本研究結(jié)果基本相符。結(jié)果說(shuō)明：魚(yú)際帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷指端軟組織缺損患者的效果優(yōu)于腹部皮瓣。分析原因可能為：(1)腹部皮瓣修復(fù)手術(shù)能夠?qū)⑤^大的皮瓣面積切除，還能保證患者手指功能的恢復(fù)，但是皮瓣與受區(qū)存在膚色差異，部分有毛發(fā)生長(zhǎng)，老年患者由于長(zhǎng)時(shí)間固定于被動(dòng)體位，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肩、肘關(guān)節(jié)僵硬。(2)魚(yú)際帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后，皮瓣能提供與受區(qū)相似的組織質(zhì)地、外觀和感覺(jué)，且避免了整個(gè)上肢的被動(dòng)體位引起的肩、肘關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，魚(yú)際帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷指端軟組織缺損患者的療效優(yōu)于腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。