林國欽 肖 丹 牟朋林

(1 廣州新海醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000；2 廣東省人民醫(yī)院脊柱外科)

近年來，腰椎管狹窄癥(DLSS)的發(fā)病率持續(xù)上升，已成為中老年群體常見的慢性下腰痛疾病。DLSS是由腰椎退行性病變或先天因素引發(fā)的側(cè)隱窩或骨性椎管狹窄，患者臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、腰腿疼痛，且隨病情進展，癥狀出現(xiàn)漸進性加重[1-2]。現(xiàn)階段臨床一般采用椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)對DLSS進行治療，但選擇何種入路方式在臨床尚未達成共識。因此，本研究探討不同入路方式行椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療DLSS的療效及對腰椎功能及疼痛的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析我院2017年6月-2019年6月的92例DLSS患者的臨床資料，按照手術(shù)入路方式不同分為經(jīng)椎板間隙入路組(n=50)和經(jīng)側(cè)后方入路組(n=42)。經(jīng)椎板間隙入路組：男性28例，女性22例；年齡40-68(52.64±5.61)歲；病程7個月-14年(5.34±1.36)年；病變部位：L5S110例，L4,535例，L3,45例。經(jīng)側(cè)后方入路組：男性23例，女性19例；年齡42-66(53.52±5.22)歲；病程6個月-15年(5.87±1.14)年；病變部位：L5S18例，L4,528例，L3,46例。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)滿足《臨床診療指南-骨科分冊》相關(guān)診斷標準[3]；(2)經(jīng)影像學檢查確診；(3)簽署知情同意書；(4)符合椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)指征，自愿接受手術(shù)治療。排除標準：(1)合并脊柱骨折、感染、腫瘤及馬尾綜合征者；(2)精神、認知、凝血功能障礙者；(3)合并腎、肝及心腦等多器官嚴重損傷者；(4)臨床資料不全者。

2 方法：2組患者均保持俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)側(cè)后方入路組在C臂機透視輔助下，標記穿刺點，根據(jù)患者皮下脂肪厚度，選擇距離椎間隙合適的長度作為側(cè)后方入路的切口。經(jīng)椎板間隙入路組同樣在C臂機正位透視下，標記穿刺點，切口選擇患側(cè)椎板窗中央位置。2組結(jié)束局麻后，將椎間孔鏡外工作鞘及擴張器由切口處置入。對孔道進行擴張后，取出擴張器，并將椎間孔鏡置入，通過椎間孔鏡提供的視野，對關(guān)節(jié)突上部和內(nèi)側(cè)部分進行切除，并對神經(jīng)根管進行擴大，將黃韌帶、病變椎間盤、外側(cè)部分椎板等全部切除后取出殘留變形髓核，對手術(shù)視野區(qū)域進行止血處理，將切口逐層縫合后放置無菌敷料。術(shù)后給予消腫脫水、消炎止痛、抗生素等常規(guī)對癥治療，指導患者術(shù)后48小時練習直腿抬高，避免神經(jīng)根黏連。

3 觀察指標：(1)2組臨床療效比較。對患者隨訪1年，于末次隨訪時使用Macnab評分系統(tǒng)評估手術(shù)治療效果。療效判定[4]：優(yōu)：癥狀基本消失，活動不受限，生活和工作不受影響；良：癥狀顯著改善，存在輕度活動受限，生活和工作不受影響；可：癥狀有所改善，活動受限，生活和工作受到影響；差：癥狀無改善。(2)2組手術(shù)情況比較。比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。(3)2組手術(shù)前后腰椎功能及疼痛比較。在手術(shù)前及手術(shù)后1年，使用腰椎功能評分表(JOA)及視覺模擬疼痛評分(VAS)評估2組腰椎功能及疼痛。JOA評分[5]由活動受限度、臨床體征、主觀癥狀等組成，總分29分，得分越高，腰椎功能越好。VAS評分[6]是用長為10cm的橫線表示0-10分的疼痛程度，得分越高，疼痛感越強。(4)2組并發(fā)癥發(fā)生率比較。記錄2組切口感染、深靜脈血栓、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床療效比較：2組臨床治療優(yōu)良率比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較(n，%)

5.2 2組手術(shù)情況比較：經(jīng)椎板間隙入路組術(shù)中出血量少于經(jīng)側(cè)后方入路組，手術(shù)時間及住院時間短于經(jīng)側(cè)后方入路組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

5.3 2組手術(shù)前后腰椎疼痛及功能比較：2組手術(shù)前VAS評分、JOA評分比較無明顯差異(P>0.05)。2組手術(shù)后VAS評分低于手術(shù)前，JOA評分高于手術(shù)前(P<0.05)。2組手術(shù)后JOA評分、VAS評分比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后腰椎疼痛及功能比較分)

5.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較：經(jīng)椎板間隙入路組術(shù)后深靜脈血栓1例，椎管內(nèi)血腫2例；經(jīng)側(cè)后方入路組切口感染2例，深靜脈血栓2例，椎管內(nèi)血腫1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)。

討 論

DLSS是在不同因素綜合作用下纖維組織或骨質(zhì)出現(xiàn)肥厚、增生，進而縮短神經(jīng)根管或椎管的矢狀徑，對馬尾神經(jīng)進行壓迫或刺激，最終導致一系列臨床癥狀[7]。部分DLSS接受保守治療后，癥狀得到改善，臨床對接受保守治療超過3個月，但癥狀無緩解的患者采用手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療方案可以緩解患者痛苦，改善患者癥狀，但對患者造成了較大創(chuàng)傷，嚴重影響術(shù)后恢復。椎間孔鏡微創(chuàng)治療因創(chuàng)傷小、恢復快等特點成為DLSS治療的主要治療方法。椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以準確定位病變節(jié)段，對病變髓核進行摘除，有利于擴大椎管，減輕神經(jīng)根壓力。

現(xiàn)階段椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)的主要入路方式包括經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)側(cè)后方入路。經(jīng)椎板間隙入路選擇患側(cè)椎板中央作為入路，能充分發(fā)揮減壓作用，擴大椎管，進而對椎間盤畸形進行矯正。經(jīng)側(cè)后方入路能夠恢復脊柱矢狀面及冠狀面平衡，改善腰椎突出，防止近鄰節(jié)段出現(xiàn)退行性變化。本研究發(fā)現(xiàn)2組治療優(yōu)良率比較無明顯差異，提示經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)側(cè)后方入路對DLSS的臨床療效相當。本研究中經(jīng)椎板間隙入路組術(shù)中出血量少于經(jīng)側(cè)后方入路組，手術(shù)時間及住院時間短于經(jīng)側(cè)后方入路組，表明經(jīng)椎板間隙入路能減少術(shù)中出血量，縮短恢復時間。分析原因為，椎間盤具有較多特殊的解剖結(jié)構(gòu)，導致經(jīng)側(cè)后方入路相對困難；椎間隙較大，經(jīng)椎板間隙入路有利于避免損傷椎管內(nèi)神經(jīng)組織，穿刺較為安全，出血量相對較少，術(shù)后恢復較快。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)后VAS評分、JOA評分比較無顯著差異，說明經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)側(cè)后方入路均能有效緩解患者腰椎疼痛，改善腰椎功能，這與既往研究結(jié)果一致[9]。此外，本研究中2組并發(fā)癥發(fā)生率比較也無明顯差異，提示經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)側(cè)后方入路治療DLSS的安全性相當。

綜上所述，經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)側(cè)后方入路均能有效治療DLSS，降低腰椎疼痛感，改善腰椎功能，但經(jīng)椎板間隙入路能減少術(shù)中出血量，縮短恢復時間。