蒙茂龍,馬瓊,李剛，王湘，莊賢勉，盧平方

Standford A 型主動脈夾層是臨床最常見的主動脈疾病之一，主動脈夾層的發(fā)生率約為每年4.7/10萬[1]，本病具有發(fā)病急、病情重、預(yù)后極差及病死率高等特點。Standford A 型主動脈夾層在起病48 h內(nèi)自然死亡率每小時以1%～3%增加，而非手術(shù)治療1 年的生存率低于10%[2]。因此一旦確診應(yīng)該積極手術(shù)治療[3]。得益于診斷技術(shù)的提高近年來主動脈夾層的發(fā)病率明顯升高，隨著診療技術(shù)不斷進(jìn)步、手術(shù)技術(shù)提升及血管材料改進(jìn)，主動脈夾層的手術(shù)病死率已逐年降低，已由早期的20%左右，逐步下降為5%～10%[4]。傳統(tǒng)的升主動脈+全主動脈弓置換+象鼻支架手術(shù)治療Stanford A 型主動脈夾層臨床效果良好，但術(shù)后根部出血仍然是手術(shù)死亡及影響預(yù)后的重要因素。近年來，我院在急性Stanford A型主動脈夾層的手術(shù)治療中采用外膜內(nèi)翻竇部成形的方法取得良好的治療效果。本研究通過回顧性分析我院近1 年來50 例采用外膜內(nèi)翻竇部成形的方法手術(shù)治療急性Stanford A 型主動脈夾層患者的資料，分析患者在圍手術(shù)期各項觀察指標(biāo)的差異，探討采用外膜內(nèi)翻竇部成形的技術(shù)在Stanford A 型主動脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心外科2019 年1 月至2020 年1 月采用外膜內(nèi)翻竇部成形手術(shù)治療的急性Stanford A 型主動脈夾層患者50 例，其中男性45 例，女性5 例；平均年齡（50.4±10.0）歲；合并高血壓病48 例（96.0%）；合并冠心病1 例（2%）；合并糖尿病 2 例（4%）；發(fā)病到入院時間平均（0.7±1.3）d，入院到行手術(shù)時間平均（2.8±5.4）d，術(shù)前血肌酐（104.6±76.8）μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（29.9±27.9）U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（33.0±43.2）U/L，主動脈竇部直徑（40.9±6.1）mm，升主動脈直徑（46.1±7.3）mm。主動脈瓣中-重度反流14 例（28%）；同期行Bentall手術(shù)、David 手術(shù)或非急性Stanford A 型主動脈夾層的患者未納入此研究。

1.2 手術(shù)方法

通常穿刺患者左側(cè)橈動脈及左下肢足背動脈進(jìn)行上下肢動脈壓力監(jiān)測。常規(guī)全身靜脈麻醉、氣管插管。預(yù)先全身肝素化(3 mg/kg)，解剖游離股動脈（23 例患者選擇游離右側(cè)腋動脈），正中開胸。充分暴露主動脈及無名靜脈，游離無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈。切開心包，由股動脈（或腋動脈）、右心房及右肺上靜脈常規(guī)建立體外循環(huán)。降溫到32℃、阻斷升主動脈，切開升主動脈后順灌冷血停跳液，游離主動脈根部至肺動脈圓錐、右冠動脈根部層面，充分游離根部除了方便術(shù)后徹底止血亦能減少術(shù)后根部血腫壓迫冠狀動脈的發(fā)生，于竇管交界上約0.5 cm 水平橫斷升主動脈內(nèi)膜層，于內(nèi)膜上約1.5 cm 水平橫斷升主動脈外膜層（圖1），徹底清除竇部夾層血栓，注意注水檢查是否有外膜破損，如有破口，一定要妥善修補(bǔ)。脫垂主動脈瓣交界提吊固定于主動脈壁，用5-0 Prolene 長線由左無交界開始逆時針先將外膜連續(xù)內(nèi)翻縫合將外膜內(nèi)翻，再用同一根5-0 Prolene 線將殘端連續(xù)鎖邊縫合一圈加固行竇部成形，加固的縫合緣不要超越第一層內(nèi)翻的縫合緣（圖2）。由于左、右冠狀動脈本身的加固作用，竇部的夾層往往不累及全周，未受夾層累及的部分無需外膜內(nèi)翻，根據(jù)夾層累及竇部的范圍決定是全周內(nèi)翻或3/4 周內(nèi)翻。外膜內(nèi)翻連續(xù)縫合后竇部形成外膜-內(nèi)膜-外膜的結(jié)構(gòu)。降溫至25℃，頭低位，阻斷右股動脈灌注管，停循環(huán)，經(jīng)無名動脈選擇性腦灌注，切開主動脈弓，放置降主動脈象鼻支架。將四分支人工血管遠(yuǎn)端與象鼻支架血管近端吻合，一支分支人造血管插動脈灌注，恢復(fù)循環(huán)血流及臟器血供；分別完成三個分支人造血管與無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈吻合，排氣，復(fù)溫。四分支人工血管近端與竇部行端端吻合。

圖1 修剪后的主動脈根部

圖2 外膜內(nèi)翻縫合后的主動脈根部

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者術(shù)前基線資料(年齡、性別、高血壓病史)，術(shù)中各項時間(手術(shù)時間、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時間、心臟阻斷時間、選擇性腦灌注時間、呼吸機(jī)輔助通氣時間)和術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后24 h 引流量、拔管時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

體外循環(huán)時間平均（187.0±43.9）min；主動脈阻斷時間平均（122.0±34.3）min，深低溫停循環(huán)（選擇性腦灌注）時間平均（18.9 士4.2）min。腦脊液引流 9 例；術(shù)中出血平均（2 409.4±1 572.1）ml。術(shù)中輸懸紅細(xì)胞平均（1.3±2.0）U，其中有30 例（60%）患者無需輸血。術(shù)后24 h 胸液引流平均（355.9±282.7）ml。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣平均（42.7±44.4）h。住院天數(shù)平均（25.7±10.6）d。全組患者無院內(nèi)死亡 ；二次開胸5 例，其中有2 例是遲發(fā)性心包積液；一過性的急性腎功能衰竭3 例；一過性的截癱2 例；消化道出血、腸梗阻2 例；輕度膈肌功能障礙1 例；有14 例（28%）患者得益于竇部成形得以保留主動脈瓣。所有患者出院前復(fù)查主動脈增強(qiáng)CT，人工血管吻合口血流通暢，均康復(fù)出院。

3 討論

主動脈夾層主要的病理特征為血管內(nèi)膜破裂，血液由內(nèi)膜破裂口進(jìn)入血管壁中層，從而動脈壁分離，形成真假兩腔，急性Standford A 型主動脈夾層最初的內(nèi)膜撕裂通常起源于升主動脈，是當(dāng)前心血管系統(tǒng)疾病中最為危重的急癥之一。術(shù)后出血難以救治的主要原因考慮為主動脈根部解剖位置特殊，難以明確具體出血部位，同時檢查出血部位需重新阻斷主動脈，延長體外循環(huán)時間，導(dǎo)致術(shù)后出血死亡率極高。另外輸血已被眾多專家認(rèn)為是心血管疾病術(shù)后死亡事件的獨立危險因素[5-6]。鑒于急性Standford A 型主動脈夾層的災(zāi)難性發(fā)病特點，為了降低手術(shù)風(fēng)險，外科醫(yī)生更傾向于采用簡單的方法[7]，或在主動脈上方置換升主動脈，保留冠狀動脈同時做根部的成形手術(shù)方式[8]。如根部廣泛受累，主動脈瓣反流嚴(yán)重，傳統(tǒng)的方法往往選擇采用Bentall 手術(shù)。但Bentall 手術(shù)需要終生抗凝治療，存在較多抗凝并發(fā)癥，需要到醫(yī)院檢查凝血功能，患者生活質(zhì)量明顯下降。因此越來越多有經(jīng)驗的中心在不斷的改進(jìn)竇部成形的方法以盡量爭取這部分患者亦能保留主動脈瓣。本組患者共有14 例（28%）術(shù)前超聲心動圖提示主動脈瓣中-重度反流，經(jīng)過詳細(xì)研究患者術(shù)前超聲心動圖及主動脈增強(qiáng)CT 資料，其主動脈瓣反流主要是夾層累及竇部后主動脈瓣交界脫垂造成瓣膜反流，經(jīng)過交界提吊及外膜內(nèi)翻縫合的竇部成型保留主動脈瓣均取得良好的效果。因此通過該技術(shù)可以大大降低做Bentall 手術(shù)的比例，在本組患者有14 例（28%）患者得益于竇部成形得以保留主動脈瓣。

外膜內(nèi)翻竇部成形這種術(shù)式與傳統(tǒng)Bentall 手術(shù)最大的優(yōu)勢在于保留了自體主動脈瓣，患者不需要終生抗凝治療，減少了抗凝相關(guān)并發(fā)癥，大大提高了生活質(zhì)量。而且由于不需要做冠狀動脈的吻合口，減少了術(shù)中止血時間及術(shù)后出血量。結(jié)合血液回收方法本組患者術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞平均（1.3±2.0）U，其中有30 例（60%）患者無需輸血，在血液保護(hù)方面效果顯著。本組外膜內(nèi)翻竇部成形患者圍術(shù)期無死亡率病例，取得了良好的治療效果。雖然竇部成形有以上諸多好處，但至今尚無有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對根部重建術(shù)式的選擇加以規(guī)范。學(xué)界未就此類患者主動脈根部的最佳處理策略達(dá)成共識，在究竟應(yīng)僅實施簡單、快速的升主動脈替換術(shù)，還是應(yīng)爭取采用修復(fù)更為徹底的根部切除替換術(shù)，以及在根部替換術(shù)中是否應(yīng)盡可能保留質(zhì)地良好的主動脈瓣等問題上仍存在一定爭議[9]。保留主動脈瓣的根部成形手術(shù)可以保留主動脈瓣功能，避免抗凝并發(fā)癥，但方式復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險大，2014 年歐洲心臟病學(xué)會指南指出，瓣膜自身結(jié)構(gòu)正常的急性Standford A 型主動脈夾層相關(guān)主動脈瓣關(guān)閉不全，可通過竇部成形進(jìn)行修復(fù)[10]。2010 年美國心臟協(xié)會指南同樣遵循該原則：徹底切除瘤樣擴(kuò)張或受夾層累及的管壁，對于主動脈根部部分受累者可采用交界懸吊修復(fù)瓣膜關(guān)閉不全，而對于根部廣泛受累者可采用Bentall手術(shù)或David 手術(shù)[11]。David 手術(shù)技術(shù)上更有挑戰(zhàn)性，由于延長心肌缺血及轉(zhuǎn)機(jī)時間、出血風(fēng)險增加、有可能需要再主動脈瓣置換等導(dǎo)致更高的失敗風(fēng)險，該術(shù)式一般要求有豐富經(jīng)驗的中心及術(shù)者[12-15]。如夾層竇管交界未累及，主動脈瓣無反流或輕度反流，或累及竇部，但主動脈瓣結(jié)構(gòu)正常，無反流或輕度反流，這種情況可采用竇部重建方法。在具體的主動脈竇重建方法上，除經(jīng)典的“三明治”氈條加固法外，不同中心亦有各自的經(jīng)驗和技巧，包括諸如將氈片襯于主動脈竇內(nèi)外壁進(jìn)行加固，以及將滌綸補(bǔ)片襯于夾層內(nèi)外膜之間形成新的“中膜”等方法[16]。無論采用何種方法，其目標(biāo)都在于修復(fù)破口、閉合假腔、加固管壁并通過懸吊瓣葉交界恢復(fù)主動脈瓣正常功能。對于主動脈根部明顯擴(kuò)張、主動脈竇廣泛受累甚至內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p毀患者，尤其是合并較明確結(jié)締組織病者，應(yīng)采用更積極、徹底的根部處理方式[17]。

本組急性主動脈夾層患者圍術(shù)期無死亡率病例，外膜內(nèi)翻竇部成形的方法取得了良好的效果，從本中心經(jīng)驗分析，外膜內(nèi)翻竇部成形的方法主要有以下優(yōu)勢：（1）由于是利用降溫的時間行行竇部成型，因此采用此方法一般不增加總的手術(shù)時間。（2）做完外膜內(nèi)翻竇部成形一般需要20～30 min，剛好到第二次灌注停跳液的時間，完成灌注后鼻咽溫差不多達(dá)到中低溫停循環(huán)的要求，利于整個手術(shù)時間的合理分配。（3）外膜內(nèi)翻竇部成形的方法要求將主動脈根部充分游離，一般游離主動脈根部至肺動脈圓錐、右冠動脈根部層面，總體操作簡單易行，學(xué)習(xí)曲線短，利于推廣。（4）充分游離根部除了方便術(shù)后徹底止血亦能減少術(shù)后根部血腫壓迫冠狀動脈的發(fā)生。（5）充分利用患者自身的材料（自體血管外膜內(nèi)翻），不增加患者的費用。（6）外膜內(nèi)翻連續(xù)縫合后竇部形成外膜-內(nèi)膜-外膜的結(jié)構(gòu)，殘端封閉假腔血栓化后更利于竇部遠(yuǎn)期的朔型?，F(xiàn)該術(shù)式已成為我中心根部處理的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。從術(shù)后引流量及近期治療效果觀察，外膜內(nèi)翻竇部成形在Stanford A型主動脈夾層手術(shù)治療中效果明確，此手術(shù)方式適合大多數(shù)A 型主動脈夾層的患者。如夾層已累及冠狀動脈開口、主動脈瓣重度反流、馬凡綜合征患者、根部直徑＞4.5 cm 可根據(jù)具體病變和術(shù)者的經(jīng)驗選擇David 或Bentall 術(shù)式[18]。在技術(shù)比較成熟的大血管中心認(rèn)為這幾種術(shù)式均可獲得良好的短期和中期療效[19]。合理的選擇該手術(shù)方式，可取得較滿意的療效。

局限性：本研究是單中心的臨床經(jīng)驗，樣本數(shù)量偏少，未進(jìn)行隨機(jī)對照研究，存在回顧性研究固有的樣本偏倚，仍需收集長期的隨訪資料進(jìn)一步分析其遠(yuǎn)期療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突