翟玫，黃麗燕，王運(yùn)紅，鄒長(zhǎng)虹，周瓊，黃燕，趙雪梅，田鵬超，張宇輝，張健

擴(kuò)張型心肌病（DCM）是最常見(jiàn)的心肌病類(lèi)型之一。參照2018 年中國(guó)DCM 診斷和治療指南[1]，DCM 定義為以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征，發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病。酒精性心肌病、圍生期心肌病（PPCM）歸類(lèi)為獲得性DCM。DCM 合并心腔內(nèi)血栓（心內(nèi)血栓）在臨床工作中并不少見(jiàn)，且心內(nèi)血栓是DCM 患者發(fā)生血栓栓塞事件的一個(gè)重要原因。本研究針對(duì)我院2007 年以來(lái)收治的診斷DCM 合并心內(nèi)血栓的患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和分析，旨在探討這一患者群的發(fā)病特征。特發(fā)性DCM 與獲得性DCM 在病因上不同，但在心臟基本病理改變上相同，故本文將兩者合并討論。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)入選2007 年4 月至2018 年6月于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心力衰竭（心衰）中心重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)住院，符合入選標(biāo)準(zhǔn)而不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照2018 年中國(guó)DCM 診斷和治療指南[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為DCM 或PPCM或酒精性心肌病的患者。DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：左心室舒張末期內(nèi)徑＞ 5.0 cm (女性)或＞5.5 cm (男性)；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%（Simpsons 法）；發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病。PPCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合 DCM 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生于妊娠期的最后1 個(gè)月或產(chǎn)后5 個(gè)月內(nèi)的特發(fā)性心肌疾病；酒精性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合DCM 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期大量飲酒（女性＞ 40 g/d，男性＞ 80 g/d，飲酒＞5 年）[1]。（2）本次住院期間經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心臟CT 或心臟磁共振成像證實(shí)存在心內(nèi)血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于14 歲；（2）基線(xiàn)資料不完整者。

研究方法：回顧性收集患者入院基線(xiàn)的人口學(xué)資料、檢驗(yàn)/檢查指標(biāo)、主要合并癥、藥物應(yīng)用、心內(nèi)血栓分布等信息。心內(nèi)血栓分布信息依據(jù)發(fā)現(xiàn)血栓的影像學(xué)結(jié)果判定，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能及心臟結(jié)構(gòu)。心肌致密化不全（NVM）為遺傳性心肌病，可表現(xiàn)為DCM，本研究中將其歸類(lèi)為獲得性DCM。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示；分類(lèi)變量用頻數(shù)及百分比（%）表示。多組間通過(guò)趨勢(shì)檢驗(yàn)分析變化趨勢(shì)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 277 例患者的基線(xiàn)特征（表1）

表1 277 例擴(kuò)張型心肌病合并心內(nèi)血栓患者基線(xiàn)特征[例(%)]

研究共入選277 例患者，男性203 例（73.3%），年齡（42.6±13.6）歲；其中特發(fā)性DCM 230 例（83.0%），獲得性DCM 47 例（17.0%），包括PPCM 17 例（6.1%）、酒精性心肌病18 例（6.5%）、NVM 12例（4.3%）。25.6%患者合并心房顫動(dòng)（房顫）/心房撲動(dòng)（房撲）。

DCM 患者的N 末端B 型利鈉肽原水平高達(dá)3 667（1 627，7 159）ng/L。共有192 例（69.3%）患者接受口服抗凝藥治療，其中55.6%患者使用華法林，13.7%患者使用新型口服抗凝藥。使用抗血小板藥物（包括阿司匹林、氯吡格雷）的患者38 例（13.7%），抗血小板藥物聯(lián)用抗凝藥物的患者15 例（6.7%）。超過(guò)50%患者接受了射血分?jǐn)?shù)降低心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療，其中袢利尿劑和螺內(nèi)酯使用比例最高，分別為80.5%和79.4%，其次為β 受體阻滯劑（78.3%）。

2.2 DCM 患者心內(nèi)血栓分布特點(diǎn)

DCM 患者心內(nèi)血栓主要見(jiàn)于左心室（77.6%），其次為左心房（20.2%）和右心房（7.6%），右心室血栓占比極低（0.7%）。左心室血栓分布部位主要在心尖部（占左心室血栓患者90.1%）。此外17 例（6.1%）患者為多房室血栓，其中10 例（3.6%）為左心房和左心室均有血栓，4 例（1.4%）為左心室和右心房均有血栓，2 例（0.7%）為雙心房血栓，1 例（0.4%）為雙心房和左心室有血栓。

2.3 不同DCM 患者心內(nèi)血栓的部位分布特點(diǎn)（表2）

表2 277 例擴(kuò)張型心肌病患者心內(nèi)血栓部位分布特點(diǎn)[例(%)]

不同類(lèi)型DCM、伴不同合并癥的DCM 患者的心內(nèi)血栓分布不同。特發(fā)性DCM、NVM、PPCM、酒精性心肌病患者的心內(nèi)血栓均主要分布于左心室，其中PPCM 患者心內(nèi)血栓全部見(jiàn)于左心室，其次是NVM 患者（83.3%）。合并房顫/房撲的DCM 患者的心內(nèi)血栓主要分布于左心房（53.5%），其次為左心室（31.0%）；DCM 合并糖尿病患者的左心室血栓和左心房血栓的比例分別為52.5%和40.0%。

不同NYHA 心功能分級(jí)、不同LVEF 的DCM患者的心內(nèi)血栓分布不同。本研究納入的主要為NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)患者。NYHA 心功能分級(jí)越高，心內(nèi)血栓分布在左心室的比例越高（趨勢(shì)檢驗(yàn)P＜0.05），分布在左心房的比例越低（趨勢(shì)檢驗(yàn)P＜0.05）。左心室血栓更多見(jiàn)于LVEF 明顯降低的患者，LVEF ≥40%、30%≤LVEF ＜40%、LVEF＜30%患者發(fā)生左心室血栓的比例分別為38.1%、62.5%和83.1%（趨勢(shì)檢驗(yàn)P＜0.01），而左心房血栓在LVEF ≥40%、30%≤LVEF ＜40%、LVEF ＜30%的患者分布比例分別為52.4%、37.5%、11.2%（趨勢(shì)檢驗(yàn)P＜0.01）。

3 討論

心內(nèi)血栓大多發(fā)生于有基礎(chǔ)心臟病的患者，并且是尸檢中較常遇到的情況。Vaideeswar 等[2]對(duì)11 724 例尸檢結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)276 例（2.4%）合并有心內(nèi)血栓。DCM 是心衰最常見(jiàn)的原因之一，也是心臟移植的最常見(jiàn)適應(yīng)證，估計(jì)患病率為40 例/10 萬(wàn)人，年發(fā)病率為7 例/10 萬(wàn)人[3]，中國(guó)心衰注冊(cè)登記研究（China-HF）顯示DCM 占住院心衰患者16%[4]。大多數(shù)DCM 患者以心衰為主要癥狀，部分患者可能以血栓栓塞事件為最初表現(xiàn)[3]，而心內(nèi)血栓是栓塞事件的重要原因之一。目前關(guān)于成人DCM患者心內(nèi)血栓研究有限，既往曾有兒童DCM 心內(nèi)血栓影響患者預(yù)后的報(bào)道[5]，相關(guān)研究顯示，兒童DCM 患者發(fā)生心內(nèi)血栓的比率為5%[6]。雖然發(fā)生率不高，可一旦發(fā)生往往引起致命后果，故需要臨床工作者予以重視。

本研究顯示，DCM 患者心內(nèi)血栓主要分布于左心室，尤其是PPCM 和NVM 患者左心室血栓更多見(jiàn)。這與DCM 患者的主要病理生理改變相關(guān)，包括左心室擴(kuò)張明顯伴心室重構(gòu)，心肌收縮功能降低，心室充盈障礙和舒張末期壓力增加等[3]，心肌運(yùn)動(dòng)異常使得心內(nèi)血流瘀滯，血流渦流形成；同時(shí)心衰患者本身可呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[7]，以上機(jī)制可觸發(fā)凝血系統(tǒng)激活并導(dǎo)致纖維蛋白聚集，形成心室內(nèi)血栓[8]。PPCM 相較其他類(lèi)型心肌病發(fā)生心內(nèi)血栓幾率更高，因?yàn)槿焉锉旧砭蜁?huì)引起高凝狀態(tài)，既往病例報(bào)道也顯示PPCM 心內(nèi)血栓多為左心室血栓[9]，與本研究結(jié)果一致，這可能與PPCM 患者病程相對(duì)短，主要引起左心室增大、合并房顫/房撲的比例相對(duì)較低（本研究中為11.8%）有關(guān)。NVM 解剖特點(diǎn)為心肌由稍厚的海綿狀非致密心內(nèi)膜層和較薄的致密心外膜層組成[10]，心室腔內(nèi)存在粗大的肌小梁和深隱窩間隙，心內(nèi)膜下間隙大多可到達(dá)心外膜[11]。由于肌小梁深部隱窩的血流緩慢，故理論上NVM 患者易患心內(nèi)血栓，全身血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，但是，目前尚沒(méi)有可靠的證據(jù)支持這一假設(shè)[12]。因NVM 多累及左心室，我們的研究也發(fā)現(xiàn)NVM 患者心內(nèi)血栓主要于左心室。

本研究發(fā)現(xiàn)，在DCM 合并心內(nèi)血栓患者中，隨LVEF 降低，心功能惡化，左心室血栓分布增高，而左心房血栓分布降低。這與既往研究結(jié)果類(lèi)似。既往研究顯示左心室舒張末期內(nèi)徑增加（＞60 mm）、低LVEF 是血栓形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Sharma 等[13]連續(xù)觀(guān)察144 例左心室功能?chē)?yán)重受損的患者，發(fā)現(xiàn)28 例合并左心室血栓，發(fā)生率高達(dá)19.44%。一項(xiàng)基于超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心室血栓的研究（n=128）顯示，最常見(jiàn)的誘發(fā)因素為心衰（68.5%），LVEF ≤40%[14]。因此，對(duì)于LVEF 越低的患者，應(yīng)當(dāng)關(guān)注左心室血栓的發(fā)生。

本研究中，總體抗凝率達(dá)69.3%，高于文獻(xiàn)報(bào)道房顫及心衰合并房顫患者的抗凝率[4,15]，這也反映臨床醫(yī)生對(duì)這一問(wèn)題有一定程度的重視。目前針對(duì)心內(nèi)血栓的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，藥物主要包括肝素、華法林和新型口服抗凝藥。但對(duì)于DCM 患者合并心內(nèi)血栓患者，如何選擇安全有效的治療藥物，以及治療療程都是需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

據(jù)我們所知，本研究是首個(gè)針對(duì)成人DCM 合并心內(nèi)血栓患者的研究，為了解這一人群的臨床特點(diǎn)提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為開(kāi)展后續(xù)相關(guān)干預(yù)性研究提供依據(jù)，對(duì)臨床工作者在該人群的觀(guān)察及干預(yù)要點(diǎn)有重要提示意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突