徐燕南，胡文娟，王昌華，張紅，張瓊，馬江偉

近年來(lái)，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升狀態(tài)，現(xiàn)患心血管患者數(shù)高達(dá)3.3 億，冠心病患者人數(shù)達(dá)1 100 萬(wàn)余[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是主要介入手段。血運(yùn)重建后局部或整體收縮功能恢復(fù)的預(yù)后效果已得到很好的證實(shí)，但舒張功能的變化甚少受到關(guān)注。臨床研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者PCI 術(shù)后左心室舒張功能并未得到有效改善[2]，約17.8%的患者可能出現(xiàn)左心室舒張功能惡化[3]。目前，左心室舒張功能障礙（LVDD）已被證明與心力衰竭的發(fā)展和全因死亡率密切相關(guān)[4]，大多數(shù)藥物和非藥物治療方法在治療收縮功能障礙中表現(xiàn)良好，但對(duì)舒張功能障礙的患者幾乎沒(méi)有臨床效果。另一方面PCI 有效的改善了冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備，而冠狀動(dòng)脈彈性并未得到改善[5]，甚至降低血管順應(yīng)性，對(duì)心臟收縮和舒張功能影響不一致。因此，本研究探討PCI 與左心室舒張功能的相關(guān)性，以提前啟動(dòng)LVDD 的治療策略，延緩進(jìn)展并改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2017 年10 月至2019 年10 月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院心內(nèi)科首次行PCI，術(shù)后1 年復(fù)查造影的不穩(wěn)定性心絞痛患者302 例。根據(jù)支架置入數(shù)目分Ⅰ組：1 枚支架（123 例），Ⅱ組：2 枚支架（108 例），Ⅲ組：≥3 枚支架（71 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于2007 年發(fā)布的關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡18～75 歲；（3）PCI 術(shù)前3 天內(nèi)及1 年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，均行多普勒超聲檢查，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均大于50%；（4）臨床資料完整；（5）無(wú)碘過(guò)敏史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死病史者；（2）超聲心動(dòng)圖提示有風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、心肌淀粉樣變性、室壁瘤、先天性心臟病、心包疾病等各種器質(zhì)性心臟??；（3）NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者；（4）慢性阻塞性肺部疾病患者；（5）心房顫動(dòng)患者；（6）腎功能不全患者；（7）再次行PCI 的患者。

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

臨床資料采集：包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史及糖尿病史等；根據(jù)身高和體重計(jì)算出體表面積[BSA，BSA（m2）=0.0061×身高（cm）＋0.0124×體重（kg）-0.0099]；收集血糖、血脂、血肌酐、肌酸激酶同工酶及B 型利鈉肽水平。

超聲心動(dòng)圖：所有患者均行M 型及二維彩色多普勒超聲檢查，取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面及M 型超聲測(cè)量E 峰減速時(shí)間（DT）、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯蹬c二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度之比（E/e' 值），用Simpson雙平面法測(cè)量左心房前后徑（LAD）。

左心室造影：常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈病變程度均采用美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7]，采用修正的Gensini 評(píng)分對(duì)每個(gè)患者的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行評(píng)分；在完成冠狀動(dòng)脈造影及血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定后進(jìn)行左心室造影。

左心室功能容積及射血分?jǐn)?shù)評(píng)估：無(wú)期前收縮干擾的同一竇性心動(dòng)周期，測(cè)量左心室舒張末期容積（LVEDV）、舒張期前1/3 充盈容積（1/3V）、后1/3 充盈容積（p1/3V）及左心室收縮末期容積（LVESV），根據(jù)公式分別計(jì)算舒張期前1/3 充盈分?jǐn)?shù)（1/3EF）、后1/3 充盈分?jǐn)?shù)（p1/3EF）及LVEF。

左心室舒張功能指標(biāo)測(cè)定：通過(guò)左心室壓力曲線，利用壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)測(cè)量左心室最大充盈率（PFR）、左心室壓力上升最大速度（LV+dp/dtmax）及左心室壓力下降最大速度（LV-dp/dtmax），根據(jù)左心室壓力曲線測(cè)量收縮期+dp/dtmax 及舒張期-dp/dtmax、左心室等容舒張松弛時(shí)間常數(shù)[Tau，正常值＜40 ms][8]。

冠狀動(dòng)脈壓力測(cè)定：參照上述方法，利用壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈舒張末期容積（CEDV）、冠狀動(dòng)脈收縮末期容積（CESV）、冠狀動(dòng)脈壓力上升最大速度（C+dp/dtmax）、冠狀動(dòng)脈壓力下降最大速度（C-dp/dtmax）。

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）、微血管阻力指數(shù)（IMR）測(cè)定：所有入選對(duì)象選擇6F 導(dǎo)管行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影后，采用冠狀動(dòng)脈造影分析系統(tǒng)分析圖像，并測(cè)定CFR 及IMR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI 術(shù)前與術(shù)后1 年基本臨床資料比較（表1）

表1 302 例患者PCI 術(shù)前與術(shù)后1 年基本臨床資料比較（±s）

PCI 術(shù)后1 年患者DT、LAD、E/e'值、Tau 及舒張功能異常的患者比例、甘油三酯、B 型利鈉肽水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），LVEF 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.346）。

2.2 PCI 術(shù)后三組患者一般資料比較（表 2）

表2 PCI 術(shù)后三組患者一般資料比較（±s）

與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組DT、LAD、E/e'值及三支冠狀動(dòng)脈病變患者比例均較高（P均＜0.05）；與Ⅱ組比較，Ⅲ組DT、E/e'值及三支冠狀動(dòng)脈病變患者比例均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。三組間在年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、體表面積、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血肌酐、肌酸激酶同工酶、B 型利鈉肽、Gensini 評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 三組患者PCI 術(shù)前及PCI 術(shù)后1 年一般資料比較（表3）

表3 三組患者PCI 術(shù)前、術(shù)后1 年一般資料比較（±s）

與術(shù)前比，Ⅰ組、Ⅱ組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅲ組患者術(shù)后DT、LAD、E/e'值、Tau 及舒張功能異?；颊弑壤@著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.4 三組患者術(shù)后1 年心功能指標(biāo)及冠狀動(dòng)脈壓力、容積指標(biāo)比較（表4）

表4 三組患者術(shù)后1 年心功能指標(biāo)及冠狀動(dòng)脈壓力和容積指標(biāo)比較（±s）

表4 三組患者術(shù)后1 年心功能指標(biāo)及冠狀動(dòng)脈壓力和容積指標(biāo)比較（±s）

注：Ⅰ組：置入1 枚支架；Ⅱ組：置入2 枚支架；Ⅲ組：置入≥3 枚支架。1/3EF：舒張期前1/3 充盈分?jǐn)?shù)；p1/3EF：舒張期后1/3 充盈分?jǐn)?shù)；Tau：左心室等容舒張松弛時(shí)間常數(shù)；LV+dp/dtmax：左心室壓力上升最大速度；LV-dp/dtmax：左心室壓力下降最大速度；C+dp/dtmax：冠狀動(dòng)脈壓力上升最大速度；C-dp/dtmax：冠狀動(dòng)脈壓力下降最大速度。1 mmHg=0.133 kPa。與Ⅰ組比*P＜0.05；與Ⅱ組比△P＜0.05

與Ⅰ組比，Ⅱ組和Ⅲ組LVEDV、Tau 均較高（P均＜0.05），Ⅱ組 和Ⅲ組LV-dp/dtmax、CEDV、CESV、C+dp/dtmax、C-dp/dtmax 均較低（P均＜0.05）；與Ⅱ組比較，Ⅲ組Tau較高，CEDV、CESV、C+dp/dtmax、C-dp/dtmax 均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.5 Spearman 相關(guān)性分析（表5）

表5 術(shù)后Tau 與相關(guān)因素的Spearman 相關(guān)分析

支架數(shù)目、Gensini 評(píng)分、年齡、E/e'值與Tau呈正相關(guān)，體表面積、甘油三酯、血肌酐與Tau 呈負(fù)相關(guān)。通過(guò)調(diào)整男性比、年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血肌酐、肌酸激酶同工酶、B 型利鈉肽、體表面積、E/e'值、Gensini 評(píng)分相關(guān)因子后，偏相關(guān)分析顯示，支架數(shù)目與Tau 呈正相關(guān)（r=0.188，P＜0.05）。

3 討論

舒張性心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，隨著人口老齡化和共病負(fù)擔(dān)的增加，其患病率不斷增加，經(jīng)有創(chuàng)評(píng)估的不明原因的勞力性呼吸困難患者中超過(guò)半數(shù)患有舒張性心力衰竭[9-11]。目前超聲心動(dòng)圖檢查是臨床上評(píng)估舒張功能最為常用的方法，E/e'值與左心室充盈壓力（LVFP）密切相關(guān)[12]。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議通過(guò) E/e'值反映的 LVFP 評(píng)估舒張性心力衰竭患者的舒張功能受損程度，E/e'左心室側(cè)壁＞12，E/e'二尖瓣后半環(huán)＞13，或者E/e'左心室間隔＞15 表示 LVFP 升高，E/e'＜8 代表 LVFP正常[13]。本研究通過(guò)有創(chuàng)檢查，采用 Tau 作為相對(duì)不受其他心臟功能參數(shù)影響的指標(biāo)，準(zhǔn)確評(píng)估患者的舒張功能。目前國(guó)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，E/e'值與 Tau 顯著相關(guān)（r=0.53，P＜0.01）[14]。本研究 Spearman 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，E/e'值與 Tau 也具有相關(guān)性（r=0.250，P＜0.01），與之前研究相符。

LVDD 的常見危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、肥胖及冠心病等。在冠心病的患者中發(fā)生概率較高，多數(shù)冠心病患者在發(fā)生收縮功能障礙之前就出現(xiàn)舒張功能障礙。近些年隨著PCI 術(shù)的普及，極大程度改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。但是 PCI 術(shù)是否改善患者心臟舒張功能值得商榷，一方面認(rèn)為冠狀動(dòng)脈支架的置入可以通過(guò)對(duì)嚴(yán)重狹窄病變的血管修復(fù)，增加患者冠狀動(dòng)脈血供，有助于改善心臟收縮、舒張功能。目前已有研究證明冠狀動(dòng)脈病變程度與左心室舒張功能障礙有關(guān)。國(guó)外臨床一研究通過(guò)冠狀動(dòng)脈 CT 評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度與左心室舒張功能之間的關(guān)系，冠狀動(dòng)脈段狹窄評(píng)分每升高 0.05～1.10分，LVEDP 升高 0.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[15]。另一方面有研究發(fā)現(xiàn)年齡是左心室舒張功能減退的主要預(yù)測(cè)因素[16]。在老年人群中相比心臟收縮功能，舒張功能發(fā)生顯著的變化[17]。本課題發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)后1 年在沒(méi)有冠狀動(dòng)脈病變加重時(shí)舒張功能再次出現(xiàn)下降，可能因非罪犯血管的進(jìn)行性血管狹窄或多支架置入對(duì)心臟的機(jī)械束縛效應(yīng)導(dǎo)致舒張減退有關(guān)。

德國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后的患者，在剔除心肌梗死、心理因素后，6 分鐘步行試驗(yàn)有下降趨勢(shì)。在PCI 術(shù)后48 h，通過(guò)對(duì)比術(shù)前E/A 比值，可觀察到舒張功能有所變化[18-19]，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)成功的冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變PCI 術(shù)并沒(méi)有改善遠(yuǎn)期預(yù)后，包括全因死亡率和心肌梗死發(fā)生率[20]。隨著冠心病發(fā)病率的增高以及介入治療技術(shù)日益普及，PCI 患者的數(shù)量也逐年增加，2014 年P(guān)CI 患者已達(dá)50 萬(wàn)余例，同比增長(zhǎng)10.2%。但是冠心病發(fā)病率及死亡率卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，也就是說(shuō)支架置入并沒(méi)有降低冠心病發(fā)病率及死亡率。目前PCI 與心臟舒張功能的關(guān)系研究較少，本研究根據(jù)支架數(shù)目分組對(duì)冠心病患者心功能進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著支架數(shù)目的增多，左心室舒張功能出現(xiàn)減退，Ⅲ組三支冠狀動(dòng)脈病變顯著多于Ⅰ組。為了探究PCI 術(shù)對(duì)冠心病患者左心室舒張功能的影響，進(jìn)一步對(duì)PCI患者術(shù)前、術(shù)后1 年一般資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Ⅲ組患者術(shù)后1 年舒張功能較術(shù)前顯著減退，差異顯著。既往有研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者大動(dòng)脈彈性顯著低于非冠心病患者[21]。走形于心臟表面的冠狀動(dòng)脈以及分布在心肌間豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，是供給心肌血液的重要保障，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管彈性下降，對(duì)心臟會(huì)產(chǎn)生一定的“捆綁效應(yīng)”，理論上也會(huì)造成心臟舒張功能的下降，冠狀動(dòng)脈多支架置入使血管的順應(yīng)性進(jìn)一步下降，是否同樣限制冠狀動(dòng)脈收縮和舒張產(chǎn)生類似束縛效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，伴隨著置入支架數(shù)目增多，CEDV、CESV、C+dp/dtmax、C-dp/dtmax 進(jìn)行性下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與既往研究相符，Spearman 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，支架置入數(shù)目、Gensini評(píng)分與 Tau 獨(dú)立相關(guān)，調(diào)整相關(guān)變量后，偏相關(guān)分析示支架數(shù)目與Tau 獨(dú)立相關(guān)。結(jié)果提示多支架可能通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈的收縮及舒張產(chǎn)生機(jī)械性束縛效應(yīng)，從而影響心臟舒張功能。

本研究為單中心回顧性研究，研究樣本來(lái)自同一醫(yī)院，樣本較少，無(wú)法避免選擇偏倚；雖然我們包括測(cè)量的協(xié)變量，但仍然有未知的混雜因素可能影響結(jié)果；本研究中心多采用國(guó)產(chǎn)支架，缺乏置入的長(zhǎng)度數(shù)據(jù)，對(duì)結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定的誤差。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突