徐燕南，胡文娟，王昌華，張紅，張瓊，馬江偉

近年來，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升狀態(tài)，現(xiàn)患心血管患者數(shù)高達3.3 億，冠心病患者人數(shù)達1 100 萬余[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是主要介入手段。血運重建后局部或整體收縮功能恢復(fù)的預(yù)后效果已得到很好的證實，但舒張功能的變化甚少受到關(guān)注。臨床研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者PCI 術(shù)后左心室舒張功能并未得到有效改善[2]，約17.8%的患者可能出現(xiàn)左心室舒張功能惡化[3]。目前，左心室舒張功能障礙（LVDD）已被證明與心力衰竭的發(fā)展和全因死亡率密切相關(guān)[4]，大多數(shù)藥物和非藥物治療方法在治療收縮功能障礙中表現(xiàn)良好，但對舒張功能障礙的患者幾乎沒有臨床效果。另一方面PCI 有效的改善了冠狀動脈儲備，而冠狀動脈彈性并未得到改善[5]，甚至降低血管順應(yīng)性，對心臟收縮和舒張功能影響不一致。因此，本研究探討PCI 與左心室舒張功能的相關(guān)性，以提前啟動LVDD 的治療策略，延緩進展并改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入2017 年10 月至2019 年10 月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院心內(nèi)科首次行PCI，術(shù)后1 年復(fù)查造影的不穩(wěn)定性心絞痛患者302 例。根據(jù)支架置入數(shù)目分Ⅰ組：1 枚支架（123 例），Ⅱ組：2 枚支架（108 例），Ⅲ組：≥3 枚支架（71 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會于2007 年發(fā)布的關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡18～75 歲；（3）PCI 術(shù)前3 天內(nèi)及1 年后復(fù)查冠狀動脈造影，均行多普勒超聲檢查，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均大于50%；（4）臨床資料完整；（5）無碘過敏史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死病史者；（2）超聲心動圖提示有風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、心肌淀粉樣變性、室壁瘤、先天性心臟病、心包疾病等各種器質(zhì)性心臟??；（3）NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的心力衰竭患者；（4）慢性阻塞性肺部疾病患者；（5）心房顫動患者；（6）腎功能不全患者；（7）再次行PCI 的患者。

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

臨床資料采集：包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史及糖尿病史等；根據(jù)身高和體重計算出體表面積[BSA，BSA（m2）=0.0061×身高（cm）＋0.0124×體重（kg）-0.0099]；收集血糖、血脂、血肌酐、肌酸激酶同工酶及B 型利鈉肽水平。

超聲心動圖：所有患者均行M 型及二維彩色多普勒超聲檢查，取胸骨旁左心室長軸切面及M 型超聲測量E 峰減速時間（DT）、二尖瓣舒張早期血流峰值與二尖瓣環(huán)運動速度之比（E/e' 值），用Simpson雙平面法測量左心房前后徑（LAD）。

左心室造影：常規(guī)行冠狀動脈造影，冠狀動脈病變程度均采用美國心臟病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)[7]，采用修正的Gensini 評分對每個患者的冠狀動脈病變進行評分；在完成冠狀動脈造影及血流動力學(xué)測定后進行左心室造影。

左心室功能容積及射血分?jǐn)?shù)評估：無期前收縮干擾的同一竇性心動周期，測量左心室舒張末期容積（LVEDV）、舒張期前1/3 充盈容積（1/3V）、后1/3 充盈容積（p1/3V）及左心室收縮末期容積（LVESV），根據(jù)公式分別計算舒張期前1/3 充盈分?jǐn)?shù)（1/3EF）、后1/3 充盈分?jǐn)?shù)（p1/3EF）及LVEF。

左心室舒張功能指標(biāo)測定：通過左心室壓力曲線，利用壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)測量左心室最大充盈率（PFR）、左心室壓力上升最大速度（LV+dp/dtmax）及左心室壓力下降最大速度（LV-dp/dtmax），根據(jù)左心室壓力曲線測量收縮期+dp/dtmax 及舒張期-dp/dtmax、左心室等容舒張松弛時間常數(shù)[Tau，正常值＜40 ms][8]。

冠狀動脈壓力測定：參照上述方法，利用壓力導(dǎo)絲測定冠狀動脈舒張末期容積（CEDV）、冠狀動脈收縮末期容積（CESV）、冠狀動脈壓力上升最大速度（C+dp/dtmax）、冠狀動脈壓力下降最大速度（C-dp/dtmax）。

冠狀動脈血流儲備（CFR）、微血管阻力指數(shù)（IMR）測定：所有入選對象選擇6F 導(dǎo)管行常規(guī)冠狀動脈造影后，采用冠狀動脈造影分析系統(tǒng)分析圖像，并測定CFR 及IMR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI 術(shù)前與術(shù)后1 年基本臨床資料比較（表1）

表1 302 例患者PCI 術(shù)前與術(shù)后1 年基本臨床資料比較（±s）

PCI 術(shù)后1 年患者DT、LAD、E/e'值、Tau 及舒張功能異常的患者比例、甘油三酯、B 型利鈉肽水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），LVEF 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.346）。

2.2 PCI 術(shù)后三組患者一般資料比較（表 2）

表2 PCI 術(shù)后三組患者一般資料比較（±s）

與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組DT、LAD、E/e'值及三支冠狀動脈病變患者比例均較高（P均＜0.05）；與Ⅱ組比較，Ⅲ組DT、E/e'值及三支冠狀動脈病變患者比例均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。三組間在年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、體表面積、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血肌酐、肌酸激酶同工酶、B 型利鈉肽、Gensini 評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 三組患者PCI 術(shù)前及PCI 術(shù)后1 年一般資料比較（表3）

表3 三組患者PCI 術(shù)前、術(shù)后1 年一般資料比較（±s）

與術(shù)前比，Ⅰ組、Ⅱ組患者各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅲ組患者術(shù)后DT、LAD、E/e'值、Tau 及舒張功能異?；颊弑壤@著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.4 三組患者術(shù)后1 年心功能指標(biāo)及冠狀動脈壓力、容積指標(biāo)比較（表4）

表4 三組患者術(shù)后1 年心功能指標(biāo)及冠狀動脈壓力和容積指標(biāo)比較（±s）

表4 三組患者術(shù)后1 年心功能指標(biāo)及冠狀動脈壓力和容積指標(biāo)比較（±s）

注：Ⅰ組：置入1 枚支架；Ⅱ組：置入2 枚支架；Ⅲ組：置入≥3 枚支架。1/3EF：舒張期前1/3 充盈分?jǐn)?shù)；p1/3EF：舒張期后1/3 充盈分?jǐn)?shù)；Tau：左心室等容舒張松弛時間常數(shù)；LV+dp/dtmax：左心室壓力上升最大速度；LV-dp/dtmax：左心室壓力下降最大速度；C+dp/dtmax：冠狀動脈壓力上升最大速度；C-dp/dtmax：冠狀動脈壓力下降最大速度。1 mmHg=0.133 kPa。與Ⅰ組比*P＜0.05；與Ⅱ組比△P＜0.05

與Ⅰ組比，Ⅱ組和Ⅲ組LVEDV、Tau 均較高（P均＜0.05），Ⅱ組 和Ⅲ組LV-dp/dtmax、CEDV、CESV、C+dp/dtmax、C-dp/dtmax 均較低（P均＜0.05）；與Ⅱ組比較，Ⅲ組Tau較高，CEDV、CESV、C+dp/dtmax、C-dp/dtmax 均較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.5 Spearman 相關(guān)性分析（表5）

表5 術(shù)后Tau 與相關(guān)因素的Spearman 相關(guān)分析

支架數(shù)目、Gensini 評分、年齡、E/e'值與Tau呈正相關(guān)，體表面積、甘油三酯、血肌酐與Tau 呈負(fù)相關(guān)。通過調(diào)整男性比、年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血肌酐、肌酸激酶同工酶、B 型利鈉肽、體表面積、E/e'值、Gensini 評分相關(guān)因子后，偏相關(guān)分析顯示，支架數(shù)目與Tau 呈正相關(guān)（r=0.188，P＜0.05）。

3 討論

舒張性心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，隨著人口老齡化和共病負(fù)擔(dān)的增加，其患病率不斷增加，經(jīng)有創(chuàng)評估的不明原因的勞力性呼吸困難患者中超過半數(shù)患有舒張性心力衰竭[9-11]。目前超聲心動圖檢查是臨床上評估舒張功能最為常用的方法，E/e'值與左心室充盈壓力（LVFP）密切相關(guān)[12]。美國超聲心動圖學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會建議通過 E/e'值反映的 LVFP 評估舒張性心力衰竭患者的舒張功能受損程度，E/e'左心室側(cè)壁＞12，E/e'二尖瓣后半環(huán)＞13，或者E/e'左心室間隔＞15 表示 LVFP 升高，E/e'＜8 代表 LVFP正常[13]。本研究通過有創(chuàng)檢查，采用 Tau 作為相對不受其他心臟功能參數(shù)影響的指標(biāo)，準(zhǔn)確評估患者的舒張功能。目前國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，E/e'值與 Tau 顯著相關(guān)（r=0.53，P＜0.01）[14]。本研究 Spearman 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，E/e'值與 Tau 也具有相關(guān)性（r=0.250，P＜0.01），與之前研究相符。

LVDD 的常見危險因素有高血壓、糖尿病、肥胖及冠心病等。在冠心病的患者中發(fā)生概率較高，多數(shù)冠心病患者在發(fā)生收縮功能障礙之前就出現(xiàn)舒張功能障礙。近些年隨著PCI 術(shù)的普及，極大程度改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。但是 PCI 術(shù)是否改善患者心臟舒張功能值得商榷，一方面認(rèn)為冠狀動脈支架的置入可以通過對嚴(yán)重狹窄病變的血管修復(fù)，增加患者冠狀動脈血供，有助于改善心臟收縮、舒張功能。目前已有研究證明冠狀動脈病變程度與左心室舒張功能障礙有關(guān)。國外臨床一研究通過冠狀動脈 CT 評估冠狀動脈病變程度與左心室舒張功能之間的關(guān)系，冠狀動脈段狹窄評分每升高 0.05～1.10分，LVEDP 升高 0.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[15]。另一方面有研究發(fā)現(xiàn)年齡是左心室舒張功能減退的主要預(yù)測因素[16]。在老年人群中相比心臟收縮功能，舒張功能發(fā)生顯著的變化[17]。本課題發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)后1 年在沒有冠狀動脈病變加重時舒張功能再次出現(xiàn)下降，可能因非罪犯血管的進行性血管狹窄或多支架置入對心臟的機械束縛效應(yīng)導(dǎo)致舒張減退有關(guān)。

德國的一項研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后的患者，在剔除心肌梗死、心理因素后，6 分鐘步行試驗有下降趨勢。在PCI 術(shù)后48 h，通過對比術(shù)前E/A 比值，可觀察到舒張功能有所變化[18-19]，國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)成功的冠狀動脈慢性完全閉塞病變PCI 術(shù)并沒有改善遠(yuǎn)期預(yù)后，包括全因死亡率和心肌梗死發(fā)生率[20]。隨著冠心病發(fā)病率的增高以及介入治療技術(shù)日益普及，PCI 患者的數(shù)量也逐年增加，2014 年P(guān)CI 患者已達50 萬余例，同比增長10.2%。但是冠心病發(fā)病率及死亡率卻呈現(xiàn)上升趨勢，也就是說支架置入并沒有降低冠心病發(fā)病率及死亡率。目前PCI 與心臟舒張功能的關(guān)系研究較少，本研究根據(jù)支架數(shù)目分組對冠心病患者心功能進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著支架數(shù)目的增多，左心室舒張功能出現(xiàn)減退，Ⅲ組三支冠狀動脈病變顯著多于Ⅰ組。為了探究PCI 術(shù)對冠心病患者左心室舒張功能的影響，進一步對PCI患者術(shù)前、術(shù)后1 年一般資料進行比較，發(fā)現(xiàn)Ⅲ組患者術(shù)后1 年舒張功能較術(shù)前顯著減退，差異顯著。既往有研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者大動脈彈性顯著低于非冠心病患者[21]。走形于心臟表面的冠狀動脈以及分布在心肌間豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，是供給心肌血液的重要保障，冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管彈性下降，對心臟會產(chǎn)生一定的“捆綁效應(yīng)”，理論上也會造成心臟舒張功能的下降，冠狀動脈多支架置入使血管的順應(yīng)性進一步下降，是否同樣限制冠狀動脈收縮和舒張產(chǎn)生類似束縛效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，伴隨著置入支架數(shù)目增多，CEDV、CESV、C+dp/dtmax、C-dp/dtmax 進行性下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與既往研究相符，Spearman 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，支架置入數(shù)目、Gensini評分與 Tau 獨立相關(guān)，調(diào)整相關(guān)變量后，偏相關(guān)分析示支架數(shù)目與Tau 獨立相關(guān)。結(jié)果提示多支架可能通過對冠狀動脈的收縮及舒張產(chǎn)生機械性束縛效應(yīng)，從而影響心臟舒張功能。

本研究為單中心回顧性研究，研究樣本來自同一醫(yī)院，樣本較少，無法避免選擇偏倚；雖然我們包括測量的協(xié)變量，但仍然有未知的混雜因素可能影響結(jié)果；本研究中心多采用國產(chǎn)支架，缺乏置入的長度數(shù)據(jù)，對結(jié)果可能會產(chǎn)生一定的誤差。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突