郭躍生，趙大偉，穆 嶺，姚太順

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002]

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)及周圍組織受到創(chuàng)傷后，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛、功能障礙的骨傷科疾病。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病，大多數(shù)是踝關(guān)節(jié)骨折或韌帶損傷繼發(fā)引起，踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率最高[1]。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理改變主要包括關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨挫傷、變性、破壞，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，滑膜組織、關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉韌帶炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)力線的改變，以及關(guān)節(jié)畸形等[2]。2017年7月—2019年7月，筆者采用踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合平樂外洗方熏洗治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎38例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

將河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)足踝外一科收治的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎住院患者76例按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組38例，其中男20例，女18例；年齡41～70歲，平均(59.38±5.82)歲；病程1～5年，平均(3.23±1.07)年；左踝患病22例，右踝患病16例。對照組38例，其中男21例，女17例；42～69歲，平均(58.94±6.22)歲；病程1～6年，平均(3.01±1.12)年；左踝患病23例，右踝患病15例。兩組患者一般資料對比 ，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《骨關(guān)節(jié)診治指南(2007版)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①患者存在明顯的踝關(guān)節(jié)損傷史；②主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)運動僵硬感、關(guān)節(jié)酸痛，過勞后癥狀加重，但活動后好轉(zhuǎn)；③影像學(xué)檢查顯示，踝關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)邊緣處形成骨刺。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡 40～70歲者；③存在踝關(guān)節(jié)骨折者；④同意并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①備孕、懷孕和哺乳期婦女；②患有精神病或智力低下無法配合，以及其他依從性不好者；③局部皮膚感染或破潰者；④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。

4 治療方法

患者入院后行踝關(guān)節(jié)影像學(xué)(X線、電子計算機(jī)斷層掃描)檢查、心電圖檢查、下肢彩超檢查，以及血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病五項檢查等，明確創(chuàng)傷性踝骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，排除手術(shù)禁忌證。

對照組患者行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況選擇腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻；麻醉后患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；驅(qū)血后止血帶充氣，壓力38～40 kPa；根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)病灶情況，決定建立踝關(guān)節(jié)前內(nèi)或前外手術(shù)入路；關(guān)節(jié)內(nèi)注水，鏡頭進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，觀察有無韌帶撕裂、瘢痕化、肥厚、絨毛增生、游離體等；用刨刀清理關(guān)節(jié)增生軟組織或游離體，用磨頭磨掉骨贅；關(guān)節(jié)間隙狹窄時可由助手適當(dāng)牽拉踝關(guān)節(jié)，充分顯露關(guān)節(jié)腔。術(shù)中仔細(xì)清理增生軟組織或游離體，被動活動患者關(guān)節(jié)，觀察踝關(guān)節(jié)活動度改善情況。術(shù)后放置引流管，給予抗炎、消腫治療，并給予養(yǎng)血止痛丸[醫(yī)院內(nèi)部制劑，批準(zhǔn)文號為豫藥制字Z20120254(洛)，10 g/袋]，藥物組成：丹參21 g，生白芍21 g，雞血藤30 g，秦艽12 g，桂枝9 g，生地黃18 g,威靈仙24 g，香附12 g，烏藥9 g，川牛膝15 g，甘草片6 g。1袋/次，1 d 2次，口服。囑患者佩戴踝關(guān)節(jié)支具并抬高患肢，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。拆線前禁止下床負(fù)重，適時換藥。術(shù)后1周左右拆線，若無異常情況即可出院。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，在拆線后第2天給予中藥熏洗治療。熏洗時取下踝關(guān)節(jié)支具。熏洗方為院內(nèi)協(xié)定處方平樂外洗方，藥物組成：當(dāng)歸40 g，黃芪40 g，丹參40 g，伸筋草 20 g，川花椒 6 g，羌活10 g，紅花6 g，川芎15 g。將中藥加水浸泡 30 min后煎煮成汁，倒入熏洗槽內(nèi)，將溫度穩(wěn)定在40～50 ℃范圍內(nèi)?；颊哐雠P于熏洗床上，先熏蒸30 min，然后將藥液轉(zhuǎn)移至藥桶內(nèi)浸泡患踝30 min。結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時注意保暖。1 d 2 次，熏洗2周。

5 觀測指標(biāo)

于治療前、治療結(jié)束和術(shù)后3個月，由同一位醫(yī)師對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評分和疼痛評分。踝關(guān)節(jié)功能評分采用美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)制定的踝-后足評分系統(tǒng)，疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，關(guān)節(jié)無腫脹、疼痛等癥狀。顯效：關(guān)節(jié)功能基本正常，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀明顯緩解。有效：關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，腫脹、疼痛等癥狀緩解。無效：關(guān)節(jié)功能及上述癥狀無變化，甚至加重。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)秩和檢驗，Z=-2.23,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后AOFAS和VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組患者治療結(jié)束、術(shù)后3個月的AOFAS評分均增高，VSA評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療結(jié)束同期對比，治療組的AOFAS評分、VAS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后3個月同期對比，治療組僅在AOFAS評分方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者治療前后AOFAS、VAS評分變化 分，

9 討 論

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與踝關(guān)節(jié)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)有直接關(guān)系。踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面和距骨滑車構(gòu)成，連接人體小腿與足部，關(guān)節(jié)周圍有堅韌的韌帶包裹，是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)。骨、韌帶、肌肉的結(jié)構(gòu)變化均能影響踝關(guān)節(jié)功能。目前認(rèn)為：該病的發(fā)生發(fā)展與關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞合成、分解失衡，以及軟骨基質(zhì)退行性病變有關(guān)。研究表明：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的臺階樣改變，會極大增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，使得正常的關(guān)節(jié)面應(yīng)力發(fā)生轉(zhuǎn)移；而且急性的損傷或慢性的勞損會促進(jìn)炎癥因子的釋放，從而引起炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞死亡、軟骨組織退化[5]。50%的急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者少則10年便可進(jìn)展為創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎；此外，肥胖、年齡等也與該病的發(fā)生密切相關(guān)[6-7]。目前，該病的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括關(guān)節(jié)固定、功能鍛煉、減肥、非甾體抗炎藥口服、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，以及中醫(yī)藥療法等，對早期的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎效果明顯，可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)、緩解臨床癥狀，但很難改變解剖層面關(guān)節(jié)軟骨的損傷。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)方式的改善，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中晚期患者和保守治療無效者的有效治療方法之一。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有視野清晰、清理徹底、出血少、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可以有效地清理退變的關(guān)節(jié)軟骨，修整關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜、纖維束帶等，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整[8]。

中醫(yī)學(xué)將創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”范疇。氣血平衡則泰，氣血失衡則疾。平樂正骨理論認(rèn)為：氣血失衡為該病的根本病機(jī)。損傷或勞損首犯氣血，氣血亂則傷病生。氣滯必血瘀，氣血阻滯不通，內(nèi)致血脈閉塞，不通則痛；血溢脈外而成瘀血則為腫；腫痛共致關(guān)節(jié)不利[9]。正如《素問·至真要大論》所言“氣血正平，長有天命”。因此，該病的治療應(yīng)以益氣活血通絡(luò)、促進(jìn)氣血調(diào)和為本，兼以祛風(fēng)散寒除濕。

熏洗治療是外治法之一，藥效可直接作用于踝關(guān)節(jié)局部，且熱效能促進(jìn)皮膚對藥物的吸收，從而緩解臨床癥狀。平樂外洗方是平樂正骨第六代傳承人、名老中醫(yī)郭維淮的經(jīng)驗方。方中重用當(dāng)歸、丹參、黃芪3味藥。當(dāng)歸補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，是治療痹痛之要藥；丹參補血生血，調(diào)血斂血，同時又逐瘀生新；黃芪益氣利水消腫，使血得氣行。三藥合用，促進(jìn)氣血調(diào)和?，F(xiàn)代研究[10]表明，當(dāng)歸有效成分阿魏酸能夠激活關(guān)節(jié)液的超氧化物歧化酶活性，改善關(guān)節(jié)組織的血液循環(huán)。伸筋草能祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；川芎活血行氣止痛；花椒溫中散寒，除濕止痛；羌活祛風(fēng)勝濕止痛。全方配伍，共奏益氣活血通絡(luò)、祛風(fēng)散寒除濕之效。運用平樂外洗方治療踝關(guān)節(jié)疾病，對于踝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)具有很好的效果[11-12]。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合平樂外洗方熏洗治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎能有效提高臨床療效，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，減輕病痛，但其中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察、中藥熏洗的具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。