陳 佳，范家英，劉 磊

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008)

痛風(fēng)是指體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，血尿酸濃度持續(xù)升高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)所致的急性關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)。無癥狀高尿酸血癥是未發(fā)生過痛風(fēng)的高尿酸血癥[1-2]。本病的臨床特點為急性發(fā)作時關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，多在夜間發(fā)病，首發(fā)關(guān)節(jié)多為第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝、肘關(guān)節(jié)等，近年來亦發(fā)現(xiàn)有脊柱受累者。2015 年流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示：我國男性痛風(fēng)發(fā)病率已高達8．6%。痛風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展通常分為4個階段：無癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期[4]。痛風(fēng)急性發(fā)作期，痛如刀割，行走困難。西醫(yī)治療痛風(fēng)雖然效果顯著，但降尿酸藥物常會引起惡心、嘔吐、腹瀉、肝腎功能異常等，如別嘌醇還會出現(xiàn)剝脫性皮炎；而中醫(yī)藥治療痛風(fēng)歷史悠久，效果好，不良反應(yīng)少，尤其是中醫(yī)外治療法，能快速消腫止痛，方便快捷。隨著中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究越來越多，關(guān)注度越來越高，已被廣大痛風(fēng)患者接受[5]。中醫(yī)學(xué)認為：本病屬于“痹證”“歷節(jié)”“腳氣”等范疇[6]，形成的主要原因為先天稟賦不足，后天嗜食肥甘厚味，日久傷脾；或由年老脾腎功能失調(diào)，加之飲食、外感、勞倦、環(huán)境等因素誘發(fā)[7]。濕濁排泄減少，留滯經(jīng)脈；或脾運失司，痰濁凝滯于關(guān)節(jié)；或外感邪氣，邪閉經(jīng)脈，氣血運行不暢，均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨等紅腫、疼痛、重著、屈伸不利而成本病[8]。2017年12月—2019年12月，筆者采用熱痹散外敷聯(lián)合中藥內(nèi)服治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎30例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男28例，女2例；年齡18～59歲；病程1～2年。對照組30例，男29例，女1例；年齡19～57歲；病程1～2年。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]。(1)滑囊液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶。(2)痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)或偏振光顯微鏡檢查證實含尿酸鹽結(jié)晶。(3)具備下列臨床、實驗室和 X 線征象等 12 條中 6 條：①1 次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；②炎癥表現(xiàn)在1 d內(nèi)達到高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色；⑤第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)發(fā)作或累及第1跖趾關(guān)節(jié)；⑦單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；⑧有可疑的痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩X 線顯示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹；X 線顯示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨侵蝕；關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。上述(1)(2)(3)中具備其中1項即可確診。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中關(guān)于濕熱痹證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮色發(fā)紅，關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛，且痛不可觸，觸之灼熱，關(guān)節(jié)活動不利。次癥：發(fā)熱、口渴、煩躁不安、小便黃等。舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

具備主癥 3 項及次癥 1 項，同時參照上述舌脈象者，即可診斷。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛者；②年齡為18～60歲者；③初次發(fā)作或慢性反復(fù)發(fā)作患者，急性發(fā)作在48 h之內(nèi)者；④簽署知情同意書并配合本臨床研究者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①受累關(guān)節(jié)的局部有皮膚破損或過敏者，過敏性體質(zhì)患者；②合并有心、腎、肝、腦等器官嚴重損害及血液系統(tǒng)疾病患者；③疾病晚期重度關(guān)節(jié)炎或合并關(guān)節(jié)畸形者；④繼發(fā)于其他疾病或藥物不良反應(yīng)的痛風(fēng)患者；⑤療前已使用其他藥物治療者；⑥合并其他疾病需口服利尿劑者；⑦妊娠期、哺乳期婦女。

4 治療方法

兩組均給予住院治療，低嘌呤飲食，并囑患者注意休息，戒煙戒酒，多飲水，保持每日尿量在2 000 mL左右；制動休息，避免擠壓患肢，并辨證給予中藥湯劑治療，采用國醫(yī)大師張磊教授滌濁法治療痛風(fēng)相關(guān)經(jīng)驗[11]，組合二陳湯、千金葦莖湯、四妙散加減治療，藥物組成：生薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，白茅根30 g，炒蒼術(shù)12 g，鹽黃柏12 g，茯苓20 g，半夏10 g，陳皮10 g，土茯苓30 g，苦參12 g，茵陳30 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，石膏30 g，連翹10 g，地龍10 g，山慈菇15 g，延胡索10 g 甘草10 g。1 d 1劑，水煎煮400 mL，分早晚2次飯后溫服。根據(jù)本病發(fā)作特點，急性期不予降尿酸藥物治療。

對照組在一般治療的基礎(chǔ)上給予依托考昔片(由杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號 J20130133，60 mg × 5片)，1次60 mg，1 d 1次，口服。

治療組在一般治療基礎(chǔ)上給予科室自制熱痹散外敷，藥物組成：姜黃50 g，黃柏30 g，蒼術(shù)30 g，陳皮50 g，厚樸50 g，醋乳香30 g，醋沒藥30 g，天花粉30 g，白芷30 g，生大黃20 g，生天南星30 g，甘草20 g，冰片10 g。操作方法：根據(jù)受累關(guān)節(jié)大小范圍，將此熱痹散用蜂蜜或白醋調(diào)制成黏稠的糊狀，然后均勻涂抹在清潔無紡布上，藥膏厚度約2 mm，外敷于受累關(guān)節(jié)疼痛部位，紗布大小要超過腫痛邊緣1～2 cm。外用彈性繃帶包扎，松緊以患者舒適為度，每次外敷6 h，1 d 1次。

兩組均治療10 d后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

觀察并詳細記錄2組患者臨床癥狀緩解情況：患者關(guān)節(jié)止痛時間、腫脹消退時間及不良反應(yīng)。

關(guān)節(jié)疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)：使用1條標(biāo)記有10個刻度，長約10 cm的標(biāo)尺，兩端分別記為“0”分和“10”分，0分表示無痛，10 分代表難以忍受的劇烈疼痛。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。痊愈：腫脹、疼痛癥狀消失，實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛緩解，實驗室檢查較前好轉(zhuǎn)。未愈：臨床癥狀和相關(guān)實驗室檢查結(jié)果較治療前沒有明顯變化。有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.13，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者療效對比 例

8.2 兩組治療后關(guān)節(jié)止痛時間及關(guān)節(jié)腫脹消退時間對比

與對照組治療后對比，治療組患者患肢的關(guān)節(jié)止痛時間及關(guān)節(jié)腫脹消退時間縮短更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療后患肢止痛時間及關(guān)節(jié)腫脹消退時間對比

8.3 兩組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組VAS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組的VAS評分降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分對比 分，

8.4 不良反應(yīng)

2 組患者用藥后僅有個別患者發(fā)生輕微的不良反應(yīng)，治療組外敷局部出現(xiàn)輕度皮疹及瘙癢癥狀，無需特殊處理，1～2 d自行緩解。

9 討 論

熱痹散是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科周淑娟主任在如意金黃散基礎(chǔ)上加減而進一步改良而成的外用散劑。如意金黃散最早出自明代著名醫(yī)家陳實功的《外科正宗》，被稱為“瘡家良便方”，因其具有很好的消腫、止痛作用而被用于治療具有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)的各類疾病。如意金黃散中的黃柏、大黃、天花粉具有清熱解毒之功，白芷、姜黃可以活血行氣、止痛，蒼術(shù)、厚樸、陳皮行氣化濕，天南星可消腫止痛，甘草起到調(diào)和諸藥之效。相關(guān)的文獻研究[12-13]結(jié)果顯示：如意金黃散能夠有效地降低瘡瘍大鼠皮膚組織中的腫瘤壞死因子-α、白細胞介素(IL)-1及白細胞介素(IL)-8的水平，并且能夠調(diào)控大鼠體內(nèi)腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ等炎性介質(zhì)的表達及釋放，從而控制炎癥的發(fā)展。熱痹散是在如意金黃散基礎(chǔ)上加醋乳香、醋沒藥、冰片等藥物研制而成。其中乳香、沒藥可以活血、消腫、止痛；冰片可消腫止痛，且可以透皮，促進藥物吸收?，F(xiàn)代藥理還表明：乳香、沒藥可以抑制血小板聚集，延長血漿凝血時間，具有改善微循環(huán)及鎮(zhèn)痛作用[14]。冰片具有止痛、防腐、抗炎及鎮(zhèn)靜作用，對疼痛傳導(dǎo)的第一個環(huán)節(jié)有干預(yù)作用，能夠減少損傷組織處傷害性感受器傳入脊髓的傷害性刺激信號，提高疼痛閾值[15-16]，并且具有較好的促進滲透的作用。董良[17]使用雙黃止痛散(木香、冰片、麝香、大黃、姜黃等)外敷病變局部，能迅速緩解局部腫脹、疼痛，快速消除關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛癥狀。諸藥合用，起到清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛之功效，達到解除患者痛苦的目的。熱痹散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效顯著，并且外用療法更安全，更能快速緩解受累關(guān)節(jié)的紅腫疼痛癥狀，減少口服西藥所引起的各種不良反應(yīng)。

隨著人民生活水平的逐步提高，膳食結(jié)構(gòu)的逐漸變化，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病人群越來越年輕化，其造成的心、腦、腎危害及關(guān)節(jié)破壞等并發(fā)癥嚴重危害了人類的身心健康?，F(xiàn)代諸多醫(yī)家認為：痛風(fēng)的發(fā)病多為先天稟賦不足，脾腎虧虛所致。近年來，越來越多的醫(yī)家也提出濁、毒、瘀、滯等因素在痛風(fēng)發(fā)病過程中的作用，并且也強調(diào)了飲食的重要性，患者平素嗜食肥甘厚味，濕熱痰濁瘀滯，郁久化熱，流注關(guān)節(jié)筋骨。筆者根據(jù)國醫(yī)大師張磊教授滌濁法治療痛風(fēng)經(jīng)驗，給予二陳湯合千金葦莖湯合四妙散加減治療，療效顯著。朱良春教授[18]創(chuàng)立了濁瘀致痹的論點，認為痛風(fēng)雖“癥似風(fēng)而本非風(fēng)”，受寒受濕等因素是其誘因，濕濁瘀滯才是主要因素。故中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面，遠期療效好，并且毒副作用小，價格更便宜，比西藥具有更獨特的優(yōu)勢，值得進行深入研究[19]。中藥外治療法是中醫(yī)的一大特色，痛風(fēng)石的形成是由于單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積于足跟、足背，膝、踝、肘等關(guān)節(jié)處所致，局部用藥更容易使藥物吸收到皮膚深層組織，起到鎮(zhèn)痛、消炎以及改善局部皮膚營養(yǎng)代謝的作用[20]，還能縮短病程，減輕患者的痛苦，值得臨床推廣。