禹焰 于源 李帥

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是指由于凝血功能異常，導(dǎo)致血小板、纖維蛋白原、紅細(xì)胞等血液有效成分在深靜脈腔內(nèi)非正常的凝結(jié)。相較于上肢,下肢DVT的發(fā)生率較高[1]。DVT形成之后，其栓子可脫落入血，伴隨血液循環(huán)到達(dá)身體各部位，誘發(fā)栓塞，其中尤以肺栓塞較多見，且病情兇險(xiǎn)[2]。

老年髖部骨折是臨床骨科常見的疾病之一，針對(duì)該部位的骨折治療手段已經(jīng)相對(duì)成熟，但對(duì)于老年病人而言，其身體各機(jī)能呈不斷下降趨勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，尤以DVT較多見，嚴(yán)重降低手術(shù)效果、導(dǎo)致不良預(yù)后、致殘，威脅生命安全[3]。鑒于此，本研究通過探討術(shù)后采取不同下肢抬高方式后DVT的發(fā)生情況，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年6月至2019年6月骨科收治的105例老年髖部骨折病人的臨床資料，年齡60～89歲，將采取“斜坡臥位”的33例病人納入A組，將采取“三角臥位”的35例病人納入B組，將采取“梯形臥位”的37例病人納入C組。

1.2 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)X線或CT檢查確診為髖部骨折；②手術(shù)指征明顯；③手術(shù)過程順利，效果良好；④病人及家屬均知曉本次研究目的并自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他部位骨折，如腰椎骨折、股骨骨折等；②凝血功能異常者；③術(shù)前即伴DVT者；④伴神經(jīng)損傷者；⑤病理性骨折；⑥既往伴下肢手術(shù)史、血管疾病史；⑦伴嚴(yán)重基礎(chǔ)代謝性疾病，如高血壓、糖尿病等。

1.4 方法

1.4.1 針對(duì)性干預(yù)：所有病人術(shù)后均給予低分子肝素鈣治療：入院當(dāng)天即給予0.3 mL低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191)皮下注射，術(shù)前1 d暫停注射，術(shù)后24 h繼續(xù)給藥，持續(xù)治療2周。此外，給予病人下肢抬高方式指導(dǎo)。其中A組病人采取“斜坡位”：抬高床位，保證雙下肢直腿抬高，軀干與下肢夾角為30°；B組病人采取“三角形位”：膝下墊軟枕，通過調(diào)整軟枕高度，保持軀干與大腿夾角分別為30°；C組病人采取“梯形位”：抬高床尾，使軀干與大腿夾角為30°，小腿與軀干平行。見圖1。

圖1 病人下肢抬高方式

1.4.2 超聲檢查方法：由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷較高的影像醫(yī)師，采用GE Voluson 730 EXPERT型彩色多普勒超聲儀對(duì)所有病人進(jìn)行檢查，檢查時(shí)，探頭與股總靜脈呈60°夾角，探頭頻率為5.0～10.0 MHz。分別于術(shù)前、術(shù)后7～10 d行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。檢查方法：病人仰臥位，下肢外旋、外展位，采用縱切面與橫切面相結(jié)合，探查股總靜脈、髂靜脈，沿著血管走向向下依次探查股淺靜脈、股深靜脈，之后協(xié)助病人俯臥位，探查腘靜脈，脛前、脛后靜脈，小腿肌間經(jīng)靜脈與腓靜脈。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄病人DVT的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 術(shù)前3組性別、年齡、體質(zhì)量、骨折部位、患肢比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組的一般資料比較

2.2 DVT發(fā)生情況 術(shù)后7～10 d通過對(duì)病人下肢進(jìn)行多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)B組(34.29%)發(fā)生DVT概率較高，A、C組(9.09%、8.11%)發(fā)生DVT概率較低，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

靜脈內(nèi)膜損傷、血液淤滯、血液高凝狀態(tài)均是導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)因素，老年髖部骨折病人易發(fā)生靜脈血栓與上述因素直接相關(guān)[5-6]。

目前，治療術(shù)后DVT的有效方法有藥物治療與物理療法，藥物治療主要為低分子肝素鈣皮下注射，其為普通肝素的衍生物，在不需要抗凝血酶Ⅲ的輔助下，能夠選擇性抑制抗凝因子Xa，發(fā)揮抗凝作用，其具有與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血漿蛋白、血細(xì)胞結(jié)合少，生物利用度高、抗血栓作用明顯等優(yōu)點(diǎn)，但該藥長(zhǎng)時(shí)間使用容易增加病人圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前常不推薦使用該藥治療[7]。盡管低分子肝素鈣已逐漸成為骨折病人術(shù)后防治DVT的首選藥物，其可以有效降低臨床DVT的發(fā)生率，但髖部骨折老年病人術(shù)后發(fā)生DVT的概率仍然較高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后常規(guī)給予病人低分子鈣素鈣皮下注射并指導(dǎo)病人采取“斜坡位”、“梯形位”兩種下肢抬高方式能顯著降低老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，“三角形位”抬高方式降低DVT發(fā)生率的作用相對(duì)較小。究其原因?yàn)?，“斜坡位”、“梯形位”兩種抬高方式能夠促進(jìn)股總靜脈血液流速，因重力作用加速靜脈血液回流?！叭切挝弧碧Ц叻绞浇档虳VT發(fā)生率的作用相對(duì)較小，其可能原因有：(1)其僅能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)以上靜脈流速，因受重力作用影響，膝關(guān)節(jié)以下靜脈血液回流減慢；(2)膝下墊軟枕，抬高患肢，軟枕容易壓迫腘靜脈，造成靜脈回流受阻，此外，該種抬高方式無(wú)法增加股靜脈流速，再加上腘靜脈受壓，導(dǎo)致DVT風(fēng)險(xiǎn)升高[8-9]。鑒于此，臨床上應(yīng)盡量避免“三角形位”下肢抬高方式。

綜上所述，髖部骨折老年病人術(shù)后及時(shí)采取“梯形位”與“斜坡位”抬高下肢，能夠有效促進(jìn)下肢靜脈血流速度，降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)；“三角形位”抬高方式無(wú)法有效預(yù)防DVT，臨床應(yīng)避免采取膝下墊軟枕的方式抬高患肢。