李凱 楊瀟 李鵬超 呂強(qiáng)

膀胱淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma of urinary bladder，LELCB)是尿路上皮癌的一種組織學(xué)變異類(lèi)型，1991年由Zukerberg等[1]提出。LELCB非常罕見(jiàn)，發(fā)生率約占膀胱癌的0.4%～1.3%[2]。2018年3月26日南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治1例LELCB病人，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

病人，男，80歲，因“反復(fù)無(wú)痛性肉眼血尿1月余”于2018年3月26日入院。病人合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰和冠心病。入院膀胱鏡檢查可見(jiàn)：膀胱右前壁見(jiàn)一巨大腫物，直徑約8 cm，膀胱頂壁見(jiàn)一地毯樣腫物，直徑約2.5 cm。盆腔MR平掃+增強(qiáng)：膀胱充盈良好，膀胱上側(cè)壁見(jiàn)軟組織腫塊，增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化，腫塊向腔內(nèi)及膀胱壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，大小約5.6 cm×4.6 cm×3.4 cm；頂壁肌層增厚，與腫塊分界欠清，漿膜欠光整。周?chē)鹃g隙多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變(圖1)。前列腺增大，包膜光整，未見(jiàn)累及征象，外周帶見(jiàn)小圓形長(zhǎng)T2信號(hào)。兩側(cè)精囊腺形態(tài)及信號(hào)正常，未見(jiàn)累及征象。右側(cè)髂外動(dòng)脈可疑小淋巴結(jié)，短徑0.7 cm。盆壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，未見(jiàn)異常信號(hào)影。

圖1 盆腔MR檢查

腫瘤侵襲肌層，選擇根治性膀胱全切術(shù)，但因病人80歲高齡，患有冠心病，身體狀況不佳，術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療。術(shù)后病理：低分化癌伴壞死，腫瘤大小范圍約5 cm×4.3 cm×3 cm，癌組織浸潤(rùn)至肌層，可見(jiàn)脈管癌栓(圖2)。前列腺組織及尖端切緣、雙側(cè)輸尿管切緣、雙側(cè)輸精管及精囊腺均未見(jiàn)腫瘤累及。免疫表型：(膀胱)腫瘤細(xì)胞CK-pan(++)，CK20(-)，CK5/6(++)，P63(小灶+)，P40(小灶+)，Uroplakin(-)，GATA3(-)，Syn(-)，CK7(灶+)，CgA(-)，Ki-67(80%+)，EBER原位雜交(-)，結(jié)合HE切片，本例符合淋巴上皮瘤樣癌。

2 討論

2.1 機(jī)制 LELC主要發(fā)生在鼻咽部，肺、胃、宮頸和皮膚等處，但是很少出現(xiàn)在尿道[3]。有研究認(rèn)為鼻咽、胃等處LELC的發(fā)病與EB病毒感染密切相關(guān)，原位雜交檢測(cè)EBER常提示陽(yáng)性。但LELCB與EB病毒是否有關(guān)尚不清楚，以膀胱等為主的內(nèi)部器官發(fā)生的LELC EBER為陰性[2，4]。本例病人EBER原位雜交也為陰性，間接證明LELC發(fā)病并不依賴于EB病毒感染，說(shuō)明EB病毒可能不是LELC發(fā)生發(fā)展的必要條件。有學(xué)者發(fā)現(xiàn), 膀胱LELC的上皮細(xì)胞P53陽(yáng)性率高且呈高表達(dá), 表明LELC的發(fā)生發(fā)展與P53基因突變及過(guò)度表達(dá)密切相關(guān)，但這需進(jìn)一步研究[5]。

2.2 診斷 僅依靠臨床癥狀和CT等檢查是無(wú)法明確診斷膀胱LELC的，主要依靠病理與免疫組化。病理學(xué)顯示腫瘤多呈實(shí)性，多為無(wú)蒂生長(zhǎng)。鏡下細(xì)胞多呈合體樣，邊界不清，核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富。間質(zhì)可見(jiàn)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞等散布[4，6-7]。免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞對(duì) AE1/AE3、CK7、CK8、P63 等多呈陽(yáng)性[8]。在免疫組化結(jié)果出來(lái)前難以確定組織類(lèi)型。MRI廣泛用于膀胱腫瘤局部分期和檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最近研究提示測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)對(duì)診斷膀胱腫瘤有一定的幫助[9-10]。Nagai等[11]的案例中ADC值相對(duì)較低，但是預(yù)后較好,推測(cè)ADC值較低可能是由于淋巴細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞密度增加，擴(kuò)散能力下降。這表明ADC在檢測(cè)膀胱腫瘤的病理特征方面存在一些缺陷和局限性，需要進(jìn)一步考慮測(cè)量ADC的實(shí)用性。2018年P(guān)anebianco等[12]提出多序列磁共振成像評(píng)分系統(tǒng)(VI-RADS)，利用T2W、DWI、DCE綜合評(píng)估膀胱癌肌層浸潤(rùn)程度。VI-RADS總分1～5分，1～2分為不太可能肌層浸潤(rùn)，3分為不可確認(rèn)，4分為可能肌層浸潤(rùn)，5分為非?？赡芗咏?rùn)并侵襲膀胱以外。該病人VI-RADS評(píng)分為4分。盡管MRI無(wú)法確定具體病理類(lèi)型，但可以更有效地判斷LELCB的肌層浸潤(rùn)情況，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

2.3 治療 目前對(duì)LELCB的治療暫時(shí)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案，多采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療。手術(shù)方式有TURB-T、 膀胱部分切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)。一般多主張單純型(LELC為唯一成分)和主要型(以LELC為主)采用TURB-T術(shù)加術(shù)后膀胱灌注化療，大多數(shù)預(yù)后較好。局灶型(合并其他病理類(lèi)型)可行根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合輔助化療使病人獲益[4]。Kushida等[14]提出放射治療對(duì)單純型和主要型可能有較好的效果，應(yīng)作為治療方案之一。放療特別適合有并發(fā)癥、不適合膀胱切除術(shù)或難以耐受全身化療的病人。2020年Yang等[14]檢測(cè)1例LELCB病人的多塊腫瘤組織100%表達(dá)PD-L1，免疫治療或許可以提供一種新的治療思路。

2.4 預(yù)后 病人80歲高齡，合并冠心病，身體狀況不佳，無(wú)法耐受全身化療，因此未接受化療。電話隨訪，病人2019年10月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，接受放射治療，2019年12月1日去世，術(shù)后總生存期為20個(gè)月。

2.5 老年病人診療特點(diǎn) 對(duì)于80歲以上的高齡肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人，根治性膀胱全切術(shù)是可行的治療方法[15]。圍手術(shù)期對(duì)病人身體狀況進(jìn)行全面的評(píng)估，改善病人一般狀況并且積極處理合并癥，可提高手術(shù)安全性，給高齡病人帶來(lái)最大的生存收益。對(duì)于不能耐受根治手術(shù)的高齡病人，TURB-T聯(lián)合放療和化療的三聯(lián)療法可以達(dá)到與根治性膀胱全切術(shù)相似的效果[16]。病人順鉑不耐受的情況下，可以接受不良反應(yīng)較小的免疫治療。