劉 韓，孟 培，余慧強(qiáng)

（焦作市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 焦作，454000）

頜面手術(shù)是整形外科常見的手術(shù)類型。頜面手術(shù)具有剝離面較廣、肌肉復(fù)雜、截骨面大等特點(diǎn)[1]。先天性畸形也是頜面常見疾病類型，其解剖結(jié)構(gòu)異化，使得手術(shù)更加復(fù)雜[2]。頜面手術(shù)的操作難度大，手術(shù)時(shí)間長，出血量大，給麻醉帶來挑戰(zhàn)[3]。靜脈麻醉復(fù)合吸入性麻醉是頜面外科手術(shù)常用方法。筆者比較了不同劑量的右美托咪定復(fù)合七氟醚在頜面外科手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)間為2018年1月開始納入案例滿80例為止；18～50歲；頜骨病變、口腔內(nèi)腫瘤、頜面畸形等頜面部疾病需手術(shù)者；擇期手術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的85%～115%；有獨(dú)立判定能力，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前2周內(nèi)有呼吸道感染疾病；嚴(yán)重的器官功能不全；惡性腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移者或惡病質(zhì)者；麻醉藥物過敏；各類原因?qū)е碌臍夤懿骞芾щy者。

于2020年9月止納入80例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組根據(jù)右美托咪定的用量不同分為高劑量組（0.5μg/kg），低劑量組（0.3μg/kg）。高劑量組中男26例，女14例，年齡（38.21±8.24）歲，體質(zhì)量（64.72±12.35）kg，ASA分級(jí)I級(jí)18例、Ⅱ級(jí)22例，手術(shù)時(shí)間（183±36）min。低劑量組男28例，女12例，年齡（36.178.51）歲，體質(zhì)量（66.58±11.42）kg，ASA分級(jí)I級(jí)17例、Ⅱ級(jí)23例，手術(shù)時(shí)間（179±42）min。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前禁食12h，禁水6h，開放外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈輸入瑞芬太尼1μg/kg、異丙酚1mg/kg、咪達(dá)唑侖1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg。麻醉起效后使用靜脈泵分別泵入不同濃度的右美托咪定，其中高劑量組為0.5μg/kg，低劑量組為0.3μg/kg，10min內(nèi)泵完。后氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量為8～10ml/kg，PETCO2為35～40mmHg吸呼比為1：2。維持麻醉：吸入七氟醚，根據(jù)BIS指數(shù)調(diào)整吸入濃度，將意識(shí)深度指數(shù)（IoC1）控制在40～60，疼痛傷害刺激敏感程度指數(shù)（IoC1）控制在30～50。術(shù)中間斷給予肌松藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)過程中的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）變化。記錄時(shí)間為麻醉前（T0），氣管插管后（T1），維持麻醉30min時(shí)（T2），縫合結(jié)束時(shí)（T3），拔管后即刻（T4）。

記錄和比較兩組患者拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間，術(shù)后6h時(shí)疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分，術(shù)后48h內(nèi)麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行整理分析。MAP、HR、SpO2采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量的方差分析，同時(shí)間點(diǎn)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間，術(shù)后6h時(shí)疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。不良反應(yīng)采用n表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。取檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

T0～T2時(shí)，兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2先降低后升高，但同一時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T3、T4時(shí)，高劑量組MAP、HR均低于低劑量組，SpO2高于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。高劑量組拔管時(shí)間（17.4±2.1）min長于低劑量組（13.5±2.6）min，術(shù)后清醒時(shí)間（22.6±2.7）min長于低劑量組（19.6±2.5）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高劑量組術(shù)后6h時(shí)疼痛評(píng)分（3.8±0.5）分低于低劑量組（5.2±0.9）分；躁動(dòng)評(píng)分（4.5±0.6）分低于低劑量組（6.4±1.1）分。高劑量組術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐2例，低于低劑量組10例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期MAP、HR、SpO2的變化

3 討論

頜面畸形的口腔內(nèi)常表現(xiàn)為上顎高聳，喉頭位置高，聲門不易看到[5]。Treacher-collins綜合征的下頜骨發(fā)育不良，嚴(yán)重者形似鳥嘴[6]。口腔腫瘤者，腫瘤體血管豐富，經(jīng)放療后的腫瘤較脆，觸碰容易出血，可誘發(fā)氣道和心血管合并癥[7]。面部骨折及顳下頜關(guān)節(jié)疾病術(shù)后腫脹明顯，也是氣道阻塞的重要原因。經(jīng)鼻腔氣管插管是困難氣道診治中的常見操作，在頜面畸形、口腔腫瘤、面部骨折及顳下頜關(guān)節(jié)疾病中有廣泛應(yīng)用[8]。吸入麻醉通過氣管插管通道輸入七氟醚已達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。七氟醚的氣/血分配系數(shù)低，可快速傳至人體各個(gè)部位，迅速到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具起效快，停藥后塑型塊等特點(diǎn)[9]。七氟醚吸入麻醉的缺點(diǎn)為對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致肺通氣不足[10]。故而頜面外科手術(shù)中較少單純使用七氟醚進(jìn)行麻醉。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑[11]。α2廣泛存在于腦干、藍(lán)斑及脊髓背角等部位。右美托咪定可激動(dòng)中樞藍(lán)斑和延髓α2A受體，從而發(fā)揮抗交感神經(jīng)興奮和鎮(zhèn)靜作用[12]，激動(dòng)脊髓后角的突觸后膜的α2A受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]，激動(dòng)N-甲基-D-天冬氨酸受體介導(dǎo)突觸后電位，進(jìn)而抑制神經(jīng)元信號(hào)傳遞[14]。

右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。右美托咪定還可降低患者血液中兒茶酚胺濃度，降低插管反應(yīng)和手術(shù)壓力，在一定程度上緩解口腔氣道操作困難引發(fā)的血流異常波動(dòng)[15]。右美托咪定在不增加術(shù)中液體負(fù)荷狀態(tài)下可維持良好的微循環(huán)灌注。右美托咪定抑制手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的腎微動(dòng)脈血管的收縮，增加心房利鈉多肽，抑制抗利尿激素，從而增加患者術(shù)中尿量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[16]。此外，右美托咪定行靜脈麻醉患者血氧飽和度和二氧化碳分壓較為穩(wěn)定，即便10倍以上劑量仍可維持。右美托咪定聯(lián)合其他麻醉藥物使用，往往可降低聯(lián)合藥物的劑量，同時(shí)降低患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)[17]。

右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉報(bào)道較多，研究較為全面。陳俊等[18]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可降低婦科腔鏡手術(shù)患者七氟醚最低肺泡濃度，從而降低七氟醚相關(guān)的不良反應(yīng)。肖旭洋[19]等研究發(fā)現(xiàn)，在七氟醚麻醉扁桃體切術(shù)患兒的麻醉中，右美托咪定可降低患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。有動(dòng)物模型研究認(rèn)為 右美托咪定可通過Wnt通路[20]、p38通路[21]改善發(fā)育期大叔七氟醚麻醉后的認(rèn)知功能障礙。這均證實(shí)了右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉的臨床優(yōu)勢明顯。

右美托咪定的麻醉效果呈劑量依賴，故而本研究討論了高劑量（0.5μg/kg）和低劑量（0.3μg/kg）的麻醉效果及相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果提示0.5μg/kg的右美托咪定更能穩(wěn)定患者術(shù)中的生命體征，降低術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)也更加顯著。結(jié)果中高劑量組拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間略長，但術(shù)后6h時(shí)疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分更低。這一結(jié)果提示了右美托咪定劑量依賴性的特征,與張誠章等[22]研究結(jié)果相近。從患者受益角度上說，更低的術(shù)后6h時(shí)疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分，更符合患者需求。

綜上所述，0.5μg/kg右美托咪定復(fù)合七氟醚在頜面外科手術(shù)中的麻醉效果更佳。