白石瑩，陳 旭，韓 笑

（1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000；2.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000）

隨著人們美學(xué)概念的提升，美學(xué)區(qū)牙種植往往需要考慮的問(wèn)題較多，既要保證種植手術(shù)成功率，又要考慮軟組織邊緣豐滿(mǎn)度、色澤等與周?chē)M織融合協(xié)調(diào)度，修復(fù)牙冠與臨牙顏色的協(xié)調(diào)度等美學(xué)效果，以及咬合等口腔功能的保護(hù)，是目前口腔種植修復(fù)的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[1]。錐形束CT（conebeam CT，CBCT）在口腔檢查中的應(yīng)用和普及，為牙種植的三維位置確定提供良好的支持，從而使數(shù)字化導(dǎo)板在牙種植和修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]，成為，目前牙種植技術(shù)的重要組成部分。數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)技術(shù)所設(shè)計(jì)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)面較多，修復(fù)步驟復(fù)雜，各步驟間協(xié)調(diào)和連貫、患者配合度等均是影響種植修復(fù)效果的重要因素[3]。本文將對(duì)數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)過(guò)程中的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2020年7月在我院接受數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的39例患者為觀(guān)察對(duì)象。其中男性18例，女性21例；年齡19～61歲，平均（26.8±3.4）歲；單牙缺失20例，多牙缺失19例；共種植52顆牙；所有患者均在局部麻醉狀態(tài)下行前牙種植修復(fù)術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①前牙美學(xué)區(qū)牙缺失患者；②年齡＞18歲；③口腔咬合功能良好，臨牙無(wú)松動(dòng)；④接受數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下牙種植修復(fù)術(shù)治療，簽訂手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神類(lèi)疾病，不能配合治療者；②牙齦撕裂傷或牙根角度異常者；③處于急性牙周炎發(fā)作期；④合并全身嚴(yán)重疾病者。

1.3 修復(fù)過(guò)程及護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前心理護(hù)理和健康宣教

由于患者對(duì)牙種植相關(guān)知識(shí)了解不足，口腔是人體敏感部位，對(duì)操作產(chǎn)生恐懼，同時(shí)又擔(dān)心修復(fù)效果，心理多存在緊張、恐懼、焦慮而又期望的復(fù)雜心理。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，向其講解種植修復(fù)的基本步驟、預(yù)期達(dá)到的效果，數(shù)字化導(dǎo)板對(duì)植入體的精準(zhǔn)判斷能力和先進(jìn)性等，幫助患者樹(shù)立信心，積極對(duì)待。運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和護(hù)理溝通技巧耐心解答患者的疑問(wèn)，指導(dǎo)患者張口和用鼻深呼吸等訓(xùn)練，根據(jù)患者自身?xiàng)l件向其解釋影響種植修復(fù)效果的影響因素，比如牙齦組織厚度、唇側(cè)組織缺損程度、笑線(xiàn)位置、頜部咬合關(guān)系、臨牙形態(tài)等，對(duì)于唇頰骨缺損較大、笑線(xiàn)較高、牙齦組織較薄的患者應(yīng)明確告知其處于美學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[4]，為術(shù)后效果評(píng)價(jià)和醫(yī)療糾紛避免做好鋪墊。

1.3.2 數(shù)字化導(dǎo)板制作護(hù)理

（1）首診護(hù)理。檢查患者口腔衛(wèi)生情況、缺牙區(qū)牙槽情況、牙周及鄰近牙體情況，詢(xún)問(wèn)其口腔疾病史、手術(shù)史、檢查史、過(guò)敏史及其他疾病史等，對(duì)患者牙周情況進(jìn)行初步評(píng)估，采用數(shù)碼相機(jī)對(duì)患者自然狀態(tài)下、微笑狀態(tài)下、全牙弓咬合、上頜及上下牙弓正側(cè)面進(jìn)行拍攝，為醫(yī)生種植修復(fù)細(xì)節(jié)處理計(jì)劃的制定提供參考。備齊硅橡膠印模、鋼托盤(pán)等物品和器材，協(xié)助醫(yī)師制作蠟型。

（2）工作模型調(diào)整及CBCT檢查護(hù)理。協(xié)助患者試戴口內(nèi)診斷修復(fù)體，調(diào)整燈光、座椅高度及鏡子角度，先讓患者自行通過(guò)鏡子評(píng)價(jià)診斷修復(fù)體的美學(xué)效果，然后拍攝各個(gè)角度口腔照片，并將診斷蠟型至于架上，便于醫(yī)生與患者對(duì)修復(fù)體效果進(jìn)行溝通和細(xì)節(jié)調(diào)整，并在口腔內(nèi)做標(biāo)記定位。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備流動(dòng)樹(shù)脂釘、骨釘、麻醉藥物、手術(shù)器械等物品，術(shù)中協(xié)助患者做好開(kāi)口，為醫(yī)生提供清晰操作空間，用語(yǔ)言安慰患者，消除其恐懼心理，告知患者出現(xiàn)不能忍受的不適感時(shí)應(yīng)舉手示意，切不可隨意動(dòng)頭，及時(shí)吸唾，光固化流動(dòng)樹(shù)脂。取下硅橡膠工作印模后進(jìn)行CBCT拍攝，拍攝前檢查標(biāo)記釘有無(wú)異味、松動(dòng)、脫落等情況，囑咐患者不可做用力咬合動(dòng)作，盡可能控制舌頭和唇頰肌運(yùn)動(dòng)幅度，以免影響標(biāo)記釘位置，拍攝結(jié)束后協(xié)助醫(yī)生取下標(biāo)記釘，等待數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)和制作。

（3）導(dǎo)板及臨時(shí)義齒試戴護(hù)理。數(shù)字化導(dǎo)板制作完成后，護(hù)士認(rèn)真檢查導(dǎo)板制作是否完整，并交于醫(yī)生，與之前拍照、影像資料和設(shè)計(jì)進(jìn)行比對(duì)，檢查無(wú)誤后進(jìn)行試戴，護(hù)士將導(dǎo)板浸泡在75%酒精中15min，撈出三槍吹干，醫(yī)生再次檢查無(wú)誤后進(jìn)行試戴，試戴結(jié)束進(jìn)行正式種植修復(fù)準(zhǔn)備，術(shù)中積極配合生手術(shù)，觀(guān)察患者生命體征，及時(shí)傳遞手術(shù)器械等。

1.3.3 牙齦誘導(dǎo)及義齒修復(fù)護(hù)理

根據(jù)醫(yī)囑幫助準(zhǔn)備聚醚印模材料、轉(zhuǎn)移桿、種植修復(fù)套裝工具、替代體等，協(xié)助醫(yī)師制作開(kāi)窗式印模，及時(shí)送義齒制作工作室制作種植義齒，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康宣教，向患者解釋種植情況，指導(dǎo)患者做好手術(shù)配合。告知患者牙齦誘導(dǎo)的目的、基本方法和重要性：通過(guò)加減臨時(shí)牙冠樹(shù)脂體，使其對(duì)牙齦產(chǎn)生側(cè)向力，進(jìn)而形成生理性應(yīng)力，有效誘導(dǎo)牙齦塑形[5]。告知患者復(fù)診時(shí)間，逐步進(jìn)行牙齦誘導(dǎo)。待牙齦誘導(dǎo)完成后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行義齒永久修復(fù)，首先對(duì)牙齦袖口情況進(jìn)行評(píng)估，協(xié)助醫(yī)生完成個(gè)體化臨時(shí)印模摘取和永久印模制作，做好種植體、流動(dòng)樹(shù)脂及轉(zhuǎn)移桿等材料和器械的準(zhǔn)備工作，術(shù)中及時(shí)為醫(yī)生制備流動(dòng)樹(shù)脂，用光固化燈固化，做好永久種植體的修復(fù)配合，修復(fù)完成后拍照留檔。

1.3.4 修復(fù)后健康指導(dǎo)

種植修復(fù)術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)或全流質(zhì)食物，飲食及喝水均應(yīng)掌握溫度適中，不可過(guò)熱；術(shù)后24h內(nèi)可間斷局部冰敷，必要者遵醫(yī)囑給予抗生素藥物口服，可用復(fù)方氯己定含漱口腔，不可刷牙，避免吸煙、飲酒、用力咬牙、牙齒負(fù)重、吹樂(lè)器等會(huì)，以保證口腔初期穩(wěn)定性；術(shù)后第二天可刷牙，刷牙時(shí)應(yīng)避開(kāi)創(chuàng)口，告知患者術(shù)后72h內(nèi)若唾液中帶血屬正常現(xiàn)象，以消除患者過(guò)度緊張；囑咐患者不可頻繁用舌頭刺激創(chuàng)口及縫合線(xiàn)，避免咳嗽、噴嚏等口腔高壓活動(dòng)，若出現(xiàn)縫線(xiàn)崩裂、出血、創(chuàng)口感染、種植體松動(dòng)、脫落等情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣，建立微信群，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行適時(shí)溝通和延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，囑咐患者按時(shí)進(jìn)行復(fù)診等。

1.3.5 隨訪(fǎng)及評(píng)價(jià)

術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行到院復(fù)診，期間通過(guò)電話(huà)、微信、家庭隨訪(fǎng)等方式進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，及時(shí)傳遞術(shù)后正確護(hù)理措施和口腔管理相關(guān)知識(shí)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，對(duì)患者口腔創(chuàng)口愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)放自制護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)診時(shí)分別借助紅色美學(xué)指數(shù)評(píng)分（pink aesthetic index，PES）和白色美學(xué)評(píng)分（white aesthetic index，WES）對(duì)患者牙齦組織與周?chē)浗M織、種植牙冠與鄰牙色澤等進(jìn)行評(píng)價(jià)，取3、6個(gè)月復(fù)診時(shí)評(píng)分均分，PES滿(mǎn)分分為14分，WES滿(mǎn)分為10分，以PES≥12分且WES≥9分為美學(xué)效果完美；PES在8～11分，WESZAI 6～8分為美學(xué)效果滿(mǎn)意；PES＜8分，WES＜6分為美學(xué)效果較差[6]。借助CBCT檢查評(píng)價(jià)種植體周邊吸收情況，評(píng)價(jià)種植體牙槽穩(wěn)定性，數(shù)值越高表示牙槽穩(wěn)定性越好。

2 結(jié)果

所有患者均在數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下完成前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)治療，手術(shù)順利，術(shù)中患者無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和不適癥狀；術(shù)后復(fù)診口腔創(chuàng)口愈合良好，無(wú)創(chuàng)口感染、縫線(xiàn)崩裂、出血、種植體松動(dòng)、種植體脫落等并發(fā)癥發(fā)生；護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)均表示滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度為100%。紅色美學(xué)指數(shù)評(píng)分（PES）為（12.83±1.17）分，白色美學(xué)評(píng)分（WES）為（8.67±1.25）分，美學(xué)效果良好；種植體周邊吸收為（0.61±0.11）mm，牙槽骨穩(wěn)定性良好；患者對(duì)治療效果滿(mǎn)意度均為100%。

3 討論

前牙美學(xué)區(qū)牙齒不僅對(duì)口腔功能有著重要作用，而且與美學(xué)效果關(guān)系密切，該區(qū)域牙齒缺損對(duì)口腔部分功能的喪失和美觀(guān)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響患者心理和生活質(zhì)量。數(shù)字化印模技術(shù)是近幾年隨著數(shù)字化醫(yī)療的發(fā)展而興起的一種新型醫(yī)療技術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)印模技術(shù)，可借助數(shù)字化手段降低模型制作過(guò)程中的誤差，具有更好精準(zhǔn)度[7]；Joda等[8]學(xué)者研究顯示，數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下口腔內(nèi)印模精準(zhǔn)度優(yōu)于傳統(tǒng)印模；Güth等[9]指出，CBCT口內(nèi)掃描和后期設(shè)計(jì)軟件的應(yīng)用，能夠更加準(zhǔn)確得獲取牙槽骨的寬度、高度、密度及相關(guān)距離、角度等數(shù)據(jù)，對(duì)模型制作、解剖結(jié)構(gòu)定位、手術(shù)方案設(shè)計(jì)等提供直觀(guān)且準(zhǔn)確的三維數(shù)據(jù)支持。本研究在數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行前牙美學(xué)區(qū)牙種植修復(fù)，收到良好的種植效果，患者口腔功能得到恢復(fù)，美學(xué)效果完美，與其他學(xué)者研究結(jié)論一致，充分說(shuō)明數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行前牙美學(xué)區(qū)牙種植修復(fù)技術(shù)的先進(jìn)性。

牙種植修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，除了良好的修復(fù)技術(shù)和醫(yī)生高超的醫(yī)術(shù)水平，患者自身口腔條件、患者術(shù)中配合度和種植修復(fù)過(guò)程中良好的醫(yī)護(hù)配合均與修復(fù)效果關(guān)系密切。作為醫(yī)生的“第三只手”，護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中的護(hù)理配合和對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)，在種植修復(fù)過(guò)程中扮演著重要的角色[10]?；颊邷?zhǔn)備是醫(yī)療活動(dòng)的重要基礎(chǔ)，術(shù)前對(duì)牙種植修復(fù)患者實(shí)施心理護(hù)理，可根據(jù)患者心理狀態(tài)和護(hù)理需求實(shí)施個(gè)體化心理疏導(dǎo)和健康宣教，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)幫助患者擺脫因認(rèn)知不足而產(chǎn)生的不良情緒和錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助患者樹(shù)立治療信心，并指導(dǎo)患者掌握術(shù)中配合要點(diǎn)，了解手術(shù)基本步驟，使患者提前做好各階段準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)順利進(jìn)行。另外，種植修復(fù)步驟繁瑣，特別是印模制作，直接影響后期修復(fù)效果，前期數(shù)字化導(dǎo)板的制作給后期模型制作和種植修復(fù)方案提供個(gè)體化引導(dǎo)，是種植修復(fù)保證的重要基礎(chǔ)，良好的醫(yī)護(hù)配合有利于各修復(fù)步驟間的無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)操作連續(xù)性，最大限度地消除因操作中斷而產(chǎn)生的誤差，有效提高種植修復(fù)美容效果。術(shù)中生命體征的觀(guān)察，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)對(duì)生命體征的影響，第一時(shí)間采取對(duì)應(yīng)處理，將意外事件消除在萌芽狀態(tài)，保證種植修復(fù)的安全性，術(shù)前、術(shù)中的心理護(hù)理和溝通措施的實(shí)施，利于消除患者不適和恐懼所產(chǎn)生不良心理，可幫助患者樹(shù)立信念，積極配合手術(shù)，且有效避免因誤解等產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。術(shù)后健康宣教是院內(nèi)護(hù)理在院外的一種延續(xù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、隨訪(fǎng)等及時(shí)了解患者的護(hù)理需求，并給予針對(duì)性護(hù)理指導(dǎo)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于口腔創(chuàng)口愈合，牙槽骨穩(wěn)定和美容效果。

綜上所述，數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下實(shí)施前牙美學(xué)區(qū)牙種植修復(fù)，具有較高的精準(zhǔn)度，有效解決口腔部分功能影響和美觀(guān)問(wèn)題，是目前安全有效的口腔修復(fù)技術(shù)；圍手術(shù)期實(shí)施科學(xué)的護(hù)理配合是提升患者術(shù)中依從性，保證修復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升美容效果、護(hù)理質(zhì)量的重要措施。