祁煥康，嚴(yán)進龍

（1.青海省人民醫(yī)院燒傷整形科，青海 西寧，810000；2.中國人民解放軍陸軍第九五二醫(yī)院普外科，青海 格爾木，816000）

骨外露和肌腱的覆蓋治療仍是難題，骨外露即是骨骼整體外露正常情況下皮膚作為天然屏障隔離骨骼避免外部接觸讓皮膚軟組織出現(xiàn)損傷壞死行為便會引起感染。用普通的自體皮移植，成功率往往不盡人意[1]。實施皮瓣移植覆蓋方式，也存在區(qū)域性的損傷，皮瓣也面臨著失活的危害[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在目前的臨床上使用較多的為人工真皮支架，人工真皮主要是人工聚合材料造出的真皮替代物，在膠原蛋白基質(zhì)網(wǎng)架桑加入不同支架材料構(gòu)建人工真皮，而負壓封閉引流就是一種運用于處理各類復(fù)雜的創(chuàng)面，用于深部引流的全新方法，但靠人工真皮支架修復(fù)，在治療上感染和出血的預(yù)防力比較差，容易發(fā)生膠膜積膿的感染現(xiàn)象[3]。本研究使用人工真皮支架聯(lián)合灌洗式負壓封閉引流方式治療肌腱和骨外露患者，為了探究對于肌腱和骨外露創(chuàng)面修復(fù)來的效果，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院2018年2月～2020年1月接受治療的肌腱或骨外露創(chuàng)面修復(fù)患者共計60例，兩組患者均對本研究有知情權(quán)，且自愿簽訂知情協(xié)議書。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，無傳染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料有缺失者。②表達能力障礙者。③腎臟器官嚴(yán)重性損傷者。④患者嚴(yán)重性血液系統(tǒng)疾病者。⑤凝血功能障礙者。對照組：男13例，女17例，年齡21～60歲，平均年齡（45.21±3.6）歲。觀察組：男14例，女16例，年齡22～58歲，平均年齡（45.24±3.4）歲。其中車禍21例，工傷10例，燒傷11例，其他意外傷18例?；颊咭驗榛A(chǔ)疾創(chuàng)面感染致骨或者肌腱外露傷后再1～8d入院，深度燒傷者當(dāng)天入院，兩組患者在年齡性別，文化程度的一般資料比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用人工真皮支架措施治療。首先對患者的創(chuàng)面進行消毒清理，做好止血措施，清除創(chuàng)面的壞死組織，結(jié)合患者的實際情況使用抗生素，定期做好換藥措施，查看是否存在組織持續(xù)性壞死癥狀，如果有膿性感染情況，需要加大對抗生素的使用。沿著創(chuàng)面邊緣擴展2～3mm，除去多余的部分自體皮，使用0-0的絲線或者皮膚縫合器將其皮片和創(chuàng)緣固定，裁剪拼接創(chuàng)面形狀匹配將材料浸泡在頭孢氯化鈉溶液中半min，充分吸收水軟化后，硅膠模朝外，達到完整覆蓋植皮區(qū)域1cm，生物透性貼膜，覆蓋封閉。外敷蓋紗布棉墊，輕輕壓迫，對人工真皮周圍進行縫合固定，做好定期換藥，術(shù)后恢復(fù)中如果出現(xiàn)硅膠模龔瑟現(xiàn)象，表明骨質(zhì)形成真皮組織。

觀察組采用對照組相同方法的人工真皮支架手術(shù)后加入灌洗式負壓封閉引流，對于患者在恢復(fù)中出現(xiàn)積血積膿的情況可以使用灌洗式負壓閉引流，根據(jù)全身和創(chuàng)面的具體程度實施麻醉。清除壞死組織，刮出破損的肉芽組織，切開去除竇道組織，并使用雙氧水和生理鹽水對其創(chuàng)面進行反復(fù)沖洗后擦拭。多數(shù)使用10號導(dǎo)管導(dǎo)尿管，或者3～5mm直徑和30～40cm的硅膠管兩根，根據(jù)創(chuàng)面的長度將管端剪四到五個側(cè)孔，平放在創(chuàng)面的兩側(cè)，將另一端穿過鄰邊肌肉和皮膚的小戳口引出皮膚外緣，進行消毒工作和無菌紗布的包扎，將管縫固定在窗口皮膚上，要求做到創(chuàng)面的縫合嚴(yán)密，每天記錄好引流液的性狀和數(shù)量，觀察患者生命體征，創(chuàng)面的肉芽組織形成程度還決定更換的次數(shù)，每次換藥都要清除好剩余的壞死組織。如果在去除硅膠后發(fā)生有基地蒼白皮膚組織松散的情況，代表人工真皮組織尚未成熟，可進行2～3天換藥粗護理，等待人工真皮組織成熟再次進行第二次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者在相同7周內(nèi)時間治療后的有效率，分別分為無效有效和顯著，無效標(biāo)準(zhǔn)：沒有真皮組織形成，形成之后組織構(gòu)成松散，骨外露的覆蓋恢復(fù)程度小于70%，再次需要采用皮瓣轉(zhuǎn)移或者其他手術(shù)對其患處進行覆蓋。創(chuàng)面沒有愈合，有效標(biāo)準(zhǔn)：形成的真皮組織結(jié)構(gòu)密集，且骨外露的覆蓋程度大于70%，經(jīng)過后期的換藥骨外露逐漸覆蓋，且不需要其他手術(shù)的輔佐。創(chuàng)面愈合較為明顯，顯著標(biāo)準(zhǔn)：形成的真皮組織構(gòu)造致密，骨外露的覆蓋程度高達90%。觀察患者在治療后的生活能力評分。創(chuàng)面完全愈合。生活能力采用生活質(zhì)量指數(shù)量表，該表包括了健康、前景、活力、日常生活、支持5項，1分代表他人協(xié)助完成，0分代表不能協(xié)助完成，正常是大于9分，輕度小于9分大于6分，中度3～6分，重度為小于3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0進行分析，計量數(shù)據(jù)以（）表示，組件比較用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，組件使用χ2檢驗，P＜0.05為差異代表有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率90%，而對照組觀察組的總有效率為46%，治療明顯高于有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率對比[n（%）]

2.2 生活能力

觀察組的生活能力及評分優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活能力治療前后評分對比

3 討論

肌腱和骨外露創(chuàng)面的處理一直是醫(yī)學(xué)治療中的一大難題[4]。按照傳統(tǒng)的治療方式，在外露骨創(chuàng)面上進行皮質(zhì)打孔，培育出肉芽，進行游離植皮，不過由于受到露骨質(zhì)的血運效果差，治療時間長，容易形成骨痕，局部游離皮鞭修復(fù)移植方法效果上也恢復(fù)較慢，如果患者自身局部有比較好的血管條件和皮膚，在治療過程中給人體造成的損傷也大，成活后也會引起外觀的臃腫現(xiàn)象，需要配合后期的美容手術(shù)修復(fù)[5]。根據(jù)相關(guān)研究報道，如果真皮成分越多，批租組織就恢復(fù)得越快，改善創(chuàng)面的效果越明顯，也能減少供皮區(qū)的切除氣質(zhì)厚度，從而加速供皮區(qū)的愈合。在創(chuàng)面出植入人工真皮替代物后，纖維細胞與毛細血管便會生長其中，2～3周后就可以在上方移植表皮，達到創(chuàng)面修復(fù)的目的[6]。人工真皮的構(gòu)成主要為當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)桑相對成熟的人體真皮替代物，上層主要為硅膠膜，起到的作用主要的是為了防止創(chuàng)面的蒸發(fā)過度，起到保護創(chuàng)面避免感染的作用。而下層主要材料會元蛋白海綿層，海綿層可以起到纖維細胞與毛細血管長如微孔的引導(dǎo)作用，從而形成構(gòu)建出類真皮組織[7]。雖然人工真皮在臨床使用上改善了傳統(tǒng)治療方法的不足，但是其感染率依舊無法避免的增加，在人工真皮手術(shù)后，出現(xiàn)的感染部位和非感染部位顏色是大不相同的，膠原蛋白海綿體在受到細菌感染的同時會發(fā)生溶解的現(xiàn)象，如果人工真皮的硅膠模上出現(xiàn)綠色以及液化的情況，便代表出現(xiàn)感染癥狀，需要拆除硅膠模，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。

隨著醫(yī)療技術(shù)的更進和發(fā)展，本研究在肌腱和骨外露創(chuàng)面修復(fù)使用了人工真皮支架手術(shù)后聯(lián)合了灌洗式負壓封閉引流方式，在患者的臨床治療上有很大的提升效果[8]。灌洗式負壓封閉引流在創(chuàng)面的愈合上提供了很好的創(chuàng)周條件，與傳統(tǒng)的換藥治療過程中不同，傳統(tǒng)換藥常常會因為各種外部原因和患者自身的情況，創(chuàng)周常常會因為感染現(xiàn)象造成創(chuàng)面紅腫，再次情況下聯(lián)合著灌洗式負壓封閉引流的使用，不僅可以有助于降低創(chuàng)面和創(chuàng)周淤積的液體，消減水腫紅腫情況，側(cè)面上減少了由于創(chuàng)面創(chuàng)周水腫造成的皮膚組織細胞之間的間距加大，可以更方便組織細胞之間的物質(zhì)交換，從而增加了創(chuàng)面營養(yǎng)供給，提升愈合效果，可減少創(chuàng)面的水腫現(xiàn)象[9]。灌洗式負壓封閉引流的使用，將創(chuàng)面進行密封，可減少創(chuàng)面發(fā)生交叉感染的情況。灌洗式負壓封閉引流可以通過使用封閉式負壓吸收，創(chuàng)面中堆積的分泌物和細菌及其壞死組織一并引出，可以構(gòu)造出自動清理創(chuàng)面的過程，給治療過程中帶來了很大的便捷。灌洗式負壓封閉引流在臨床上的實施，還可以增快創(chuàng)面的血流灌輸，且營造了相對潮濕的治愈環(huán)境，可以加速肉芽組織的生長，根據(jù)相關(guān)的專業(yè)報道，如果在持續(xù)間接性的16.67kPa負壓封閉吸引中，創(chuàng)面的血流量會發(fā)生明顯增加的現(xiàn)象，血流峰值可以達到基線血流的四倍之多，研究可以發(fā)現(xiàn)，在改變負壓裝置后灌洗式負壓封閉引流治療創(chuàng)面出現(xiàn)滲血豐富，從而致使肉芽組織的迅速生長，且顏色鮮紅和顆粒飽滿。在創(chuàng)面形成一個封閉和持續(xù)性的負壓吸引，可以讓創(chuàng)面營造出低氧或者相對性缺氧的微酸性環(huán)境，可抑制住創(chuàng)面的病原維生素生長，使得氧張力在創(chuàng)周下降，刺激到修復(fù)能力的啟動，引起纖溶蛋白激活物和人體內(nèi)其他酶釋放，構(gòu)建出一個纖維蛋白溶解加快的環(huán)境，創(chuàng)面內(nèi)得到纖維蛋白溶解，從而可以形成自溶性清創(chuàng)的效果，促進愈合因子以及酶類物質(zhì)的繁衍釋放，引起創(chuàng)面的在上皮化。在灌洗式負壓封閉引流的使用后，不需要進行頻繁性換藥，從而可以減低敷料對其人工真皮的騷亂，可以保持人工真皮與創(chuàng)面的持續(xù)性接觸，使毛細血管能更快地在人膠原蛋白海綿體層生長。

綜上所述，在肌腱骨外露創(chuàng)面修復(fù)中使用人工真皮聯(lián)合著灌洗式負壓封閉引流，不急可以降低創(chuàng)面的感染情況，在治療效果上也取得了可觀的進展，治療效果明顯，提高了患者的生活質(zhì)量，加快患處愈合速度，縮短了臨床治療的療程，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。