蘭延華，趙超峰，李夢亞

（汝州市骨科醫(yī)院整形外科，河南 汝州，475000）

退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛為常見眼科疾病[1]，多見于中老年人群[2]，其主癥為閉合眼瞼時下眼瞼緣內(nèi)翻，睜眼時眼瞼無法恢復(fù)到正常位置，需輕輕牽拉復(fù)位，同時伴異物感、流淚、畏光等多個不適癥狀，若不及時干預(yù)，隨病情進展，可引發(fā)并發(fā)癥，下降視力[3]。退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛主要治療方式為手術(shù)治療，其利用切適量眼輪匝肌纖維、多余松弛皮膚恢復(fù)眼部外觀[4]。常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)為臨床主要治療術(shù)式，其治療效果已得到臨床認同，但術(shù)后下瞼內(nèi)翻的復(fù)發(fā)率高，且患者外觀滿意度較差[5]。故需優(yōu)化治療術(shù)式。近幾年，筆者結(jié)合以往臨床經(jīng)驗，改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)，同時應(yīng)用于臨床治療中，為確認其效果，本研究選取我院98例患者分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019年8月～2020年12月退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛者98例，依治療方案不同分改良組、常規(guī)組，各49例。改良組：男性25例，女性24例，年齡51～79歲，平均（65.376.81）歲，病程13～25個月，平均（19.38±2.72）個月，術(shù)眼位置為左眼27例、右眼22例。常規(guī)組：男性23例，女性26例，年齡51～78歲，平均（64.52±6.65）歲，病程12～25個月，平均（18.97±3.01）個月，術(shù)眼位置為左眼24例、右眼25例。兩組年齡、性別、病程、術(shù)眼位置等一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究已通過我院倫理委會審核。

1.2 納入標準及排除標準

診斷標準：通過下瞼復(fù)位與牽拉、內(nèi)外眥韌帶、下瞼脂肪膨隆狀況以及皮膚松弛度等檢查診斷為退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛者。

納入標準：具備手術(shù)治療指征者且擬行手術(shù)治療者；無下眼瞼內(nèi)翻治療史者；知情本研究，且簽訂同意協(xié)議書者；均為單瞼病變者。

排除標準：先天性、痙攣性、瘢痕性等下瞼內(nèi)翻者；伴有眼部感染或全身感染者；有眶周外傷或眼瞼外傷病史者；有其他眼部手術(shù)治療史者；麻醉禁忌證者；嚴重認知障礙或精神障礙而無法評估者；無法準確描述主訴者；伴有凝血系統(tǒng)功能異常者；伴有心、腎、肝等重要臟器功能異常而無法耐受手術(shù)者。

1.3 方 法

術(shù)前行常規(guī)淚道沖洗，使用妥布霉素滴眼液進行滴眼。

常規(guī)組行常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)治療。采用平臥體位，消毒鋪巾后，滴奧布卡因眼液于結(jié)膜囊表面麻醉，利多卡因（2%）行下眼瞼局麻；于距眼瞼緣約2 mm取和眼瞼緣平行橫切口，后實施皮下剝離，分離出寬度約8 mm眼輪匝肌，取6-0雙針可吸收縫合線由后向前穿過瞼板下緣分離出眼輪匝肌，兩針間距約6～8 mm；中間4 mm眼輪匝肌剪除后實施結(jié)扎縫合，并切除眼瞼中松弛和多余皮膚；取6-0無損傷縫線行間斷式縫切口；術(shù)后用抗生素眼膏，并適當行加壓包扎，每天換1次藥，術(shù)后1周左右拆線。

改良組行改良眼輪匝肌縮短術(shù)治療。采用平臥體位，消毒鋪巾，局麻與表面麻醉方法和常規(guī)組一致；叮囑患者眼睛注視頭頂方向，于下淚小點外緣距眼瞼緣約2 mm位置取平行眼瞼緣橫切口，且切口長度到外眥且延伸4 mm左右；使用止血鉗鈍性分離長約15 mm、寬約6 mm眼輪匝肌，持續(xù)朝下分離至眼眶下緣，露瞼板下緣、眶隔等組織；橫行剪開眶隔，露眶內(nèi)脂肪，用彎血管鉗夾住膨隆多余脂肪組織并剪除，電凝止血；依眼輪匝肌松弛情況預(yù)估縮短長度，朝中間折疊和縮短眼輪匝肌，2把蚊式止血鉗夾眼輪匝肌2端固定；6-0雙針可吸收縫合線套環(huán)縫縮短眼輪匝肌，瞼板下緣進針，經(jīng)眶隔、下瞼縮肌、瞼板下緣潛行出針，肌肉處結(jié)扎，可見眼輪匝肌縮短、下移，實施水平褥式內(nèi)翻縫合法固定縫合眼輪匝肌于瞼板下緣與下瞼縮肌間；叮囑眼睛注視頭頂方向，鑷子輕夾皮瓣外上角，用亞甲藍于眼瞼緣與皮膚表面投影位置劃線，后剪除適量皺襞以維持眼瞼緣處于正常位置；取6-0無損傷縫線間斷式縫切口；切口術(shù)后處理同常規(guī)組。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計比較術(shù)后3個月2組臨床療效，標準如下[6]：睫毛、淚點、下眼瞼復(fù)常，未畏光、流淚、異物感等刺激征為痊愈；淚點與下眼瞼位置復(fù)常，睫毛無法接觸角結(jié)膜，未產(chǎn)生畏光、流淚表現(xiàn)，睜眼時偶有下眼瞼外翻為有效；下眼瞼內(nèi)翻，淚點輕度移位，眼睫毛能觸及角結(jié)膜，異物感、畏光流淚等無變化為無效?？傆行蕿橛行?、痊愈率之和。

統(tǒng)計對比術(shù)前、術(shù)后3個月2組眼部癥狀情況，依眼表疾病指數(shù)量表（OSDI）[7]評估畏光、刺激感、異物感、流淚等變化，每項0～4分，分值越高則癥狀越嚴重。

統(tǒng)計對比兩組并發(fā)癥狀況，即眼瞼外翻率、瞼球分離率、外眥部囊腫率、眼局部組織淤積率等總和。

統(tǒng)計比較2組外觀滿意度，經(jīng)患者自我評估，分滿意、一般滿意、不滿意。滿意率與一般滿意率之和為外觀滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

SPSS22.0軟件處理，計量資料行Bartlett方差齊性檢驗、Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，確認均具備方差齊性、近似服從正態(tài)分布，以()表示，組間對比行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示、χ2檢驗；雙側(cè)檢驗，P＜0.05差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

改良組總有效率為95.92%，高于常規(guī)組83.67%（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 癥狀積分

術(shù)前兩組異物感、刺激感、畏光、流淚積分對比，差異不明顯（P＞0.05）；術(shù)后3個月改良組異物感、刺激感、流淚、畏光積分少于常規(guī)組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月眼部癥狀積分對比(，分)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月眼部癥狀積分對比(，分)

注：與同組術(shù)前對比，aP＜0.05

2.3 外觀滿意度

較常規(guī)組73.47%。改良組外觀滿意度97.96%顯著升高（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組外觀滿意度比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥

改良組并發(fā)癥發(fā)生率2.04%少于常規(guī)組16.33%（P＜0.05），具體見表4。

3 討論

3.1 退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛的流行病學及解剖學特征

眼瞼內(nèi)翻為瞼緣朝內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)使睫毛與皮膚、角結(jié)膜接觸引發(fā)刺激癥狀[8]，其在老年人群中患病率達2.1%[9]；可分成4個類型，即退行性瞼內(nèi)翻、先天性瞼內(nèi)翻、痙攣性瞼內(nèi)翻、瘢痕性瞼內(nèi)翻，其中退行性瞼內(nèi)翻為臨床中最為常見類型[10]。退行性下瞼內(nèi)翻多伴有眼瞼松弛，其原因[11]為：①老年人群皮膚松弛，可致眼瞼松弛，同時松弛內(nèi)外眥韌帶，降低眼瞼水平張力，下調(diào)正常眼瞼支撐能力；②老年患者的眶隔脂肪出現(xiàn)萎縮與眼球內(nèi)陷，致球后支持組織缺乏，從而引發(fā)瞼內(nèi)翻；③下瞼縮肌（即下瞼板肌、瞼筋膜囊）變薄或者斷裂引發(fā)垂直張力下降；④瞼板前眼輪匝肌出現(xiàn)重疊內(nèi)卷，使瞼板前的眼輪匝肌力量增強，致瞼緣朝內(nèi)翻轉(zhuǎn)；影響瞼緣穩(wěn)定性，使眼瞼失去眼球正常支撐，最終引發(fā)眼瞼內(nèi)翻。

3.2 理想手術(shù)的標準

退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛理想術(shù)式為恢復(fù)眼瞼位置、功能至正常范圍同時，重建下眼瞼垂直方向與水平方面力量，使其處于平衡狀況[12]。

3.3 常見術(shù)式介紹及評價

退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛臨床主要治療方式為手術(shù)[13]，常見術(shù)式包括單純眼瞼皮膚切除術(shù)、緣間切開縫線術(shù)、單純眼輪匝肌切除術(shù)以及眼輪匝肌折疊縮短術(shù)等，均可一定程度改善臨床癥狀，但由于均單一解剖因素予以矯正，而當其他因素占據(jù)主導作用時，極易復(fù)發(fā)瞼內(nèi)翻，導致患者需進行二次手術(shù)，增加患者生理、心理、經(jīng)濟負擔，在臨床應(yīng)運用中均具有一定限制[14]。單純眼瞼皮膚切除術(shù)、緣間切開縫線術(shù)、單純眼輪匝肌切除術(shù)以及眼輪匝肌折疊縮短術(shù)均忽略瞼板位置維持一個重要結(jié)構(gòu)，即下瞼縮肌；下瞼縮肌和眼輪匝肌呈相互拮抗效果，一旦出現(xiàn)顯著松弛延長時，張力缺乏，眼輪匝肌作用可引發(fā)眼瞼朝內(nèi)翻轉(zhuǎn)，因此針對眼瞼結(jié)膜顯著松弛的下瞼內(nèi)翻時，應(yīng)重點強化下瞼縮肌功能[15]。

3.4 眼輪匝肌在疾病進展中的意義及常規(guī)術(shù)式的原理，手術(shù)弊端

以往眼部整形術(shù)中僅重視眼部形態(tài)與皮膚松弛度，多采用剪除多余皮膚后實施局部皮瓣轉(zhuǎn)移方式來改善外形等，而部分患者效果欠佳。重瞼者的眼輪匝肌的肌束完全止在內(nèi)眥韌帶處，肌肉張力適中，且下緣弧線為弓狀[16]，而重瞼伴內(nèi)眥贅皮患者的眼輪匝肌的部分肌束止于內(nèi)眥韌帶，還有部分止在淚前嵴，具備強肌肉張力，且下緣弧線為淺弧狀，此外，內(nèi)眥部產(chǎn)生窄形的蹼狀肌束[17]；單瞼伴內(nèi)眥贅皮者的眼輪匝肌的部分肌束止于內(nèi)眥韌帶、另一部分止在下瞼部的眼輪匝肌，具有較高肌肉張力，下緣弧形為淺弧狀，而內(nèi)眥部產(chǎn)生半環(huán)狀的蹼狀肌束；單瞼者的眼輪匝肌的瞼部肌束較肥厚，且弧度不顯著[18]；此外，眼輪匝肌內(nèi)眥部止于內(nèi)眥韌帶，另一部分延伸向下并止在眶內(nèi)側(cè)緣下部，為弦狀。眼輪匝肌肥厚者多合并皮下脂肪肥厚與眶隔脂肪堆積，而單一取出眶隔脂肪或者上瞼皮膚無法重建良好上瞼形態(tài)，必須切除部分肥厚眼輪匝肌[19]。

3.5 改良術(shù)的改良操作、依據(jù)、及預(yù)期效果

改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)將眼輪匝肌行套環(huán)縫線，眼瞼板下緣進針，經(jīng)眼瞼縮肌、眶隔潛行到瞼板下緣出針，結(jié)扎后用水平褥式內(nèi)翻縫法固定縮短眼輪匝肌至瞼板下緣、下眼瞼縮肌中，可規(guī)避過量切除眼部組織，避免并發(fā)癥發(fā)生，實現(xiàn)松弛眼輪匝肌縮短、增強眼輪匝肌組織與下眼瞼縮肌力量目的，規(guī)避術(shù)后移位引發(fā)下瞼內(nèi)翻，從根本上解決異常解剖。改良眼輪匝肌縮短術(shù)中利用分離出長15 mm、寬6 mm眼輪匝肌條，結(jié)合眼輪匝肌具體松弛度予以褥式縫合行折疊、縮短，并固定到瞼板下緣、瞼縮肌間，改善松弛眼輪匝肌，降低瞼緣壓力，并提高下瞼縮肌力量，實現(xiàn)在提高瞼板下緣張力時降低瞼板上緣壓力目的，便于術(shù)后維持瞼板下緣在正常位置，且切除松弛皮膚時切除眼瞼前層適當組織，提高下瞼張力，優(yōu)化皮膚松弛，增加美觀度。本研究結(jié)果顯示，改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)總有效率可達95.92%、外觀滿意度可達97.96%，術(shù)后3個月異物感、刺激感、流淚、畏光積分明顯減少，并發(fā)癥發(fā)生率下降至2.04%，提示改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)在臨床應(yīng)用中可發(fā)揮良好效果，提高術(shù)后美觀度，減輕臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.6 并發(fā)癥發(fā)生原因分析與防治措施

（1）術(shù)中需去除適量皮膚，監(jiān)測坐位時下方眼球壁、下瞼緣貼合狀況，以免切除皮膚組織過度所致眼瞼外翻狀況；（3）注意保護瞼緣下眼輪匝肌，確保睫毛外傾；（4）術(shù)中需充分止血，以免眼輪匝肌、眼眶隔膜等殘存血腫，使瘢痕攣縮引發(fā)下瞼退縮；（5）手術(shù)期間可結(jié)合患者下瞼具體膨隆度去除適量眶隔脂肪，且在眶隔脂肪去除后需對眶隔縫合，避免脂肪脫出所致下瞼退縮；（6）切口需要距離瞼緣2～3 mm左右，以免切口距瞼緣過近使縫合、愈合困難，但避免過遠所致眼瞼外翻風險增加狀況；（7）眼輪匝肌條在縫合時需帶眶筋膜組織、下瞼縮肌，且需經(jīng)下瞼板下緣，促進眶隔、重疊縮短輪匝肌條粘連，增強下瞼縮肌力，減輕眼部癥狀，保障矯正效果；（8）行下眼瞼切口至外眥部皮膚的切口時朝顳下延長，避免切口縫合時形成“貓耳”，使眼尾蹼形畸形，降低美觀度；（9）術(shù)后需連續(xù)縫切口，以免切口裂開，且降低感染率[20]。

3.7 本研究不足及展望

本研究不足之處在于選例樣本量較少，可擴大樣本量對本研究結(jié)果作進一步論證。此外改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)在臨床中發(fā)揮良好效果，但仍受器械與技術(shù)限制，可作為臨床研究方向之一。