余鳳琴 王曼萍 劉鳴

左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈(anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery,ALCAPA)與冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺(coronary-pulmonary artery fistula,CAPAF)均屬于冠狀動(dòng)脈異常型疾病,因二者的臨床特征及超聲影像有相似之處,早期不易鑒別診斷［1］。 本文對(duì) 16例 ALCAPA 患者與 15例CAPAF 患者心電圖進(jìn)行回顧性分析,旨在評(píng)估心電圖對(duì)二者的鑒別診斷價(jià)值,提高患者初次診斷的符合率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2004年12 月至2016年9 月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院診治的 ALCAPA 患者16例(ALCAPA組),其中男 6例、女 10例;年齡 3 個(gè)月～48［6(15)］歲。 再選取 2012年 8 月至 2015年 10 月武漢亞洲心臟病醫(yī)院收治的15例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)診斷的 CAPAF 患者(CAPAF 組),其中男6例、女9例;年齡 36～78［56(15)］歲。 ALCAPA 組患者多為嬰幼兒及兒童［6(15)］歲,CAPAF 組均為成年人［56(15)］歲,兩組年齡對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。 而兩組性別分布對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.009,P=0.925 3)。 在 CAPAF 組的 15例患者中,右CAPAF 2例,左CAPAF 7例,雙CAPAF 6例。

1.2 方法

采用麥迪克斯MECG-200 心電分析系統(tǒng),對(duì)比ALCAPA 組與 CAPAF 組的心電圖特征。 根據(jù)對(duì)《AHA/ACCF/HRS 2009 心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析》的解讀［2］,如果同時(shí)存在下述情況,則視為心電圖異常:①心電圖異常Qε波(振幅超過同導(dǎo)聯(lián)Rε波的1/4,且寬度＞0.03 s);② ST 段壓低≥0.05 mV;③ Tε波與同導(dǎo)聯(lián)主波方向不一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用MedCalc 16.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)兩組一般情況及心電圖特征進(jìn)行比較,年齡采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(QR)］表示,采用秩和檢驗(yàn)分析,性別及心電圖特征采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在ALCAPA 組中,≥1 歲患者多表現(xiàn)為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)異常Qε波伴ST 段壓低及 Tε波倒置, ＜1 歲患兒可擴(kuò)展至 V4—V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常 Qε波伴 Tε波倒置。 異常 Qε波出現(xiàn)的頻率為Ⅰ導(dǎo)聯(lián) 11例(68.75%)、aVL 導(dǎo)聯(lián) 13例(81.25%)、V2及 V3導(dǎo)聯(lián)各 1例(6.25%)、V4導(dǎo)聯(lián) 3例(18.75%)、V5及V6導(dǎo)聯(lián)各 2例(12.50%)。 見表 1。 在 CAPAF 組中,無異常Qε波者13例(86.67%);僅2例出現(xiàn)異常Qε波,分別是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)及Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián);15例均無ST 段壓低;僅 3例有 Tε波改變,分別為Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián) Tε波改變 1例,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián) Tε波改變 1例,V2—V4導(dǎo)聯(lián) Tε波改變 1例。見表2。

表1 ALCAPA 組患者心電圖特征Tab.1 ECG characteristics of ALCAPA group

表2 ALCAPA 與CAPAF 組心電圖特征比較Tab.2 Comparison of ECG characteristics between ALCAPA group and CAPAF group

3 討論

ALCAPA 與CAPAF 均屬于冠狀動(dòng)脈異常型先天性心臟病,兩者臨床癥狀相似,均可引起血流動(dòng)力學(xué)異常,從而影響心肌的正常灌注,有可能引發(fā)心絞痛、心肌梗死乃至心力衰竭等并發(fā)癥［3］。 它們的發(fā)病時(shí)期有所不同,ALCAPA 患者多在嬰幼兒時(shí)期就可發(fā)生嚴(yán)重的心絞痛等臨床癥狀,但嬰幼兒難以描述心絞痛癥狀,且癥狀不易被父母發(fā)現(xiàn);如對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,早期容易被誤診為冠狀動(dòng)脈瘺、擴(kuò)張型心肌病及原發(fā)性心內(nèi)膜墊缺損等。 據(jù)統(tǒng)計(jì),90%的ALCAPA 患兒多在1 歲內(nèi)猝死［4］,本病一旦確診,主張盡早手術(shù)［5］。 而CAPAF 患者多在 20 歲后出現(xiàn)臨床癥狀［6］,且部分冠狀動(dòng)脈瘺患者的瘺口有自行閉合的可能,故對(duì)于無癥狀的患者可行保守治療,因此早期診斷尤為重要。 超聲心動(dòng)圖是診斷ALCAPA 和CAPAF 的首選方法,但據(jù) Wolf 等［7］報(bào)道,15例ALCAPA患兒超聲心動(dòng)圖初次診斷符合率僅為50%。 本研究回顧性分析了16例ALCAPA 患者初次入院情況,有7例(43.75%)被超聲心動(dòng)圖誤診為CAPAF。 分析原因主要有兩方面:一方面是超聲檢查結(jié)果依賴于操作醫(yī)師對(duì)ALCAPA 的認(rèn)識(shí)及診斷經(jīng)驗(yàn);另一方面,由于左冠脈起源于兩支大血管交叉處的肺動(dòng)脈壁,而超聲檢查因受探查角度或組織回聲重疊等因素的影響,可能將左冠狀動(dòng)脈異常誤認(rèn)為起源于正常的主動(dòng)脈左冠竇,造成對(duì)ALCAPA 的漏診［8］。

本研究通過對(duì)16例 ALCAPA 及15例 CAPAF患者進(jìn)行心電圖特征對(duì)比,發(fā)現(xiàn)ALCAPA 患者心電圖特征明顯,多表現(xiàn)為Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)異常Qε波伴ST段壓低及Tε波倒置,＜1 歲患兒異常Qε波及ST-T 改變可擴(kuò)展至V4—V6導(dǎo)聯(lián),無一例患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Qε波,與文獻(xiàn)［9 -10］報(bào)道一致;而CAPAF 患者中異常Qε波僅有2例,分別出現(xiàn)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)或Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián),3例表現(xiàn)為廣泛 Tε波倒置,CAPAF 患者心電圖無特征性表現(xiàn)。 分析原因?yàn)锳LCAPA 患者和CAPAF 患者的血流動(dòng)力學(xué)不同:ALCAPA 患者是肺動(dòng)脈血液注入左冠狀動(dòng)脈,嬰幼兒出生后,肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力逐漸降至正常,肺動(dòng)脈含氧量也逐漸下降,加之左右冠脈間未形成側(cè)支,肺動(dòng)脈流入左冠狀動(dòng)脈血流少,左室缺血面積大(可能涉及Ⅰ、aVL、V4—V6導(dǎo)聯(lián)缺血樣 ST-T 改變);ALCAPA 患者成年后,右冠狀動(dòng)脈通過形成的側(cè)支循環(huán)將血液逆向注入左冠狀動(dòng)脈,從而改善部分左室心肌供血,表現(xiàn)為Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)異常Qε波伴ST-T 改變。 而CAPAF 患者是冠脈動(dòng)脈血流瘺入肺動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈起源正常,瘺口較小時(shí)患者可無癥狀,心電圖表現(xiàn)正常;但隨著瘺口面積的擴(kuò)大,當(dāng)左向右分流增多時(shí),冠狀動(dòng)脈內(nèi)竊血現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重,相應(yīng)的冠脈供血心肌表現(xiàn)為灌注不足,心電圖可出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的ST 段壓低或Tε波倒置。 本研究中有3例出現(xiàn)廣泛 Tε波倒置(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—V6導(dǎo)聯(lián)),僅1例出現(xiàn)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)(Ⅲ、aVF)異常Qε波且不伴有相應(yīng)ST 段壓低及Tε波倒置,說明CAPAF 患者很少發(fā)生心肌梗死。

綜上所述,ALCAPA 患者發(fā)病較 CAPAF 患者早,前者存在特征性心電圖表現(xiàn)(Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)異常Qε波伴ST-T 改變),有助于疾病的早期診斷,提高患者初次診斷符合率,從而避免漏診、誤診。