龐韜，張欣宗，鄧順美，唐雨倩，朱勝輝，李月華，馬春杰，蔣敏(國家衛(wèi)生健康委男性生殖與遺傳重點實驗室 廣東省計劃生育科學技術研究所男科，廣州510600)

上世紀90年代初，國內(nèi)曾有報道監(jiān)測質(zhì)控物的月均值在臨床生化室內(nèi)質(zhì)量控制中的應用價值[1]。WHO《人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》(以下簡稱為《手冊》)第4版[2]也簡述了月均值監(jiān)測的原理和方法，第5版[3]再次強調(diào)月均值的使用，但在實際工作并未廣泛推廣。本研究旨在探討應用Xbar圖監(jiān)控精液各主要參數(shù)月均值變化在男科實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制中的應用價值。

1 材料與方法

1.1材料 收集、統(tǒng)計2014年11月—2019年9月在我單位男科門診及住院治療的男性不育癥患者精液分析結(jié)果共40 033份。

1.2實驗方法 (1)精液量：2016年6月以前用塑料杯收集精液標本后轉(zhuǎn)至刻度離心管，測量體積；其后使用標準取精杯收集精液標本，用電子天平稱重精液量。(2)精子濃度和前向運動精子百分率：采用西班牙SCA精液分析儀及goldcyto一次性分析玻片檢測，于2018年1月在顯微鏡載物臺上加置了玻片恒溫板。(3)精液pH值：2017年9月以前使用國產(chǎn)三愛思精密pH試紙(量程6.4～8.0)，其后使用德國進口MN牌pH試紙(量程6.0～10.0)。(4)精子形態(tài)學分析：精子涂片染色，油鏡下觀察精子形態(tài)，分析200個精子，重復2次。根據(jù)WHO標準評估形態(tài)學正常和異常精子的百分比；2017年1月以前采用Diff-quick染色法，其后采用改良巴氏染色法。

1.3制作Xbar圖 統(tǒng)計所有被檢患者的精液量、精子濃度、前向運動精子百分率、pH、正常形態(tài)精子百分率的月均值，用Excel表格圖表工具，以最初6個月月均值的均值作為均值，分別以2個和3個標準差在均值兩端設置警戒限和處置限，制作Xbar圖。隨著觀測值的不斷增加和監(jiān)控圖的變化，定期進行必要的修改。

1.4基本監(jiān)測規(guī)則[2]倘若在特定時間區(qū)內(nèi)患者特性沒有發(fā)生顯著性的變化，月均值超出控制限就可能意味著實驗室操作中出現(xiàn)了未能控制的改變或在檢測中出現(xiàn)偏移趨勢；某些時候找不出任何原因，如果隨后的監(jiān)控結(jié)果又回到正常范圍，那么之前的結(jié)果或許可歸因于隨機誤差。

1.5監(jiān)控分析與處理 每個月對月均值Xbar圖結(jié)果進行分析，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)果超出控制限，及時查找原因并確定變異的來源、分析原因。視實際情況修正Xbar圖的控制限。

2 結(jié)果

2.1精液量的月均值應用 以起始前6個月(2015年1月至2015年6月)精液量的月均值作圖，均值、標準差分別為2.84 mL、0.11 mL，設警戒限2.62～3.06 mL和處置限2.51～3.17 mL。Xbar圖顯示，2015年1月至2016年5月均在警戒限內(nèi)，2016年6月后連續(xù)多個點均在警戒限上方，提示可能為系統(tǒng)誤差導致了偏移趨勢。分析原因發(fā)現(xiàn)是改變了精液標本采集方法，2016年6月前使用的是刻度離心管測量體積法，后改為稱重法。遂以2016年6月至2016年11月的月均值重新設置控制限(均值、標準差分別為3.21 mL、0.08 mL，設警戒限3.06～3.37 mL和處置限2.99～3.44 mL)，修改后各月份均在警戒限內(nèi)，控制良好。見圖1。

圖1 精液量月均值Xbar圖

2.2精子濃度的月均值應用 以起始前6個月(2016年9月至2017年2月)精子濃度的月均值作圖，均值和標準差分別為71.3×106/mL和3.2×106/mL，設警戒限(64.9～77.8 )×106/mL和處置限(61.6～81.1)×106/mL。根據(jù)Xbar圖分析，2018年5月的月均值(86×106/mL)遠高出處置上限，懷疑為隨機誤差或特殊原因?qū)е?。分析原因時查看當月所有精子濃度數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有33個標本的精子濃度大于200×106/mL，遠多于其他月份(平均4～5個/月)，其中最高精子濃度達1 080×106/mL。出現(xiàn)多例高濃度精子癥應屬特殊情況，因此視為樣本來源變化導致的偏離；此外，連續(xù)3年(2017—2019年)8月的點均在處置下限下方，2018年7月和2019年7月亦同，分析發(fā)現(xiàn)7、8月正值廣東地區(qū)夏季，可能與季節(jié)變化有關。

圖2 精子濃度月均值Xbar圖

2.3前向運動精子百分率的月均值應用 初始以前6個月(2016年6月至2016年11月)前向運動精子百分率的月均值作圖，均值和標準差分別為26.2%和1.6%，設警戒限23.0%～29.4%和處置限21.4%～31.0%。根據(jù)Xbar圖(見圖3)分析，2016年6月至2017年12月的均值大部分在警戒限之內(nèi)，控制良好。2018年1月起使用玻片恒溫板后，均值點大部分上升，超出警戒上限甚至處置上限。遂以2018年1月至2018年6月的月均值重新設置均值29.3%，標準差1.25%，其后控制良好。

圖3 精子前向運動精子百分率月均值Xbar圖

2.4pH的月均值應用 初始以前6個月(2016年12月至2017年5月)pH的月均值作Xbar圖(見圖4)，均值和標準差分別為7.63和0.058，設警戒限7.51～7.74和處置限7.45～7.80。2016年12月至2017年8月的月均值點大部分落在警戒限以內(nèi)；2017年9月以后所有月均值點均落在均值線上方，提示可能系統(tǒng)誤差。分析原因發(fā)現(xiàn)，在此之前pH試紙測量范圍是6.0～8.0，而根據(jù)《手冊》(第5版)的規(guī)定，改用測量范圍6.0～10.0的pH試紙后，pH均值從7.63提高到8.12。遂以2017年10月至2018年4月的月均值重新設置均值為8.12，標準差為0.05，其后控制良好。

圖4 精液pH值月均值Xbar圖

2.5正常形態(tài)精子百分率的月均值應用 初始以前6個月(2014年11月至2015年4月)正常形態(tài)精子百分率的月均值作Xbar圖(見圖5)，均值和標準差分別為6.7%和0.6%，設警戒限5.4%～8.0%和處置限4.8%～8.6%。Xbar圖顯示2014年11月至2017年5月及2018年11月至2019年7月，精子正常形態(tài)率均值在6.7%左右。2017年6月至2018年10月10日連續(xù)17個點(圖5紅圈所示)落在月均值下方，提示可能系統(tǒng)誤差。分析原因發(fā)現(xiàn)，2017年1月開始，精子形態(tài)染色方法由Diff-Quick法改為改良巴氏染色法，而實驗室人員沒有及時進行評判標準的再學習。遂于2018年10月進行精子形態(tài)學分析培訓，2018年11月起正常形態(tài)精子百分率恢復至原來水平。

圖5 正常形態(tài)精子百分率的月均值Xbar圖

3 討論

我們利用來自患者樣本的試驗結(jié)果，在患者群體穩(wěn)定的基礎上，群體結(jié)果的均值是穩(wěn)定的，并隨著更多患者結(jié)果加入均值的計算，均值會變得越來越穩(wěn)定。建立月均值監(jiān)控，可以及時或階段性發(fā)現(xiàn)質(zhì)控過程中已經(jīng)出現(xiàn)的改變(移動或漂移)。

在月均值Xbar圖的監(jiān)控下，我實驗室發(fā)現(xiàn)了不少問題：(1)精液量：計量準確性與采集器具及方法有關，電子天平稱重法優(yōu)于刻度離心管測量體積法。該方法避免了精液在容器內(nèi)壁上的殘留而導致體積測量不準確，采集精液更為完整；(2)精子濃度：有季節(jié)性的變化，每年夏季(7—8月)的精子濃度月均值明顯低于其他季節(jié)，溫度較高使睪丸生精功能處于低水平，精子生成量下降，這與國內(nèi)外大多數(shù)研究相符合[4-5]；(3)前向運動精子百分率：每年的6—9月的月均值均在均值線下方，11月—次年2月的月均值均在均值線的上方，呈現(xiàn)出冬春季精子活力顯著高于夏秋季的現(xiàn)象，與國內(nèi)大多數(shù)報道[4-6]一致；(4)pH值：量程不同的pH試紙對精液pH值的測定結(jié)果差異較大，與張欣宗等[7]的報道一致，應采用《手冊》(第5版)規(guī)定的量程為6.0～10.0的試紙；(5)正常形態(tài)精子百分率：不同的精子涂片染色方法對精子形態(tài)判讀有客觀的影響，改變方法時應進行評判標準的再次培訓，精子形態(tài)學分析定期培訓、考核也有助于分析人員對評判標準的掌握和統(tǒng)一。

本研究通過數(shù)年對月均值監(jiān)測的使用發(fā)現(xiàn)，長期監(jiān)控患者數(shù)據(jù)，能快速發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性偏差或者漂移。月均值偏離預期靶值可以反映標本來源因素的變化，如患者的診療模式改變，標本采集器材的改變；也可反映實驗技術因素的改變，如實驗人員間的差異，實驗室設備的更換，實驗方法的改變；也存在其他客觀因素，如季節(jié)性溫度的變化。但是也有報道提出，過度放寬控制限可能會令人對實驗室的工作質(zhì)量產(chǎn)生盲目樂觀的假象，從而削弱了質(zhì)量控制的真正作用[8]。因此，修改控制限時需要總結(jié)和驗證，應結(jié)合長期的觀測數(shù)據(jù)和調(diào)查分析而制定。

綜上所述，制作月均值Xbar圖方法簡便，數(shù)據(jù)來自患者樣本，無需質(zhì)控物。它從各方面監(jiān)測精液分析參數(shù)系統(tǒng)產(chǎn)生偏差的原因。該質(zhì)控方法屬于分析后質(zhì)控，只能回顧性分析實驗室結(jié)果的穩(wěn)定性及各種影響因素，對具體檢測結(jié)果的準確性無法控制，僅對精液分析的室內(nèi)質(zhì)量控制作出了補充，是個簡單、實用、敏感的質(zhì)量控制方法。