劉立志 劉 芳

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，有助于減少并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。介入術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）治療期間合理的鎮(zhèn)靜治療，有利于減輕術(shù)后疼痛及氣管導(dǎo)管、機(jī)械通氣等不良刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[1]。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有獨(dú)特的清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)阻滯等作用，可有效抑制圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)，無呼吸抑制[2]。本文觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤全麻下行介入術(shù)后右美托咪定對(duì)術(shù)后蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～71歲；無明顯其他基礎(chǔ)疾??；CTA和（或）DSA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療，術(shù)后1 h內(nèi)入ICU繼續(xù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾??；合并休克；困難氣管插管；既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類藥；術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂或者圍手術(shù)期血壓波動(dòng)明顯；術(shù)后因病情需要短期內(nèi)無法拔除氣管導(dǎo)管。

回顧性分析2016年1月至2018年12月全麻下介入治療的66例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床資料，其中33例入ICU后開始應(yīng)用右美托咪定治療[觀察組；男12例，女21例；平均年齡（46.3 ±12.8 ）歲；體重（64.1 ±11.7）kg]，33例未應(yīng)用右美托咪定治療[對(duì)照組；男14例，女19例；平均年齡（43.9 ±11.6 ）歲；體重（67.4 ±9.3）kg]。兩組性別、年齡、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度；呼吸機(jī)輔助/控制通氣，同時(shí)予以止血、降顱內(nèi)壓、抗腦血管痙攣等常規(guī)治療。收縮壓維持在120～150 mmHg。每隔兩小時(shí)，應(yīng)用Ramsay評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)評(píng)分結(jié)果調(diào)整藥物劑量，使Ramsay評(píng)分波動(dòng)在2～4分，最長(zhǎng)使用藥物時(shí)間為24 h。

1.2.1 觀察組 首先給予負(fù)荷劑量右美托咪定，以1μg/kg/h的速度靜脈泵入，10 min后以0.2 μg/kg/h的速度持續(xù)泵入。劑量可在0.2 ～0.7 μg/kg/h范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)治療，根據(jù)情況給予止痛藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄拔除氣管插管前（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后30 min（T4）和拔管后1 h（T5）平 均 動(dòng) 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；拔管時(shí)，采用Minogue評(píng)分評(píng)價(jià)拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)量表（sedation-agitation scale，SAS）評(píng)分評(píng)估躁動(dòng)情況；拔管后30 min，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較T1，兩組MAP、HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T2～T5，觀察組HR、MAP明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。T1～T5，兩組SpO2均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組拔管質(zhì)量的比較 觀察組拔管時(shí)Minogue評(píng)分、SAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而拔管后30 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤全麻術(shù)后拔管期間麻醉減淺，拔管應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓升高、心率加快，甚至躁動(dòng)等不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)顱內(nèi)出血，甚至再次手術(shù)；因此，術(shù)后鎮(zhèn)靜，維持血流動(dòng)力學(xué)及呼吸平穩(wěn)，減少嗆咳和躁動(dòng)，減輕氣管拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)非常重要[3]。右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸幾乎沒有抑制。右美托咪定可將鎮(zhèn)靜狀態(tài)控制得比較理想，呼吸頻率和血氧飽和度沒有明顯變化[4，5]。研究表明右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)的活性，減少去甲腎上腺素的釋放，可減輕全麻氣管插管及拔除氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，維持圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定[6]。本文結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組T2～T5的MAP、HR均明顯降低（P＜0.05）。這提示靜脈泵入右美托咪定可有效維持圍拔管期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)。本文結(jié)果亦顯示，右美托咪定對(duì)血氧飽和度沒有明顯影響，但明顯改善鎮(zhèn)靜效果，明顯減少躁動(dòng)與嗆咳。

表2 兩組拔管質(zhì)量的比較（分）