洪良春 樊才瑞 吉健勇 陳吉鋼

慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，首選穿刺引流術(shù)[1]。YL-1型針穿刺引流術(shù)治療效果良好[2～7]，但其治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)需進(jìn)一步客觀化。本文探討3DSlicer軟件在YL-1型針穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫療效評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月到2019年10月YL-1型針穿刺引流術(shù)治療的32例慢性硬膜下血腫的臨床資料，其中男27例，女5例；年齡39～87歲，平均（66.16 ±13.13 ）歲。頭痛頭暈20例，運(yùn)動(dòng)功能障礙22例，言語及視覺功能障礙2例，意識(shí)變化1例。1.2 手術(shù)治療 選用YL-1型血腫碎吸針（圖1）。根據(jù)術(shù)前頭顱CT或MRI，選擇血腫較厚部位為穿刺點(diǎn)，通常為額部或頂結(jié)節(jié)，注意避開腦膜中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈等。標(biāo)定穿刺點(diǎn)后，2%利多卡因局部麻醉。垂直于穿刺點(diǎn)平面進(jìn)針，依次穿透頭皮、顱骨及硬腦膜后進(jìn)入硬膜下腔。拔出針芯后可見暗紅血液流出，抽取10～20 ml血液后，使用生理鹽水置換，直至引流液體變清亮。若為雙側(cè)血腫，則先穿刺血腫量多的一側(cè)，以防少的一側(cè)因快速減壓而至對(duì)側(cè)血腫迅速擴(kuò)大，并預(yù)防因快速減壓所致中線再次偏移。術(shù)后正常飲食，多飲水。術(shù)后2 d復(fù)查頭顱CT評(píng)估拔管指征。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)

1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)分 術(shù)前、出院時(shí)用Markwalder等分級(jí)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能[8]：0分，神經(jīng)功能正常；1分，清醒，有輕微異常如頭痛、腱反射不對(duì)稱；2分，昏睡或定向障礙，伴神經(jīng)功能缺失如輕癱；3分，木僵，對(duì)有害刺激有反應(yīng)，嚴(yán)重的局灶癥狀如偏癱；4分，昏迷，對(duì)有害刺激無反應(yīng)，去腦或去皮層強(qiáng)直。

1.3.2 血腫體積評(píng)估 術(shù)前及出院時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，將相應(yīng)的DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D-Slicer軟件，采用“editor”模塊中的“wandeffect”和“paint effect”功能將血腫分割、重建，然后軟件自動(dòng)計(jì)算重建的血腫體積（圖2）。雙側(cè)手術(shù)者，按2例病人計(jì)算。計(jì)算血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-出院時(shí)血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

32例均成功手術(shù)，其中28例行單側(cè)引流術(shù)，4例行雙側(cè)引流術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，穿刺對(duì)側(cè)再出血3例，均保守處理。出院時(shí)，27例治愈，5例好轉(zhuǎn)。出院時(shí)Markwalder評(píng)分[（0.41 ±0.95 ）分]較術(shù)前[（1.84 ±0.63 ）分]明顯降低（P＜0.05 ）。出院時(shí)血腫體積[（21.91 ±38.99 ）m l]較術(shù)前[（130.35 ±40.90 ）ml]明顯減少（P＜0.001 ）。血腫清除率為（84.91 ±22.03 ）%。

3 討論

圖1 YL-1針引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫手術(shù)過程示意圖

圖2 3D-Slicer軟件重建右側(cè)慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫的治療沒有統(tǒng)一的方式。大約2/3的病人采用保守治療，血腫可以自行吸收[9]。但剩下的1/3只有手術(shù)治療才能緩解癥狀并達(dá)到治愈的目的，鉆孔引流術(shù)和硬通道穿刺引流術(shù)是臨床上最常用的治療方式。鉆孔引流術(shù)通過鉆取小骨窗，在直視條件下將硬腦膜切開，隨后清除血腫，引流效果較好，血腫清除率高。但鉆孔引流術(shù)操作需要病人配合的程度更高，因而鉆孔引流術(shù)采用全麻的概率更高，對(duì)病人的手術(shù)耐受性提出了較高的要求。本文結(jié)果顯示，硬通道穿刺引流術(shù)的血腫清除率僅有84.91%，但手術(shù)效果明顯，具有創(chuàng)傷小、可在床旁操作等優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于高齡，尤其是＞75歲的超高齡病人，更適合。同時(shí)，該治療方式減壓緩慢，可以降低由于迅速腦復(fù)張所致的腦實(shí)質(zhì)出血等并發(fā)癥，并且可防止快速減壓所致中線再次偏移，從而造成腦組織再次損傷。

本文將Markwalder分級(jí)作為神經(jīng)功能的指標(biāo)。這對(duì)于客觀評(píng)價(jià)YL-1型針穿刺引流術(shù)的治療效果具有重要意義。另外，本文采用3D-Slicer軟件計(jì)算血腫體積，有助于更客觀地評(píng)估血腫體積變化。3D-Slicer對(duì)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)體積的計(jì)算具有很高的實(shí)用性和精確性，有效避免了誤差，為客觀評(píng)價(jià)YL-1針的治療效果提供了重要依據(jù)。

總之，我們認(rèn)為硬通道穿刺引流術(shù)的最大優(yōu)勢在操作簡單方便、花費(fèi)少，并且手術(shù)時(shí)間短，從而減少了病人的痛苦。同時(shí)，對(duì)于部分急癥、不適宜過多搬運(yùn)的重癥病人，可以施行床旁穿刺引流術(shù)。