吳亞軍 丁建魁 吳 喜 額布日勒?qǐng)D 徐建新 姜 昊 孫 艦 許玉柱

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[1]。血腫穿刺引流術(shù)因創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、簡單易行等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用，尤其基層醫(yī)院。文獻(xiàn)報(bào)道的穿刺定位方法有很多，例如兩點(diǎn)兩線定位法、弦距定位法、穿刺路徑立體定位標(biāo)記線法等[2～4]，還衍生出諸多顱內(nèi)血腫穿刺抽吸裝置[5，6]。引流術(shù)成功的關(guān)鍵，一是血腫最大層面定位準(zhǔn)確，二是正確的穿刺進(jìn)針方向。為此，我們自創(chuàng)“同位角穿刺法”，并對(duì)36例HICH進(jìn)行血腫穿刺治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料3 6例中，男2 2例，女1 4例；年齡5 2.0 ～68.0 歲，平均59.2 歲；均以突發(fā)頭痛、嘔吐入院，發(fā)病至入院時(shí)間（5.0 ±3.5 ）h。均有明確高血壓病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 神志清楚有21例，嗜睡有6例，混合性失語有9例；左側(cè)肢體偏癱有27例，右側(cè)肢體偏癱有9例。

1.3 影像學(xué)資料 入院均行頭顱CT掃描，按多田公式計(jì)算血腫體積，平均（36.0 ±7.8 ）ml。出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)9例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)27例，其中2例丘腦出血破入腦室伴腦積水形成。

1.4 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻插管11例，局麻強(qiáng)化25例。

1.4.1 術(shù)前測繪 根據(jù)CT（圖1a）選定血腫最大層面，在避開側(cè)裂及可能存在大血管區(qū)域后，于同側(cè)顳部CT投影標(biāo)記穿刺點(diǎn)，而后確定血腫中心擬穿刺靶點(diǎn)，兩點(diǎn)連線即為穿刺方向。分別通過兩點(diǎn)向矢狀線引垂線，圖中∠a與∠b為同位角關(guān)系，根據(jù)同位角相等原理，∠a=∠b。讀取角度數(shù)值，備用。

1.4.2 頭部定位 根據(jù)CT掃描基線（顴弓、外耳道孔平面），描繪出血腫最大層面所處平面。再根據(jù)圖1a擬定穿刺點(diǎn)距正中矢狀線位置，測出穿刺點(diǎn)位置（圖1b）。

1.4.3 手術(shù)操作流程①將工用量角器基點(diǎn)放置在穿刺點(diǎn)，并保持量角器基線平行于矢狀線，事先將量角器角度設(shè)置為∠b數(shù)值。②保證穿刺針在血腫腔最大層面（水平面）內(nèi)操作，保證穿刺針沿∠b方向進(jìn)針（圖1c），穿刺針突破骨質(zhì)后，卸去穿刺針，送入白色針芯，緩慢送入指定深度，撤出針芯，接引流管緩慢抽吸，見陳舊血液流出，證明穿刺成功。③如無阻力，可適當(dāng)抽吸陳舊血腫，減輕局部顱內(nèi)壓力，一般10～15 m l；如阻力巨大，改變針芯方向，反復(fù)輕輕抽吸，直至抽出陳舊血；如術(shù)中見新鮮出血，停止抽吸，立即應(yīng)用少量腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗，直至無新鮮出血，觀察5～10 min，仍有新鮮出血，可立即復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)改為開顱手術(shù)清除血腫。

圖1 右側(cè)高血壓性基底節(jié)區(qū)出血應(yīng)用同位角法穿刺引流術(shù)過程

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果36例定位精確；手術(shù)時(shí)間10～25 min，其中術(shù)前血腫定位、測量3～7 min；手術(shù)操作7～18 min；術(shù)后復(fù)查CT顯示穿刺點(diǎn)與預(yù)定穿刺方向偏離＜5°（圖1d）。血腫完全消失9例，殘留3～5 ml 19例，殘留5～10 m l 8例。3 d內(nèi)拔管28例，3～5 d 8例。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后2 d復(fù)查頭顱CT，術(shù)后再出血2例，均無腦疝表現(xiàn)。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染1例，無腦脊液漏、腦積水。

2.3 隨訪結(jié)果29例術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，日常生活活動(dòng)能力量表分級(jí)Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)4例。

3 討論

穿刺引流術(shù)是HICH常用的手術(shù)方法之一，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)副損傷輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，其有效性、安全性已得到證實(shí)[7，8]。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于穿刺針精準(zhǔn)的穿刺到血腫靶心，偏離度越小，血腫引流效果越好[9]。

3.1 穿刺方法選擇 不同定位穿刺方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。立體定向儀，可達(dá)到精確定位，誤差較小，但操作復(fù)雜，設(shè)備昂貴，存在多點(diǎn)固定，頭皮創(chuàng)傷較大，在地方醫(yī)院很少配備。魏大年等[2]采用“兩點(diǎn)兩線法”進(jìn)行定位穿刺，換算方法及其復(fù)雜，在測量及標(biāo)記過程中，任何數(shù)值的改變，均可導(dǎo)致嚴(yán)重的偏差，手術(shù)時(shí)間較長。余曉春等[3]報(bào)道的弦距定位法，過于復(fù)雜，無法完全確定方向，臨床上較難掌握，而且無法根據(jù)CT準(zhǔn)確判讀頭皮厚度，對(duì)測量影響較大。CT標(biāo)記物或CT定位貼等，均采取體表定位穿刺點(diǎn)及假想靶心方向穿刺，但操作過程中無明確穿刺路徑提示，存在頭顱弧度影響，較易出現(xiàn)偏差，多需反復(fù)CT掃描，對(duì)于危重風(fēng)險(xiǎn)大[4]。還有文獻(xiàn)報(bào)道多種微創(chuàng)穿刺定位裝置，多存在定位過程中，頭皮多點(diǎn)固定，導(dǎo)致頭皮創(chuàng)傷較大，在固定過程中需多次CT掃描確認(rèn)等問題，增加不必要的副損傷[5，6]。本文方法優(yōu)點(diǎn)：以矢狀線為參考，不受頭皮厚度干擾，可達(dá)到顱內(nèi)外投影一致；采取最易肉眼觀測的平行線原則，可輕松把握量角器基線位置；采取同位角相等原則，精確固定進(jìn)針方向，量角器有指針，術(shù)中任意時(shí)刻保證穿刺進(jìn)針無偏移；無需多點(diǎn)穿刺固定，無需多次CT掃描，減輕不必要的損傷；測算方法簡單快捷，大大降低測算誤差，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；無需復(fù)雜設(shè)備，簡單易用。

3.2 并發(fā)癥 術(shù)后再出血為引流術(shù)常見并發(fā)癥。本文病例術(shù)后出現(xiàn)出血2例（5.6%），原因考慮術(shù)中和術(shù)后血壓波動(dòng)、原有出血點(diǎn)尚未凝血、有新鮮出血點(diǎn)、老年人血管脆性等。顱內(nèi)感染為穿刺引流常見并發(fā)癥之一，但多數(shù)發(fā)生在置管時(shí)間長，或與腦室（腦池）系統(tǒng)相同者。本文術(shù)后發(fā)生感染1例，為合并腦積水行腦室外引流者，經(jīng)系統(tǒng)抗感染治療后治愈。引流位置精準(zhǔn)，對(duì)盡早拔管，起著決定性作用。

總之，“同位角法”在腦內(nèi)血腫穿刺過程中提供精確穿刺方向，有助于提高穿刺準(zhǔn)確性，簡單易行，可大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。