王振民 宮 劍

顱內(nèi)感染是兒童開顱手術(shù)后非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)患兒經(jīng)規(guī)范、足量、足療程的抗感染治療可獲得痊愈，少數(shù)患兒會(huì)逐步演變?yōu)槎嘀啬退幖?xì)菌感染，如多重耐藥金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重，甚至危及患兒生命。同時(shí)抗感染治療明顯增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，給患兒及其家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來極大的壓力。本文探討兒童開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2019年9月因幕上病變開顱手術(shù)治療的253例患兒的臨床資料，其中男153例，女100例；年齡9個(gè)月～17歲，平均9歲；良性病變186例，惡性67例；累及腦室系統(tǒng)42例；鞍區(qū)病變57例，凸面腦組織（額、顳、頂、枕單個(gè)或多個(gè)腦葉）病變154例；神經(jīng)上皮腫瘤88例，顱咽管瘤46例，生殖細(xì)胞腫瘤22例，血管畸形21例，錯(cuò)構(gòu)瘤13例，脈絡(luò)叢腫瘤10例，胚胎性腫瘤6例，膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤5例，其他病變42例。

1.2 入組與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②性別不限；③幕上病變行開顱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①幕上病變，未行開顱手術(shù)，如硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)、腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)或腦室鏡造瘺術(shù)等；②幕下病變行幕下開顱手術(shù)；③因感染性疾病行幕上開顱手術(shù)，如頭皮感染、手術(shù)切口感染、顱內(nèi)感染或腦膿腫等；④幕上病變未行手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析檢驗(yàn)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率253例中，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染76例，感染發(fā)生率為30.0%（76/253）。圍手術(shù)期無死亡病例。

2.2 術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示病變最大徑、病變體積、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)中單位體重出血量、術(shù)中腦室開放、術(shù)后留置外引流管、病變性質(zhì)與開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染有關(guān)（P＞0.05，表1）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，病變體積＞65 cm3、術(shù)后留置外引流管是兒童開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

3 討論

顱內(nèi)感染是顱腦術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[1～3]，可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、癲癇、意識(shí)障礙等。開顱術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染會(huì)增加ICU的治療時(shí)間及住院時(shí)間[4]，增加再入院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。既往大于1 000例的大宗病例報(bào)道顯示，顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率在5%～7%，未預(yù)防性應(yīng)用抗生素的病例為10%[6～9]；留置腦脊液外引流管的病例，感染率甚至高達(dá)20%以上[10～12]。

開顱手術(shù)和全身麻醉對(duì)病人的影響極大，兒童尤甚。2017年，一篇納入26項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，開顱手術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括其他系統(tǒng)/部位的感染、復(fù)發(fā)、腦脊液漏、腦脊液外引流、手術(shù)時(shí)間超過4 h、涉及靜脈竇的手術(shù)、美國麻醉學(xué)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞2分、男性及非顱腦損傷性的開顱手術(shù)等[13]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病變體積＞65 cm3及術(shù)后留置腦脊液外引流管發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 253例兒童開顱術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 253例兒童開顱術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

顱內(nèi)感染的治療從最初的經(jīng)驗(yàn)性治療到如今的依據(jù)病原微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的精準(zhǔn)施治，經(jīng)歷了漫長曲折的過程。當(dāng)代的顱內(nèi)感染的治療，正如現(xiàn)今的精準(zhǔn)神經(jīng)外科時(shí)代一樣，不僅僅是借助神經(jīng)影像、神經(jīng)導(dǎo)航、手術(shù)機(jī)器人等以最小的損傷準(zhǔn)確定位病變和大腦的相關(guān)區(qū)域，以獲得最佳的手術(shù)效果，更重要的是要將精準(zhǔn)的理念貫穿到圍手術(shù)期，甚至是病人的治療全程中，以最小損傷（最少用藥、單藥、敏感藥、經(jīng)濟(jì)實(shí)用藥）治愈疾病，治愈顱內(nèi)感染。本文發(fā)現(xiàn)引發(fā)兒童開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素是展開預(yù)防措施的主要依據(jù)。結(jié)合文獻(xiàn)資料及我們的實(shí)際情況，制定針對(duì)性預(yù)防措施，涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段：①縮短術(shù)前等待及住院日，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；②優(yōu)化手術(shù)流程，病變體積過大是引起術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素，但是病變體積屬非可選擇性因素，且病變體積與手術(shù)時(shí)長及術(shù)后留置外引流在一定程度上呈正相關(guān)，為此，我們更進(jìn)一步的優(yōu)化了手術(shù)當(dāng)天的流程，將患兒進(jìn)入手術(shù)室、麻醉誘導(dǎo)、插管全麻、開顱、病變切除、關(guān)顱、術(shù)后麻醉蘇醒等各個(gè)環(huán)節(jié)高效銜接，做好各種突發(fā)情況的預(yù)案，在確保安全的前提下，注重手術(shù)醫(yī)生外科及顯微操作基本功的強(qiáng)化訓(xùn)練，加快手術(shù)進(jìn)程，縮短全麻及手術(shù)時(shí)間，若術(shù)后留置外引流，要加強(qiáng)引流管的管理，病情穩(wěn)定后，盡早拔除；③加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如有發(fā)熱，第一時(shí)間完成腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液檢查明確致熱原因，若為顱內(nèi)感染，按體重（kg）給予萬古霉素及美羅培南抗感染治療，并保持足療程；④做好出院后隨訪，若病情變化，如發(fā)熱，第一時(shí)間給予相應(yīng)的處置，及時(shí)明確有無顱內(nèi)感染。本文253例患兒，無死亡病例，無因感染引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患兒經(jīng)過規(guī)范的抗感染治療后，均痊愈出院。

總之，顱內(nèi)感染是開顱術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，病變體積大及術(shù)后留置外引流管是誘發(fā)兒童開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，通過優(yōu)化住院、手術(shù)及術(shù)后管理流程，規(guī)范的抗感染治療，可獲得良好的預(yù)后。