楊 柳 甘志強(qiáng) 韋 可 杜 威 黃 釗 董青山 向偉楚 潘 力 宋 健 龔 杰 姚國杰

由異物引起的非槍彈性穿透性顱腦損傷在日常生活中比較罕見。普通人群中，穿透性頭顱損傷占全部顱腦損傷的比例很小，約占0.4%。因為處在生長發(fā)育階段，兒童頭骨比較軟，穿透傷的風(fēng)險比較高，最常見原因是在玩耍時被鋒利的物體砸到或意外事故。本文報道1例10歲男童玩耍時不慎摔倒被矛槍狀金屬花園柵欄貫穿損傷頭頸部，經(jīng)我院多學(xué)科團(tuán)隊的合作，在復(fù)合手術(shù)室成功手術(shù)并取出鋼筋，然而，患兒病情過于嚴(yán)重，最終搶救無效死亡，現(xiàn)總結(jié)、分析如下。

1 病例資料

10歲男童，因金屬異物貫通損傷頭頸部5 h入院。致傷物為一矛槍狀金屬花園柵欄，長約100 cm（圖1A）。入院時體格檢查：血壓100/62 mmHg，心率78次/min，呼吸頻率25次/min；神志昏迷，GCS評分6分；雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔散大、直徑4.0 mm、對光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑2.5 mm、對光反射遲鈍；口腔可見粉紅色泡沫樣痰；穿刺部位頸部皮膚挫裂傷伴有血腫和鋼筋異物，穿刺入口無活動性出血，頸部和胸部無皮下血腫和積氣，未捫及捻發(fā)音；心音正常，雙肺可聞及多發(fā)濕羅音。凝血功能檢查示D-二聚體17125 ng/ml。入院后，神經(jīng)外科、急診科、耳鼻喉科、口腔科等?？漆t(yī)生立即行病情評估，請消防人員將鋼筋異物適當(dāng)裁剪后，X線透視檢查可見金屬柵欄從頸部穿透顱底貫穿整個顱腦至顱頂骨（圖1B）。CT檢查顯示高密度異物以斜向上方式，從右側(cè)頸部穿透蝶竇、垂體窩、鞍上區(qū)，然后貫穿整個顱腦至對側(cè)矢狀竇旁顱頂骨（圖1C）。由于嚴(yán)重的金屬偽影，CT影像無法確定腦損傷的程度。確認(rèn)氣管未損傷后，麻醉科完善氣管插管后立即轉(zhuǎn)至復(fù)合手術(shù)室。DSA檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段遠(yuǎn)端未顯影，左側(cè)椎動脈顯影正常，右側(cè)后交通動脈開放向前循環(huán)供血。雙容積成像顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈及其分支正常，金屬異物破壞并壓迫右側(cè)頸內(nèi)動脈，頸內(nèi)動脈床突上段未見顯影（圖1D）。口腔科醫(yī)師先沿穿刺異物行頸部傷口擴(kuò)創(chuàng)探查至顱底，松解頸部及顱底異物，再由神經(jīng)介入醫(yī)師在右側(cè)頸內(nèi)動脈預(yù)置球囊臨時封堵后，由神經(jīng)外科醫(yī)師取出異物（圖1E、1F）。異物取出后，顱底穿刺道活動性出血，術(shù)中血壓進(jìn)行性下降至45/33 mmHg（圖1G），立即予以升壓、輸血、擴(kuò)容治療，并超選經(jīng)右側(cè)后交通動脈進(jìn)入傷道瘺口行彈簧圈及ONYX膠栓塞（圖1H、1I），栓塞成功，出血得到控制，生命體征逐漸恢復(fù)正常，血壓100/46 mmHg，心率96次/min（圖1J）。術(shù)后即刻頭部、肺部CT檢查示腦室積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)大腦大面積梗死，中線結(jié)構(gòu)左偏，腦疝形成（圖1K）；肺部大面積感染，呈白肺（圖1L）。進(jìn)一步在復(fù)合手術(shù)室行開顱腦內(nèi)血腫清除+去顱骨骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后骨窗張力中等，中線結(jié)構(gòu)回縮（圖1M），雙側(cè)瞳孔散大（直徑5 mm）、固定，血壓應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維在90/60 mmHg左右；持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度不能維持正常，在70%左右。積極聯(lián)系兒科、心胸外科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室會診，根據(jù)會診意見予以輸血、擴(kuò)容、抗休克等治療，患兒血壓、血氧飽和度進(jìn)行性下降，骨窗張力進(jìn)行性增高，導(dǎo)致惡性腦水腫及腦疝再次形成，術(shù)后第二天下午17:00，患兒突發(fā)呼吸、心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救無效后死亡。

2 討論

非槍彈性穿透性顱腦損傷造成的原發(fā)性腦損傷與異物進(jìn)入的部位、損傷軌跡、穿透力的大小以及異物形狀和材料密切相關(guān)。穿透路徑不規(guī)則、穿透部位不同，癥狀也不同，治療策略也略有不同。對于兒童非槍彈性穿透性顱腦損傷的治療，在院前治療中，主要的措施應(yīng)該是有針對性地穩(wěn)定異物，迅速轉(zhuǎn)診到具有神經(jīng)外科和血管內(nèi)介入功能的醫(yī)療中心；在急診科，第一步是按照高級創(chuàng)傷生命支持程序進(jìn)行初步治療，同時進(jìn)行詳細(xì)的臨床和神經(jīng)學(xué)評估，建議由不同學(xué)科的專家協(xié)助評估；影像學(xué)檢查包括X線和CT平掃，CT是診斷異物軌跡和原發(fā)性損傷（如骨折或血腫）的金標(biāo)準(zhǔn)，如果懷疑有血管損傷，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行CTA或DSA檢查。本文病例由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我院時異物橫跨整個胸部，無法行X線及CT掃描，在專業(yè)消防人員的幫助下，將異物適當(dāng)裁剪后，才能適配機(jī)器檢查，完成初步評估。因高密度金屬異物偽影大，CT或CTA難以準(zhǔn)確診斷，需要聯(lián)合影像學(xué)檢查，遂轉(zhuǎn)至復(fù)合手術(shù)室進(jìn)一步評估及搶救治療。

圖1 復(fù)合手術(shù)救治1例非槍彈性穿透性顱腦損傷

以往的報道表明在手術(shù)室中直接看到異物末端并保持頭部固定情況下取出異物的重要性。但本文病例穿刺軌道較深且較長，無法在內(nèi)窺鏡或開顱直視觀察下移除異物；因此，我們在口腔科醫(yī)師的幫助下盡量擴(kuò)創(chuàng)頸部傷口，松解異物顱底入顱處，并在右側(cè)頸內(nèi)動脈預(yù)置球囊臨時封堵后，在透視導(dǎo)航下緩慢移除異物。因異物表面粗糙，有大量銹跡凸起，術(shù)后發(fā)生活動性大出血，通過對右側(cè)頸內(nèi)動脈、右側(cè)頸外外動脈結(jié)扎及對后循環(huán)瘺口的栓塞后，出血得以成功控制。

本文病例在復(fù)合手術(shù)室通過聯(lián)合影像學(xué)檢查、多學(xué)科協(xié)助診斷、評估和實施復(fù)合手術(shù)搶救，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重腦梗死，病情進(jìn)行性惡化，最終搶救無效死亡。非槍彈性穿透性顱腦損傷不良預(yù)后與穿刺深度、腦血管和腦組織損傷程度密切相關(guān)。GOS評分與GCS評分呈線性相關(guān)，入院時GCS評分越低，隨訪GOS評分亦越低。除入院時GCS評分外，瞳孔大小、神經(jīng)功能反應(yīng)，以及最初CT表現(xiàn)，也是重要的預(yù)后影響因素。此外，前72 h內(nèi)顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高的病人預(yù)后差。其他系統(tǒng)并發(fā)癥，如呼吸窘迫、凝血功能障礙和低血壓也會嚴(yán)重影響病人預(yù)后。本文病例受傷5 h才轉(zhuǎn)入我院，入院時神志昏迷、GCS評分6分、右側(cè)瞳孔散大、凝血功能障礙、呼吸窘迫、腦組織和血管嚴(yán)重?fù)p傷、持續(xù)低血壓、顱內(nèi)壓進(jìn)行性惡化等均預(yù)示著不良的預(yù)后。

小兒非槍彈性穿透性顱腦損雖然罕見，但卻是一種具有高病死率的神經(jīng)外科急癥。由于兒童大腦處于生長發(fā)育階段，在功能結(jié)果方面可塑性強(qiáng)，一旦發(fā)生要盡早、盡全力救治。由于非槍彈性穿透性顱腦損的發(fā)病率較低，目前尚無治療指南，迅速將受傷患兒轉(zhuǎn)診到具有復(fù)合手術(shù)室的綜合醫(yī)療中心，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)助診斷、評估和實施復(fù)合手術(shù)搶救，能盡最大努力為患兒贏得了搶救時間，提高存活率和治療效果。雖然本文患兒未成功救治，但通過多學(xué)科復(fù)合手術(shù)聯(lián)合治療方法，為這些復(fù)雜病例取得良好結(jié)果爭取了最佳治療機(jī)會，希望本文對此類病人治療策略的制定有一定的參考價值。