田 其 楊銳博 韓守孟 王軍民 陳 剛 陳謙學(xué) 李明昌

研究報道，大型（10～25 mm）和巨大型（＞25 mm）顱內(nèi)動脈瘤較小型動脈瘤破裂可能性更大，預(yù)后更差[1]。盡管目前介入治療技術(shù)和材料有了很大的發(fā)展，但是顱內(nèi)大型、巨大型動脈瘤的治療仍然存在較高的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率[2]。血流導(dǎo)向裝置（flowdiverter devices，F(xiàn)DD）能改變血流方向，減緩瘤腔內(nèi)血流對瘤腔壁的沖擊，促進瘤腔內(nèi)血栓形成，逐漸成為顱內(nèi)大型、巨大型動脈瘤的有效治療手段。Tubridge血流導(dǎo)向裝置（Tubridge FDD，TFD）是我國自主研發(fā)設(shè)計的一款新型FDD，具有低孔率和高金屬覆蓋率等特點，動物實驗證實其有效性和安全性[3]。2018年，一項多中心、臨床隨機對照研究報道TFD治療大型、巨大型顱內(nèi)動脈瘤較傳統(tǒng)的Enterprise支架輔助有著更高的動脈瘤閉塞率，并且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[4]。2018年7月至2019年7月應(yīng)用TFD治療的顱內(nèi)大型動脈瘤8例，其中3例單純TFD治療，5例TFD+彈簧圈治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象8例均為女性；年齡49～69歲，平均（59±9.5）歲。頭痛3例，腦神經(jīng)壓迫癥狀（視力下降、動眼神經(jīng)麻痹）3例，同時有頭痛和腦神經(jīng)壓迫癥狀（視力下降）1例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 影像學(xué)檢查 均行DSA檢查明確診斷。均為單發(fā)動脈瘤，位于頸內(nèi)動脈海綿竇段4例、頸內(nèi)動脈后交通段2例、頸內(nèi)動脈眼動脈段2例。瘤頸寬5.0 ～12 mm，平均（7.9 ±2.3 ）mm；動脈瘤最大直徑12～25 mm，平均（20.6 ±3.9 ）mm。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 完善血栓彈力圖、阿司匹林和波立維耐藥基因檢測；快代謝型每日口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，至少連續(xù)5 d；慢代謝型則改用替格瑞洛90 mg，每日兩次。

1.3.2 手術(shù)方法 均采用全麻，常規(guī)股動脈穿刺。單純TFD治療3例，單側(cè)股動脈置入6F動脈鞘；TFD+彈簧圈治療5例，雙側(cè)置入動脈鞘（一側(cè)5F，一側(cè)6F）。指引導(dǎo)管、Y閥和三通均連接已經(jīng)排空氣體的加壓滴注。全身肝素化后（抗凝首次給予肝素50 IU/kg，每小時追加肝素，其劑量為前1次劑量的一半，最小劑量為1 000 IU/h，直至手術(shù)結(jié)束），將6F指引導(dǎo)管頭端置于頸內(nèi)動脈巖骨段，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將T-Track支架導(dǎo)管超選至大腦中動脈M1段。同法將另外一根6F指引導(dǎo)管頭端放置于頸內(nèi)動脈巖骨段，經(jīng)該指引導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管超選至動脈瘤瘤腔內(nèi)。Tubridge經(jīng)支架導(dǎo)管輸送至支架導(dǎo)管頭端，經(jīng)透視準確定位后，緩慢回撤支架導(dǎo)管。支架釋放接近動脈瘤時，通過推送支架和回撤支架導(dǎo)管的配合，可增加瘤頸處金屬覆蓋率，使得進入瘤腔的血流進一步減少，增加血流導(dǎo)向作用。術(shù)中支架選擇寧長勿短，在滿足動脈瘤上下兩端錨定距離的同時，盡量避免對分支血管的覆蓋。術(shù)中如出現(xiàn)支架打開不良等情況，可用微導(dǎo)絲按摩或球囊擴張輔助支架打開貼壁。術(shù)后即刻DSA檢查栓塞程度及血流滯留情況，Dyna CT評估支架打開情況和有無出血。

1.3.3 術(shù)后管理 術(shù)后皮下注射低分子肝素，3 000 U/次，1次/12 h，連續(xù)3 d；口服拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d；6個月后改口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，終身服用。

1.4 隨訪 術(shù)后采取門診和住院隨訪，門診隨訪記錄臨床癥狀改善情況，包括：①癥狀完全消失，腦神經(jīng)壓迫癥狀（動眼神經(jīng)麻痹，視力下降）和頭痛完全消失；②癥狀改善，癥狀仍有，但是頻率或程度較前減輕；③癥狀無變化，癥狀跟之前沒有區(qū)別；④癥狀加重，癥狀程度和頻率較前增加。住院隨訪進一步行DSA檢查，采用Raymond分級進行評估栓塞情況，檢測TFD覆蓋分支血管（主要為眼動脈及后交通動脈）是否通暢。

表1 本文8例Tubridge血流導(dǎo)向裝置治療的顱內(nèi)大型未破動脈瘤的臨床資料

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果8例共8個動脈瘤，置入8枚TFD，其中7枚支架均成功置入并打開良好；1枚在經(jīng)過頸內(nèi)動脈眼動脈段近端的彎曲處時打開不良，未完全貼壁，經(jīng)微導(dǎo)絲“按摩”后，完全打開。5例5個動脈瘤行TFD+彈簧圈栓塞治療術(shù)后即刻造影顯示Raymond分級Ⅲ級2例，Ⅱ級3例；3例3個動脈瘤采用單純TFD置入術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤瘤腔內(nèi)造影劑明顯滯留。脈絡(luò)膜前動脈、后交通動脈及眼動脈等分支動脈顯影通暢，未見明顯狹窄。術(shù)后復(fù)查DSA及顱腦CT未見出血及缺血事件。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動脈眼段大型動脈瘤Tubridge血流導(dǎo)向裝置+彈簧圈栓塞治療前后影像

2.2 隨訪結(jié)果8例全部行門診隨訪，隨訪時間3～20個月。4例癥狀完全消失，3例改善，1例因體檢發(fā)現(xiàn)病人手術(shù)前后均無癥狀。5例術(shù)后DSA隨訪6～12個月，動脈瘤均不顯影（Raymond分級Ⅰ級，其中TFD+彈簧圈治療3例，單純TFD治療2例；圖1、2）。

3 討論

在FDD出現(xiàn)之前，顱內(nèi)大型、巨大型動脈瘤主要采用單純彈簧圈栓塞、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和閉塞頸內(nèi)動脈等，其中單純彈簧圈栓塞復(fù)發(fā)率高；球囊和支架輔助栓塞復(fù)發(fā)率相對較低，但仍有一定的復(fù)發(fā)率（20%～50%）[5]；閉塞頸內(nèi)動脈需滿足對側(cè)頸內(nèi)動脈能夠完全代償同側(cè)閉塞后對雙側(cè)的大腦前及大腦中的供血，但是即便球囊閉塞試驗陰性顯示對側(cè)代償良好，也仍有一定的缺血風險，因此不是理想的治療手段[6]。FDD的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)的血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的理念，尤其是瘤體大、頸寬、解剖困難的動脈瘤[7]。FDD較普通支架有著更高的金屬覆蓋率，例如Tubridge、Pipeline和Silk FD的金屬覆蓋率在30%～35%，Surpass金屬覆蓋率為30%，而傳統(tǒng)支架金屬覆蓋率大多在10%～20%，因此，F(xiàn)DD有更明顯的血流導(dǎo)向作用和減緩血流進入瘤腔，進而促進瘤內(nèi)血栓形成的作用。為了證實FDD的分流效果，Jankowitz等[8]對低金屬覆蓋率支架（ATLAS和Enterprise）、中等金屬覆蓋率支架（LVIS）和高金屬覆蓋率支架（Pipeline）三種方法治療顱內(nèi)動脈瘤的模型進行計算機流量分析，發(fā)現(xiàn)與其他支架相比，Pipeline治療后，動脈瘤最大壁面剪應(yīng)力明顯較低，瘤腔血流流入率明顯減少。

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段大型動脈瘤Tubridge血流重建裝置治療前后影像

TFD是我國自主研發(fā)的一種血流導(dǎo)向裝置，為鎳鈦合金自膨式編織而成，膨脹范圍為0.5 mm，選擇與血管直徑差別小于0.5 mm的支架均能達到良好貼壁的效果。此外，TFD具有柔順性和變形性的特點，即便對于迂曲血管也能完全打開而不引起折疊，“推拉技術(shù)”可提高局部網(wǎng)孔密度，提供更加明顯的血流導(dǎo)向作用。文獻報道，Pineline治療顱內(nèi)大型動脈瘤，術(shù)后6個月閉塞率約為75%（111/148），12月閉塞率可達到85.5%（94/110），而總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.1 %（78/1091）[9]。而最近的一項研究應(yīng)用TFD治療顱內(nèi)動脈瘤，結(jié)果顯示6個月完全閉塞率為75.3%，長期隨訪（平均29.6 月）完全閉塞率可達9 2.3 %（48/52），而總體并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.2 %（3/139）[10]。這些數(shù)據(jù)表明FDD治療顱內(nèi)動脈瘤，尤其是大型或巨大型動脈瘤，較常規(guī)血管內(nèi)栓塞有更好的治療效果。

血管壁貼附是FDD治療后動脈瘤完全閉塞的關(guān)鍵因素，如果支架沒有良好的貼壁，需要考慮微導(dǎo)絲塑性后按摩支架，甚至球囊擴張等輔助措施，提高支架貼壁性，從而提高動脈瘤閉塞率和降低支架內(nèi)血栓形成的幾率。術(shù)后可行DynaCT評估支架打開程度和貼壁情況。本文1例術(shù)中支架打開不良，J型導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管通過支架內(nèi)部，于支架打開不良處反復(fù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，Dyna CT確認支架貼壁良好后，撤出微導(dǎo)管導(dǎo)絲。

FDD治療的并發(fā)癥主要包括分支血管栓塞、動脈瘤破裂出血和血栓栓塞引起的腦梗死等。由于FDD的高金屬覆蓋率，因此，F(xiàn)DD覆蓋的分支血管是否能夠保留，也是備受關(guān)注的熱點問題。有學(xué)者應(yīng)用Pineline治療20眼動脈動脈瘤，隨訪顯示眼動脈閉塞率高達20%[11]。另有研究回顧性分析應(yīng)用FDD治療的140例顱內(nèi)動脈瘤（147個）的臨床資料，末次隨訪發(fā)現(xiàn)分支血管閉塞率高達21%[12]。Bhogal等[13]回顧性分析13項應(yīng)用Pipeline治療的1 043例顱內(nèi)動脈瘤，分支血管閉塞總體發(fā)生率為2.3%。方亦斌等[14]報道應(yīng)用Tubridge治療的73例顱內(nèi)動脈瘤，術(shù)后6個月DSA隨訪顯示分支血管閉塞率為2.9%（3/104）。造成分支血管閉塞的原因可能是支架釋放操作經(jīng)驗不足以及抗血小板藥物不當。隨著FDD應(yīng)用經(jīng)驗的逐漸積累，分支血管的閉塞率明顯下降。我們術(shù)中保證瘤頸上下端錨定距離的同時盡量避開分支血管，同時術(shù)中采取替羅非班靜脈持續(xù)泵入，手術(shù)前后規(guī)范服用雙抗，隨訪顯示分支血管均未閉塞，提示支架打開完全以及規(guī)范抗血小板藥物的使用是避免分支血管閉塞的重要手段。對于TFD的長度選擇，我們通常保證上下兩端錨定距離至少6 mm，但根據(jù)臨床具體情況而定，對于載瘤動脈迂曲、寬頸動脈瘤等，兩端錨定長度需要10 mm或者更長[15]。

術(shù)后再出血是FDD治療大型動脈瘤最危險的并發(fā)癥之一。一項meta分析納入2 508例（2 826個動脈瘤），結(jié)果顯示FDD術(shù)后再出血發(fā)生率約2%[16]，但相比于常規(guī)彈簧圈栓塞出血風險要低[17]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DD置入后會改變瘤內(nèi)的壓力，局部剪切力的變化及其不平衡性可能是術(shù)后再次破裂的潛在機制[18]。因此，Zhou等[2]建議FDD加彈簧圈輔助栓塞，以便減少術(shù)后出血率。本文病例動脈瘤形狀不規(guī)則、無分支血管由動脈瘤發(fā)出時加用彈簧圈填塞治療，未見術(shù)后再出血，而DSA復(fù)查顯示動脈瘤完全閉塞，載瘤動脈重建良好，提示動脈瘤內(nèi)填塞部分彈簧圈，有加速動脈瘤內(nèi)血栓形成和閉塞的作用；而對于瘤體規(guī)則的3例，采取單純TFD治療，支架置入后均可見造影劑明顯滯留；盡管術(shù)后即刻造影顯示Raymond分級Ⅱ～Ⅲ級，但是6個月DSA隨訪顯示動脈瘤均完全閉塞，Raymond分級Ⅰ級，載瘤動脈重建良好，提示TFD置入后，能明顯較少動脈瘤瘤腔內(nèi)血流速度，有加速動脈瘤內(nèi)血栓形成和閉塞的作用，進而減少術(shù)后出血風險等。

綜上所述，TFD治療顱內(nèi)大型未破動脈瘤是安全有效的，其閉塞率隨著時間的推移呈逐漸增加的趨勢。但本文病例相對較少，隨訪時間相對較短，其遠期療效有待進一步證實。