吳林偉 王雁南 李素麗

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250014

貝赫切特綜合征又稱白塞病，是一種多系統(tǒng)受累的血管炎性疾病，由于其特殊的地區(qū)性分布，又被稱為“絲綢之路病”[1-4]。白塞病的基本病理改變是血管炎，以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎和皮膚損害為特征性臨床表現(xiàn)，還可累及心臟、血管、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等[5-6]，由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，故易被誤診。因此，對(duì)于白塞病的診斷及治療均需要予以重視。本研究對(duì)1例白塞病合并下肢深靜脈血栓形成患者的病歷資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)白塞病合并下肢深靜脈血栓形成患者的臨床特征、診治過程進(jìn)行探討，以期為白塞病的臨床診治提供思路。

1 病歷資料

患者，男性，27歲，2019年6月1日以“左腹股溝脹痛伴左下肢散在紅斑5 天”于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科就診。雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示：（1）左股總、股淺靜脈近中段血栓形成（考慮新發(fā)）；（2）左股淺靜脈遠(yuǎn)段部分再通，余基本再通；（3）右下肢深靜脈血栓形成，股淺靜脈部分再通，余基本再通。入院后詳細(xì)詢問患者病史，并查閱既往病歷資料，得知患者于2004年無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍及雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，未予具體治療。2014年9月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診，以白塞病收入院治療。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示結(jié)核桿菌抗體陰性，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平為12.9 mg/L（正常參考值為0～8.00 mg/L），血紅蛋白水平為127 g/L（正常參考值為130～175 g/L），余檢查結(jié)果未見明顯異常。靜脈滴注苦參堿注射液以清熱解毒；口服復(fù)方夏枯草口服液以清熱解毒，消腫散結(jié)。病情好轉(zhuǎn)后于2014年9月24出院。2014年10月9日，患者出現(xiàn)雙下肢腫脹疼痛，于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科就診。雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示：雙下肢深靜脈血栓形成，左腘靜脈不完全堵塞。遂收入院治療。結(jié)合患者病史發(fā)現(xiàn)患者于2014年、2018年、2019年多次因下肢深靜脈血栓形成、白塞病住院治療。

2019年6月10日完善相關(guān)檢查，類風(fēng)濕因子＜8.88 IU/ml（－），CRP水平為6.42 mg/L，男性腫瘤系列（－），心電圖檢查結(jié)果未見異常，余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。2019年6月24日，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示：（1）左下肢深靜脈血栓形成；（2）左股總、股淺靜脈近中段小部分再通；（3）左股淺靜脈遠(yuǎn)段大部分再通，余基本再通。2019年7月1日，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示：（1）右下肢深淺靜脈通暢；（2）左下肢深靜脈血栓形成，左股總靜脈部分再通，股淺靜脈近中段小部分再通，左股淺靜脈遠(yuǎn)段大部分再通，余基本再通。?？茩z查：雙下肢皮膚色暗，皮溫可，左下肢皮膚廣泛存在散在紅斑，左腹股溝部按之疼痛，沿左股靜脈走行有壓痛，左脛前輕度凹陷性水腫。治療方案：四妙勇安湯加味，清熱利濕、活血化瘀；靜脈滴注曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液，10 ml，1次/天，活血化瘀；外用冰硝散預(yù)防水腫。綜合評(píng)估出血情況后，皮下注射依諾肝素鈉注射液進(jìn)行抗凝治療（每12小時(shí)1次，0.6 ml）。注射用尿激酶50萬IU，1次/天，經(jīng)足背靜脈持續(xù)泵入行溶栓治療。因患者處于下肢深靜脈血栓形成的急性期，易發(fā)生肺栓塞，危及生命，遂囑患者絕對(duì)臥床。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師會(huì)診后，予以強(qiáng)的松20 mg，1次/天；沙利度胺50 mg，每晚1次；阿法骨化醇軟膠囊0.5 μg，1次/天；碳酸鈣D3片0.6 g，每天2次。20天后復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示：（1）右下肢深靜脈、淺靜脈通暢；（2）左下肢深靜脈血栓形成，左股總靜脈部分再通，股淺靜脈近中段小部分再通，左股淺靜脈遠(yuǎn)段大部分再通，余基本再通。出院時(shí)患者左下肢皮膚無紅斑，左腹股溝無脹痛，沿左股靜脈走行無壓痛，不適感消失。

表1 患者入院期間血常規(guī)、肝功能、血沉及凝血指標(biāo)

2 討論

白塞病是一種累及多系統(tǒng)、多臟器的免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與免疫遺傳、病原菌感染、維生素D 缺乏有關(guān)[7]。目前，關(guān)于白塞病，尚無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查手段，其診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。因此，診斷時(shí)，需要進(jìn)行仔細(xì)的病史采集，并觀察患者的臨床表現(xiàn)。目前，白塞病的診斷主要采用1990年國(guó)際白塞病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。2013年國(guó)際白塞病評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)指出，總分≥4分即可診斷為白塞病[9]。

合并血管炎的白塞病稱為血管型白塞病。當(dāng)血管炎性反應(yīng)侵犯大血管時(shí)，病情較重，血管病變表現(xiàn)為動(dòng)脈閉塞、靜脈閉塞和動(dòng)脈瘤，或三者并存。全身的動(dòng)靜脈均可發(fā)病。累及靜脈系統(tǒng)常表現(xiàn)為血栓性淺靜脈炎和下肢深靜脈血栓形成；累及動(dòng)脈常表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等。靜脈系統(tǒng)受累比動(dòng)脈系統(tǒng)受累更常見，占血管型白塞病的70%～75%[10]。上腔靜脈血栓可導(dǎo)致上肢、顏面浮腫及頸靜脈怒張；累及肝靜脈和下腔靜脈可導(dǎo)致布加綜合征，出現(xiàn)腹脹、腹腔積液、肝臟腫大、腹壁淺靜脈曲張和下肢水腫等癥狀，預(yù)后不良[11]。

在白塞病合并深靜脈血栓形成的治療方面，推薦硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A聯(lián)合抗凝劑等免疫抑制劑，其效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用抗凝劑，但不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用免疫抑制劑。采用抗凝療法治療急性期深靜脈血栓形成的抗凝時(shí)間為3～6個(gè)月，可選用抗凝劑低分子肝素進(jìn)行皮下注射[12]。通過結(jié)合病史發(fā)現(xiàn)，本例患者存在反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍，合并血管受累，在以下肢深靜脈血栓形成為主要治療方向的同時(shí)，兼顧白塞病的治療，治療效果較好。

綜上所述，白塞病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及的系統(tǒng)較多，加之對(duì)其臨床認(rèn)識(shí)不足，容易漏診、誤診。因此，在治療反復(fù)發(fā)作的下肢深靜脈血栓形成時(shí)，需要仔細(xì)詢問患者病史和既往史，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，排除易栓癥后，更要仔細(xì)查體，檢查患者有無口腔潰瘍、眼炎、皮膚損害等臨床表現(xiàn)，明確患者是否合并白塞病。白塞病無特異性的血清學(xué)檢查手段，主要依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，但是，在疾病的活躍期，實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血沉增快、類風(fēng)濕因子陽性等特點(diǎn)。在下肢深靜脈血栓形成反復(fù)發(fā)作時(shí)，結(jié)合上述臨床表現(xiàn)及檢查手段，有利于對(duì)白塞病的診療提供依據(jù)。