田 野 湯敬東 楊 淼

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830021

2 上海復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院血管介入外科，上海 200000

3 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周圍血管科，北京 100091

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是累及中小動(dòng)靜脈的一種血管炎性疾病，在非手術(shù)治療失敗時(shí)對(duì)病變血管行介入再通治療是可行的選擇[1]，而血管的管腔準(zhǔn)備是TAO介入再通治療過程中最重要的環(huán)節(jié)，影響手術(shù)療效及預(yù)后，本文所指血管管腔準(zhǔn)備即通過血管腔內(nèi)治療方式對(duì)閉塞血管進(jìn)行開通，使病變血管重新獲得管腔，使血流能以正?；蚪咏５牧魉倩蛄髁客ㄟ^，并達(dá)到能為遠(yuǎn)端肢體組織供血的作用，良好的血管管腔準(zhǔn)備可以促進(jìn)肢體潰瘍的愈合，并在愈合過程中基本保持通暢并改善缺血癥狀。由于TAO與閉塞性動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）堵塞血管的內(nèi)容不同，ASO為動(dòng)脈硬化斑塊及其與血栓的混合物，而TAO血管閉塞主要源于不同階段的炎性內(nèi)容物和（或）血栓，盡管目前TAO還是主要依靠排除性診斷，但其還有特殊的病理學(xué)表現(xiàn)，動(dòng)脈內(nèi)膜增生貫穿了血管由狹窄到閉塞的全過程，其間可能存在毛細(xì)血管瘤、血管重塑、血栓閉塞管腔或中膜鈣化缺乏，而靜脈的改變則是內(nèi)膜增生的全靜脈炎[2]。另有研究表明，TAO與自體免疫性因素會(huì)導(dǎo)致血管閉塞和創(chuàng)面難愈[3]，兩種疾病存在不同病理特點(diǎn)，TAO管腔內(nèi)的炎性內(nèi)容物存在大量炎性細(xì)胞，由不同階段的炎性肉芽腫與不同階段的血栓組合而成，所以TAO患者血管管腔準(zhǔn)備具有不同于ASO管腔準(zhǔn)備的特點(diǎn)，深入了解TAO患者對(duì)不同血管管腔準(zhǔn)備方式實(shí)施過程中的表現(xiàn)，可以有針對(duì)性地選擇正確管腔準(zhǔn)備方式。因此，本文通過解剖TAO患者的截肢標(biāo)本并結(jié)合文獻(xiàn)分析TAO患者的血管管腔準(zhǔn)備方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 TAO 病理表現(xiàn)

解剖TAO患者的截肢標(biāo)本見病變動(dòng)脈明顯變細(xì)，且血管壁存在透壁性損傷的征象；堵塞血管的物質(zhì)非血栓，而是膠凍狀的早期炎性內(nèi)容物和彈性較好、韌性較強(qiáng)的晚期炎性內(nèi)容物（圖1A～B），當(dāng)纖細(xì)的病變血管管腔內(nèi)完全被炎性內(nèi)容物占據(jù)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致ASO管腔準(zhǔn)備方式效果不佳；清除炎性內(nèi)容物后可見到局部血管壁被炎性反應(yīng)侵蝕形成潰瘍，這也是TAO血管準(zhǔn)備過程中易出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的原因（圖1C），但由于炎性物質(zhì)包裹了縮小的病變血管，因而管腔準(zhǔn)備時(shí)假性動(dòng)脈瘤不易破裂出血（圖1D）。

圖1 TAO各階段炎性表現(xiàn)及對(duì)血管壁的包裹和侵襲

2 TAO 的管腔準(zhǔn)備方式

常規(guī)血管管腔準(zhǔn)備方式通常在TAO患中不適用，因此適合TAO 患者的血管管腔準(zhǔn)備需根據(jù)堵塞血管的炎性內(nèi)容物性質(zhì)和炎性狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化制定。目前，TAO 患者常用管腔準(zhǔn)備方式分為機(jī)械血栓抽吸、準(zhǔn)分子激光消融、炎性內(nèi)容物取出術(shù)和球囊擴(kuò)張。同時(shí)基于臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)這4種TAO血管管腔準(zhǔn)備方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便合理對(duì)血管管腔準(zhǔn)備方式進(jìn)行組合，以提高TAO外科治療的可靠性。

2.1 機(jī)械血栓抽吸

機(jī)械血栓抽吸可以高效清除尚未機(jī)化的新鮮血栓和處在黏液或膠凍狀態(tài)的炎性內(nèi)容物，為腔內(nèi)治療奠定基礎(chǔ)，但其對(duì)炎性內(nèi)容物抽吸的療效不確切，這與炎性內(nèi)容物的新鮮程度存在關(guān)聯(lián)，通常需要多次抽吸或泵入生理鹽水＋尿激酶軟化血栓才能有效進(jìn)行管腔準(zhǔn)備[4]。另外，機(jī)械血栓抽吸也可在球囊擴(kuò)張后抽吸堵塞血管的殘?jiān)?，但在晚期TAO患者血管纖細(xì)的情況下需謹(jǐn)慎使用，對(duì)于機(jī)械血栓抽吸前應(yīng)用球囊擴(kuò)張更有利于增加吸栓的效率，目前尚無定論[5]。機(jī)械血栓抽吸的效率高于置管溶栓，由于TAO患者管腔內(nèi)不僅存在血栓，還有部分對(duì)尿激酶無效的炎性內(nèi)容物也可被機(jī)械吸出，但機(jī)械血栓抽吸也可能導(dǎo)致血管壁上的小潰瘍破裂形成假性動(dòng)脈瘤[6]，因此，使用機(jī)械血栓抽吸要在明確血管直徑和炎性內(nèi)容物新鮮程度的基礎(chǔ)上判斷是否適用。TAO患者抽吸前造影可見腘動(dòng)脈及遠(yuǎn)端血管無造影劑充盈（圖2A）；機(jī)械抽吸裝置對(duì)病變血管進(jìn)行抽吸（圖2B）；抽吸后血管充盈效果良好，TAO患者抽吸前可見股動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管無造影劑充盈（圖2C）；機(jī)械抽吸裝置對(duì)病變段進(jìn)行抽吸，抽吸后遠(yuǎn)端效果欠佳，管腔準(zhǔn)備失敗后管腔獲得不理想，且有造影劑外滲現(xiàn)象（圖2D）。

圖2 機(jī)械血栓抽吸裝置在管腔準(zhǔn)備過程中療效展示

2.2 準(zhǔn)分子激光消融

準(zhǔn)分子激光消融的機(jī)制是采用波長為308 nm的氙氯準(zhǔn)分子激光[7]，激光通過脈沖方式釋放并使激光產(chǎn)生的光熱效應(yīng)清理管腔，通過光化學(xué)作用使斑塊組織吸收激光能量，破壞組織的分子鍵[8]，準(zhǔn)分子激光消融可以安全溶解血管內(nèi)血栓、斑塊等內(nèi)容物[9]，其設(shè)計(jì)適合炎性內(nèi)容物的消融，其優(yōu)勢(shì)建立在TAO病變不復(fù)雜的基礎(chǔ)上，再選擇合適直徑的導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)減容并建立血流通道，即時(shí)效果明顯，但其近期通暢率并無明顯優(yōu)勢(shì)，還需要處理血管流出道，術(shù)后藥物加強(qiáng)使用。雖然準(zhǔn)分子激光消融適合TAO的管腔準(zhǔn)備和血管開通，但其在炎性狀態(tài)下使用情況尚不清楚，在炎性活躍的狀態(tài)下血管開通后會(huì)形成急性血栓，因此遠(yuǎn)期療效還需要觀察，而其昂貴的價(jià)格也是目前限制其應(yīng)用的重要因素?；颊咝g(shù)前造影顯示股動(dòng)脈下段腘動(dòng)脈閉塞，準(zhǔn)分子激光射頻消融后獲得管腔，血流暢通（圖3A～B）；術(shù)前造影顯示股動(dòng)脈下段及膝下動(dòng)脈閉塞，足部有脛后動(dòng)脈流出道；準(zhǔn)分子激光射頻消融后血流未通暢，原有血流通暢的管腔消失，足部僅通過部分脛后動(dòng)脈代償血流供血，病情惡化（圖3C～D）。

圖3 準(zhǔn)分子激光消融進(jìn)行血管管腔準(zhǔn)備的療效

2.3 炎性內(nèi)容物取出術(shù)

炎性內(nèi)容物取出術(shù)通常用于動(dòng)脈栓塞的治療，適用于嚴(yán)重程度低的ASO 患者，可有效清除閉塞血管的物質(zhì)，因此適用于炎性內(nèi)容物和血栓尚未機(jī)化，處在較有彈性的階段，可獲得良好取栓效果。需要注意的是，TAO 的取栓不同于其他疾病，由于炎性內(nèi)容物與內(nèi)膜間的炎性黏連較血栓更重，因此，對(duì)力度和技巧的要求更高，這一取栓阻力與動(dòng)脈栓塞取栓時(shí)發(fā)生阻力的原因不同[10]。TAO 在炎性內(nèi)容物取出時(shí)阻力增大是炎性內(nèi)容物與血管壁炎性粘連逐漸被剝離所產(chǎn)生阻力的累積，因此在炎性內(nèi)容物取出術(shù)遇到阻力處理方式與動(dòng)脈栓塞取栓遇到阻力處理方式不同，需保持力量有節(jié)奏的向外拉出，以促使炎性內(nèi)容物與血管壁脫離粘連，但這種方式也需要對(duì)取栓球囊與血管直徑匹配度進(jìn)行掌握，因病變血管通常存在炎性狹窄與炎性浸潤，因此在保持拉力通過炎性狹窄時(shí)可能使炎性浸潤變脆弱的血管壁損傷，導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺出現(xiàn)。常規(guī)的炎性內(nèi)容物取出術(shù)，通過雙腔球囊取栓管取出炎性內(nèi)容物后血管壁光滑平整；部分患者炎性內(nèi)容物取出術(shù)后造影可見小的假性動(dòng)脈瘤影像（圖4A）；取出的炎性內(nèi)容物形態(tài)與血栓存在明顯差別，炎性內(nèi)容物取出術(shù)時(shí)取栓管球囊在局部明顯增大，其原因在于血管炎性反應(yīng)導(dǎo)致局部血管壁薄弱，在外力作用下被突破，形成局部小的假性動(dòng)脈瘤；而部分患者炎性內(nèi)容物取出術(shù)后造影可見動(dòng)靜脈瘺形成（圖4B），部分患者炎性內(nèi)容物取出術(shù)后造影可見血管壁局限性夾層出現(xiàn)，也存在部分取出的炎性內(nèi)容物后患者血管呈現(xiàn)分支形態(tài)，此類炎性內(nèi)容物取出后其分支血管血流也可能通暢。

圖4 因TAO分期不同炎性內(nèi)容物取除術(shù)后并發(fā)癥不同

2.4 球囊擴(kuò)張

球囊擴(kuò)張為ASO 血管管腔準(zhǔn)備中常用的方式，療效確定，然而在TAO 患者中的應(yīng)用效果卻并不肯定，其效果與TAO 患者病變血管炎性內(nèi)容物狀態(tài)有密切聯(lián)系，通常在炎性狀態(tài)活躍時(shí)球囊擴(kuò)張極易引起血管痙攣，而穩(wěn)定狀態(tài)下則與之相反[11]。TAO 進(jìn)展期通常伴隨著新鮮的炎性內(nèi)容物或血栓形成，此時(shí)球囊擴(kuò)張成型容易且無明顯束腰征，但球囊擴(kuò)張后造影顯示血管閉塞；而在TAO穩(wěn)定期伴隨陳舊炎性內(nèi)容物和機(jī)化血栓，此時(shí)球囊擴(kuò)張的成型能力較強(qiáng)，更容易獲得管腔且不容易出現(xiàn)痙攣，治療效果與ASO 行球囊擴(kuò)張進(jìn)行血管準(zhǔn)備時(shí)療效相似。近年來，研究顯示球囊擴(kuò)張可能是其他方式治療TAO 失敗后的有效接替方式[12]，且結(jié)合順行和逆行的方式可以有效提高手術(shù)成功率，但這僅限于炎性穩(wěn)定期的TAO 患者，而不適用于炎性活躍期的TAO 患者[13]。球囊擴(kuò)張前造影顯示血管閉塞，TAO 患者在炎性活躍期時(shí)因血管壁脆弱，導(dǎo)絲容易穿出血管壁，球囊擴(kuò)張時(shí)明顯可見閉塞血管段內(nèi)因交感神經(jīng)持續(xù)興奮引起的痙攣環(huán)存在（圖5A）；球囊擴(kuò)張后可見血管內(nèi)血栓堵塞血管影像（圖5B），炎性狀態(tài)進(jìn)入穩(wěn)定期的TAO 患者術(shù)前造影可見主干血管閉塞，方便面樣側(cè)支循環(huán)存在（圖5C），對(duì)炎性狀態(tài)穩(wěn)定的患者閉塞血管段進(jìn)行球囊擴(kuò)張閉塞血管，炎性狀態(tài)穩(wěn)定的TAO 患者球囊擴(kuò)張后血流通暢，血管形態(tài)良好（圖5D）。

圖5 不同炎性狀態(tài)下球囊擴(kuò)張?jiān)赥AO患者管腔準(zhǔn)備中的療效

血管介入的再血管化是治療TAO的有效方式，而再血管化中重要的一個(gè)步驟就是血管腔內(nèi)減容和血管管腔準(zhǔn)備[14]。在探討TAO炎性內(nèi)容物與ASO斑塊閉塞差異的基礎(chǔ)上，深入了解不同血管管腔準(zhǔn)備方式的優(yōu)劣及其與TAO炎性狀態(tài)的關(guān)系，有助于為TAO患者個(gè)體化選擇治療方式，而個(gè)體化治療TAO是必要的[15]。研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者的再血管化對(duì)其炎性狀態(tài)存在有利影響，且與手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)聯(lián)[16]，對(duì)于復(fù)雜TAO病變還可以通過多種血管管腔準(zhǔn)備方式進(jìn)行組合使用，以提高治療的效果。