汪 君 束 玲 朱雪雙 江海嬌 周 偉

1 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，安徽 蕪湖 241001

2 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，安徽 蕪湖 241001

3 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001

隨著中國心血管疾病發(fā)生率逐年升高，相應(yīng)的瓣膜置換、主動脈瘤、夾層動脈瘤等復(fù)雜心血管疾病手術(shù)的數(shù)量也逐漸增多[1]。深低溫停循環(huán)是心臟外科手術(shù)的重要技術(shù)，通過降低體溫使心臟停止跳動，阻斷上下腔靜脈，使血液停止回流入心臟，但該類型手術(shù)復(fù)雜程度高，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，因此圍手術(shù)期對患者進(jìn)行針對性的干預(yù)可促進(jìn)患者恢復(fù)，改善預(yù)后[2]。協(xié)同干預(yù)模式是將醫(yī)師診療進(jìn)行合理化、流程化融合，按流程進(jìn)行有效病程進(jìn)展控制，并提供最佳的治療方案，提高診療效果，降低醫(yī)患雙方的成本[3]。本研究探討協(xié)同干預(yù)模式在深低溫停循環(huán)大血管外科手術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，旨在為臨床深低溫停循環(huán)心臟大血管外科手術(shù)的圍手術(shù)期干預(yù)提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2020年12月于皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行深低溫停循環(huán)大血管外科手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）智力、精神、語言障礙；（3）心功能障礙分級＞Ⅱ級；（4）伴有全身感染等疾病；（5）心臟起搏器植入患者；（6）冠心病支架植入患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入95例患者，根據(jù)干預(yù)模式不同分為干預(yù)組（n＝48）和對照組（n＝47）。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)干預(yù)模式，術(shù)前向患者及其家屬講解體位調(diào)整管理、手術(shù)注意事項(xiàng)，以及藥物服用指導(dǎo)等，同時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，提高患者的信心；術(shù)中密切觀察患者的反應(yīng)和情況，若有問題，及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師；術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)患者作息和健康飲食，主要包括注意平躺休息，注意高蛋白、高纖維飲食，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)恢復(fù)。

干預(yù)組患者采取多學(xué)科協(xié)同模式干預(yù)[4]：（1）手術(shù)實(shí)施醫(yī)師術(shù)前培訓(xùn)手術(shù)室人員，保證熟練掌握深低溫停循環(huán)心臟大血管外科手術(shù)相關(guān)技能，組織人員交流學(xué)習(xí)彌補(bǔ)有欠缺的知識和技能；（2）進(jìn)行健康宣教，對患者及家屬講解治療方案的原理，讓患者了解手術(shù)的重要性并積極配合醫(yī)師和護(hù)士工作，建立良好醫(yī)患關(guān)系；（3）臨床醫(yī)師與護(hù)理人員注意協(xié)同配合，清點(diǎn)和準(zhǔn)備術(shù)中所需物品和器械，認(rèn)真核對手術(shù)所需專用器械；檢測患者的體征，積極處理術(shù)后患者創(chuàng)口；清點(diǎn)手術(shù)所用物品后并將其數(shù)量記錄到手術(shù)記錄單中，術(shù)后再次清點(diǎn)術(shù)中的用品數(shù)量，與手術(shù)室內(nèi)的工作人員進(jìn)行有效配合；（4）營養(yǎng)支持，術(shù)前和術(shù)后評價(jià)患者營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)師制定營養(yǎng)方案，每日能量攝入35 kcal/（kg·d），術(shù)后低脂、低鹽、高蛋白飲食。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

比較兩組患者體外循環(huán)開始前（T0）、體外循環(huán)15 min（T1）、主動脈阻斷30 min（T2）、體外循環(huán)結(jié)束（T3）時(shí)刻的血?dú)庵笜?biāo)[動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、pH值、 氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）]變化；比較術(shù)后恢復(fù)情況（呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）和并發(fā)癥發(fā)生情況（竇性心律不齊、肺部感染、一過性低血壓、腎功能障礙）；比較兩組患者術(shù)后2 d和術(shù)后2周的生活質(zhì)量評分，以及術(shù)后2周的患者滿意度。

術(shù)后2周患者到院進(jìn)行隨訪，生活質(zhì)量評分采用健康狀況調(diào)查簡表（36-item short form，SF-36）[5]進(jìn)行評價(jià)，從患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)維度滿分均為100分，生活質(zhì)量總分計(jì)算方式為8個(gè)維度總分除以維度數(shù)量，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越高。

護(hù)理滿意度評價(jià)采用自制量表進(jìn)行評價(jià)，量表Cronbach's α系數(shù)為0.935，從工作效率（20分）、環(huán)境（10分）、醫(yī)護(hù)服務(wù)（20分）、診療效果（20分）、權(quán)益保障（5分）、患者滿意（20分）和患者忠誠度（5分）7個(gè)維度進(jìn)行評分，≥90分為滿意，80～89分為較滿意，70～79分為一般，＜70分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)比較

不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

干預(yù)組患者的呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo)時(shí)間干預(yù)組（n＝48）對照組（n＝47） t值 P值T038.6±5.238.1±3.9 0.529 0.598 T140.1±4.741.2±5.0 1.105 0.272 T239.6±4.240.3±4.6 0.775 0.440 T340.8±3.241.3±4.5 0.625 0.533 pH值T0 7.44±0.05 7.45±0.05 0.975 0.332 T1 7.48±0.04 7.47±0.05 1.078 0.284 T2 7.46±0.05 7.45±0.06 0.883 0.379 T3 7.45±0.05 7.46±0.06 0.883 0.379 OI（mmHg）T0 309.4±19.6 313.2±20.1 0.933 0.353 T1 322.0±18.0 316.9±20.3 1.296 0.198 T2 328.1±22.6 324.8±24.0 0.69 0.492 T3 247.1±16.5 241.5±18.2 1.572 0.119 PaCO2（mmHg）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)后呼吸機(jī)輔助術(shù)后臥床時(shí)術(shù)后住院時(shí)呼吸時(shí)間（h）間（d）間（d）干預(yù)組 4839.2±4.815.4±2.217.6±3.0對照組 4744.3±6.017.3±3.020.3±3.4 t值4.583.534.11 P值 ＜0.01 0.001 ＜0.01

2.3 生活質(zhì)量評分比較

術(shù)后2 d，兩組患者生活質(zhì)量總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，兩組患者生活質(zhì)量總分高于術(shù)后2 d，且干預(yù)組患者的生活質(zhì)量總分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)后2 d術(shù)后2周t值P值干預(yù)組48 55.9±11.3 78.5±9.4 10.586 ＜0.05對照組4757.3±9.674.2±8.9 8.893 ＜0.05 t值0.6502.289 P值0.5170.024

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，低于對照組患者的36.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.5 滿意度比較

干預(yù)組患者整體滿意度高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表6）。

表6 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

由于心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜且容積較小，因此對手術(shù)的開展要求較高，深低溫停循環(huán)手術(shù)是建立體外循環(huán)后，將機(jī)體的中心溫度降低至18～20℃，然后停止體外循環(huán)，在完成心臟和大血管手術(shù)后，重新恢復(fù)體外循環(huán)和體溫的手術(shù)方法。這種方法已廣泛應(yīng)用于復(fù)雜心臟畸形的矯治和升主動脈、主動脈弓疾病的手術(shù)治療，而圍手術(shù)期干預(yù)是保證手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)[6-10]。

隨著協(xié)同模式的發(fā)展，多學(xué)科逐漸融合至其中形成協(xié)同干預(yù)模式，通過多學(xué)科的協(xié)同干預(yù)讓患者得到更有效、完整的醫(yī)療服務(wù)，可以讓患者加深對病情的理解和提高依從性，進(jìn)而改善臨床療效[11-13]。本研究結(jié)果顯示不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，還需進(jìn)一步大樣本量研究證實(shí)，但干預(yù)組患者的術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組患者，提示圍手術(shù)期協(xié)同干預(yù)模式在深低溫停循環(huán)心臟大血管外科手術(shù)中有助于促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短住院時(shí)間。這主要由于通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)開展干預(yù)，提高了患者的依從性，解決患者存在問題，提高對臨床醫(yī)師和護(hù)理人員的配合度，因而縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

術(shù)后根據(jù)患者具體情況制定更適合患者的健康指導(dǎo)和營養(yǎng)方案，有助于快速改善患者身體狀況，進(jìn)而提高自身免疫能力，促進(jìn)疾病的康復(fù)，改善預(yù)后[14-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周，干預(yù)組患者生活質(zhì)量總分高于對照組患者，協(xié)同干預(yù)模式通過多學(xué)科健康宣教讓術(shù)后患者合理的作息時(shí)間、合理膳食促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量；協(xié)同干預(yù)模式的疾病指導(dǎo)，充分對患者進(jìn)行健康宣教進(jìn)而改善負(fù)性情緒。個(gè)性、合理的營養(yǎng)方案可保障術(shù)中和術(shù)后的血流動力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，降低患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率[17-18]。本研究中，干預(yù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組患者，整體滿意度高于對照組患者。協(xié)同干預(yù)模式以快速康復(fù)為理念，通過整合優(yōu)化多個(gè)科室的優(yōu)勢資源，全方位多角度為患者提供專業(yè)服務(wù)，有利于提高滿意度[19-20]。

綜上所述，協(xié)同干預(yù)模式作為新型干預(yù)理念對深低溫停循環(huán)心臟大血管外科手術(shù)患者具有較好的臨床療效，因此協(xié)同干預(yù)模式在深低溫停循環(huán)大血管外科手術(shù)患者圍手術(shù)期中應(yīng)用可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣。