劉 鑫 劉春慶 王浩龍 朱澤衛(wèi) 高再生 何萬(wàn)民 李增輝 王 鑫 高 勝

首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院普外科，北京 102600

大隱靜脈曲張是臨床常見的周圍血管疾病，病情進(jìn)展緩慢，早期多無(wú)典型表現(xiàn)[1-2]。隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)靜脈血栓、靜脈潰瘍等癥狀[3-4]。大隱靜脈曲張的發(fā)生可誘發(fā)下肢淺靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)節(jié)段性、局限性的圓柱形或囊形擴(kuò)張，導(dǎo)致下肢靜脈功能不全，甚至發(fā)生下肢功能障礙，對(duì)患者造成嚴(yán)重影響[5-7]。大隱靜脈曲張的治療方法主要包括手術(shù)治療和保守治療[8]。保守的治療方式多應(yīng)用于大隱靜脈曲張發(fā)病初期患者的治療中，但其早期確診率較低，因此，應(yīng)用受到一定的限制。手術(shù)治療是大隱靜脈曲張的主要治療方法，高位結(jié)扎剝脫術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，具有手術(shù)難度較大、創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的特點(diǎn)，部分患者難以耐受。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，激光腔內(nèi)閉合術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）逐漸應(yīng)用于大隱靜脈曲張的手術(shù)治療中，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后易恢復(fù)、手術(shù)安全性高等優(yōu)勢(shì)。為了客觀評(píng)估EVLT對(duì)大隱靜脈曲張的臨床療效，特開展此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年3月首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)順行下肢靜脈造影確診為大隱靜脈曲張；（2）行手術(shù)或激光治療；（3）術(shù)后隨訪12個(gè)月，且圍手術(shù)期資料及隨訪資料完整；（4）年齡為18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證；（2）合并原發(fā)性下肢深靜脈功能不全、靜脈瓣功能不全；（3）合并惡性腫瘤；（4）有血栓病史；（5）大隱靜脈主干極度彎曲；（6）失訪。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入98例大隱靜脈曲張患者，并根據(jù)治療方式的不同將其分為手術(shù)組（采用高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療）和激光組（采用EVLT治療），每組49例。手術(shù)組中，男性28例，女性21例；年齡31～75歲，平均（53.51±9.82）歲；病程1～10年，平均（5.26±1.81）年；病變位置：左側(cè)23例，右側(cè)19例，雙側(cè)7例；根據(jù)臨床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic，CEAP）分級(jí)：C2級(jí)28例，C3級(jí)9例，C4級(jí)7例，C5級(jí)2例，C6級(jí)3例。激光組中，男性27例，女性22例；年齡32～75歲，平均（53.69±9.93）歲；病程1～12年，平均（5.37±1.92）年；病變位置：左側(cè)21例，右側(cè)20例，雙側(cè)8例；CEAP 分級(jí)：C2級(jí)27例，C3級(jí)8例，C4級(jí)8例，C5級(jí)3例，C6級(jí)3例。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)組

采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療。于股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶處向下作一縱向或斜向的5～6 cm彎向內(nèi)側(cè)切口，并作為入路；切開淺層筋膜，充分顯露卵圓窩，定位大隱靜脈與股靜脈的交匯處，使用彎止血鉗將大隱靜脈主干分離，逐一結(jié)扎，切斷旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、腹外側(cè)靜脈與股內(nèi)側(cè)靜脈等分支，直達(dá)大隱靜脈并匯入股靜脈位置。從大隱靜脈的后方，距離股靜脈0.5～1.0 cm處結(jié)扎大隱靜脈。從踝部向上按照血流的方向插入靜脈剝離器，遇阻力提示可能已插入至靜脈曲折處或深靜脈交通支平面處；經(jīng)皮膚外觸及剝離器的圓柱狀金屬頭，于此處切開皮膚，顯露此處的靜脈，分別于剝離器頂端上、下兩端結(jié)扎血管，將兩結(jié)扎端之間的靜脈切斷。將剝離器從卵圓窩的切口處拉出，邊抽出邊給予壓迫止血，剝脫大隱靜脈。按照相同的方法經(jīng)下段切口處剝脫曲張靜脈，直達(dá)踝部。將病變靜脈的主干剝脫完成后，對(duì)其粗大分支進(jìn)行分離、剝脫。全部操作完成后，縫合各切口。使用彈力繃帶或彈力襪加壓包扎患肢。彈力繃帶包扎1～2周，視恢復(fù)情況解除包扎，穿彈力襪至少3個(gè)月。

1.2.2 激光組

采用EVLT治療。按照手術(shù)組的方法定位大隱靜脈與股靜脈的交匯處，并采取相同的方法行高位結(jié)扎。隨后行EVLT 治療，于內(nèi)踝大隱靜脈溝處穿刺進(jìn)入大隱靜脈，置入導(dǎo)絲，順標(biāo)記走向插入5F 直頭導(dǎo)管達(dá)隱靜脈與股靜脈的交匯處，隨后置入激光光纖，復(fù)查大隱靜脈走向與標(biāo)記是否一致，將光纖頂端推進(jìn)至隱股靜脈交匯處下方0.5～1.0 cm 的位置，使用氯化鈉注射液順著大隱靜脈的走向注射至隱筋膜間隙內(nèi)，見表面隆起高2～5 mm時(shí)停止。將導(dǎo)絲退出，置入激光光纖，發(fā)射激光，發(fā)射功率為12 W，脈沖時(shí)間為1 s，間隔時(shí)間為1 s。發(fā)射激光的同時(shí)對(duì)閉合的曲張靜脈進(jìn)行燒灼，并按5 mm/s的速度緩慢、勻速撤回導(dǎo)管和光纖。推進(jìn)激光光纖時(shí)，打開指示光源，以便觀察光纖是否沿大隱靜脈的走行推進(jìn)。術(shù)畢，常規(guī)冷敷壓迫包扎，術(shù)后囑患者穿彈力襪至少3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括切口總長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量。（2）比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后疼痛程度、出院時(shí)間、患肢酸脹感消失時(shí)間、患肢沉重麻木感消失時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）評(píng)估兩組患者術(shù)后6個(gè)月的病情[9]。VCSS包括疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、炎性反應(yīng)、硬結(jié)、潰瘍情況、持續(xù)時(shí)間、壓迫性治療等維度，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示靜脈曲張?jiān)絿?yán)重。（4）采用慢性靜脈功能不全問(wèn)卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）評(píng)估并比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的大隱靜脈功能改善情況[10]。問(wèn)卷包括疼痛、體能、社會(huì)活動(dòng)、精神心理4個(gè)維度，共20個(gè)問(wèn)題，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示患者受到靜脈曲張的影響越小，靜脈功能越良好。（5）采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者的術(shù)后疼痛程度，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[11]。（6）比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期療效（患肢色素沉著消退率和淺表潰瘍愈合率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

激光組患者的切口總長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)均短于手術(shù)組患者，術(shù)中出血量少于手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別切口總長(zhǎng)度（cm）手術(shù)用時(shí)（min）術(shù)中出血量（ml）手術(shù)組（n＝49）13.46±1.1370.29±7.3673.18±7.62激光組（n＝49）5.17±0.7853.11±5.4735.09±4.16 t值42.263 13.11430.712 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

術(shù)后，激光組患者的VAS評(píng)分低于手術(shù)組患者，出院時(shí)間、患肢酸脹感消失時(shí)間、患肢沉重麻木感消失時(shí)間均短于手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

組別VAS評(píng)分 出院時(shí)間（d）患肢酸脹感消失時(shí)患肢沉重麻木感消失時(shí)間（d）手術(shù)組（n＝49）間（h）5.69±1.24 10.96±2.07 17.96±2.48 19.96±2.67激光組（n＝49）2.24±0.61 6.69±1.12 11.53±2.17 15.39±2.14 t值17.47612.70013.6599.349 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

激光組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%（3/49），低于手術(shù)組患者的30.61%（15/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 VCSS、CIVIQ 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的VCSS、CIVIQ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的VCSS評(píng)分均低于本組術(shù)前，CIVIQ評(píng)分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，激光組患者的VCSS評(píng)分低于手術(shù)組患者，CIVIQ評(píng)分高于手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.672、4.377，P＜0.05，表4）。

表4 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組患者VCSS和CIVIQ評(píng)分的比較（±s）

表4 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組患者VCSS和CIVIQ評(píng)分的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與激光組術(shù)后6個(gè)月比較，bP＜0.05

激光組（n＝49）VCSS評(píng)分術(shù)前19.87±7.2320.02±7.31術(shù)后6個(gè)月 9.74±1.61ab 7.23±1.23a CIVIQ評(píng)分術(shù)前53.26±5.6253.17±5.59術(shù)后6個(gè)月 65.96±6.74ab 72.09±7.12a指標(biāo)時(shí)間手術(shù)組（n＝49）

2.5 復(fù)發(fā)情況、遠(yuǎn)期療效的比較

術(shù)后12個(gè)月，手術(shù)組患者的復(fù)發(fā)率、患肢色素沉著消退率、患肢淺表潰瘍愈合率分別為6.12%（3/49）、83.67%（41/49）、89.80%（44/49）；激光組患者的復(fù)發(fā)率、患肢色素沉著消退率、患肢淺表潰瘍愈合率分別為2.04%（1/49）、91.84%（45/49）、95.92%（47/49）。兩組患者的復(fù)發(fā)率、患肢色素沉著消退率、患肢淺表潰瘍愈合率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

大隱靜脈是下肢靜脈曲張的好發(fā)靜脈，其生理解剖位置導(dǎo)致其發(fā)生靜脈曲張后易出現(xiàn)水腫、潰瘍等癥狀，而且，靜脈承受的壓力較大，治療難度較大[12-13]。大隱靜脈位于人體負(fù)重部位，其發(fā)生靜脈功能障礙后，可對(duì)患者的站立、行走等基本行為造成不良影響，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。高位結(jié)扎是大隱靜脈曲張手術(shù)治療的基礎(chǔ)，結(jié)扎后，切斷大隱靜脈方可開展后續(xù)手術(shù)治療。在傳統(tǒng)手術(shù)治療中，結(jié)扎后，采取全段式或分段式剝離靜脈主干及其分支，能夠直接阻斷靜脈病理改變，療效確切[14-16]。但是，在傳統(tǒng)手術(shù)治療操作過(guò)程中，對(duì)血管進(jìn)行廣泛剝離，手術(shù)創(chuàng)傷較大，易造成隱神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)，由于術(shù)中出血量較高，患者術(shù)后恢復(fù)難度較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[17-18]。

隨著微創(chuàng)理念的興起，EVLT開始逐漸應(yīng)用于大隱靜脈曲張的手術(shù)治療。目前，EVLT已經(jīng)成為大隱靜脈曲張的首選微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、療效確切、局部麻醉下施術(shù)、術(shù)后易恢復(fù)、并發(fā)癥較少的特點(diǎn)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)范圍。EVLT主要通過(guò)激光腔內(nèi)射頻技術(shù)對(duì)大隱靜脈主干及其分支血管內(nèi)膜蛋白質(zhì)進(jìn)行變質(zhì)處理，刺激曲張靜脈閉合，從而達(dá)到治療效果。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為EVLT在下肢靜脈曲張治療中具有明確的優(yōu)勢(shì)[19-21]。本研究旨在分析EVLT在大隱靜脈曲張的治療效果，特別是對(duì)兩組患者的預(yù)后情況進(jìn)行了量化性對(duì)比分析。EVLT通過(guò)激光產(chǎn)生的高能熱效應(yīng)促使血管內(nèi)膜細(xì)胞失活，并使周圍血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，破壞靜脈壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致周圍血管壁收縮并形成纖維化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)永久性閉合曲張靜脈管腔目的。EVLT僅行3 cm小切口，且不進(jìn)行血管的廣泛剝離，極大縮小了手術(shù)損傷范圍，減少了術(shù)中出血量，對(duì)于減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)、疼痛應(yīng)激反應(yīng)、免疫應(yīng)激反應(yīng)等均具有積極作用，從而降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)安全性。EVLT能夠直接觀察光纖的位置，可避免不必要的損傷，從而降低激光損傷股靜脈的概率，同時(shí)能夠降低對(duì)隱神經(jīng)損傷的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)，激光組患者的切口總長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)均短于手術(shù)組患者，術(shù)中出血量少于手術(shù)組患者；提示EVLT具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)。這一結(jié)果與孫偉和張俊俠[22]的研究結(jié)論相符。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，激光組患者的VAS 評(píng)分低于手術(shù)組患者，出院時(shí)間、患肢酸脹感消失時(shí)間、患肢沉重麻木感消失時(shí)間均短于手術(shù)組患者；提示EVLT治療能夠減輕患者術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。另外，本研究結(jié)果顯示，激光組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于手術(shù)組患者；提示EVLT能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。通過(guò)隨訪可知，術(shù)后6個(gè)月，激光組患者的VCSS 評(píng)分低于手術(shù)組患者，CIVIQ評(píng)分高于手術(shù)組患者。術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)期療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；提示術(shù)后6個(gè)月時(shí)，經(jīng)EVLT治療的患者恢復(fù)情況更佳，而且EVLT能夠達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，EVLT治療大隱靜脈曲張能夠達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后易恢復(fù)、患者痛苦輕、手術(shù)安全性高等優(yōu)勢(shì)。但本研究納入的樣本量較少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究與驗(yàn)證。