劉 軍 林瑞敏 陳 占

北京市海淀醫(yī)院普通外科，北京 100080

下肢閉塞性動脈硬化主要是由動脈粥樣硬化引起動脈管腔狹窄或閉塞的缺血性疾病[1]，涉及的血管主要包括膝下動脈、股腘動脈、髂動脈和腹主動脈下部。由于動脈周圍的肌肉擠壓和特殊解剖位置導致下肢股-腘動脈是高發(fā)部位[2]。經(jīng)皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）較傳統(tǒng)開放手術而言，創(chuàng)傷小、視野好、效果確切，在股-腘動脈疾病的治療中具有很高的成功率，而且早期通暢率也較高[3]。但是長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PTA后再狹窄的發(fā)生率較高，而且易合并出現(xiàn)長節(jié)段性病變、流出道不佳及慢性閉塞等并發(fā)癥[4]。金屬裸支架的應用可顯著提高股-腘動脈術后血管通暢率[5]，但對于用于PTA治療后失敗的二次治療的療效研究較少。藥物洗脫球囊的出現(xiàn)和應用為股-腘動脈閉塞性動脈硬化二次治療提供了新方向[6]。本研究探討金屬裸支架和藥物洗脫球囊對股-腘動脈閉塞性動脈硬化二次治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年8月至2020年8月在北京市海淀醫(yī)院接受二次治療的股-腘動脈閉塞性動脈硬化患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）既往接受過介入治療且二次重度狹窄及閉塞者；（3）在治療期間均規(guī)范服藥者。排除標準：（1）合并嚴重活動性出血或凝血障礙者；（2）嚴重鈣化病變者；（3）妊娠或哺乳期女性。根據(jù)納入與排除標準，共納入128例，根據(jù)治療方式不同分為金屬裸支架組（n＝58）和藥物洗脫球囊組（n＝70）。金屬裸支架組，男性28例，女性30例；平均年齡（69.42±7.05）歲；合并糖尿病者19例，合并冠心病者28例。藥物洗脫球囊組，男性38例，女性32例；平均年齡（69.47±7.19）歲；合并糖尿病者27例，合并冠心病者30例。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者局部麻醉后使用Seldinger技術穿刺健側股動脈，成功后引入4F短血管鞘，超滑導絲帶豬尾導管置入腹主動脈下端，先行腹主-雙髂動脈造影；然后通過“翻山”技術將導管置入患側髂外動脈，行患側動脈造影，觀察患側動脈狹窄或閉塞程度與范圍，進一步明確診斷及選擇適合的導絲、球囊等。然后靜脈予以肝素化（0.6～0.8 mg/kg，每小時追加10 mg），置入交換導絲后更換為7F 長血管鞘，將鞘頭置于病變動脈近端，選擇超滑導絲帶多功能導管（MPA1導管）或（和）V18導絲帶支撐導管開通支架內重度狹窄及閉塞性病變。

金屬裸支架組患者采用選擇普通球囊（4 mm或5 mm）對病變區(qū)域行預擴張，擴張時間180 s。在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）路圖定位下放置金屬裸支架，完整覆蓋病變段并超出1 cm。自血管鞘內以10 ml注射器推注造影劑透視觀察，若支架狹窄大于30%，可再次選取普通球囊（4 mm或5 mm）對病變區(qū)域行后擴張。

藥物洗脫球囊組患者采用選擇普通球囊（4 mm或5 mm）對病變區(qū)域行預擴張，擴張時間120 s。自血管鞘內以10 ml注射器推注造影劑透視觀察，若殘余狹窄≤30%，置入藥物洗脫球囊（直徑4.0～5.0 mm，長度150～300 mm，被覆藥物為紫杉醇，藥物濃度為3 μg/mm2），完整覆蓋病變段，擴張時間60 s。

治療后，兩組患者均置入MPA1導管至病變近端復查造影，病變區(qū)域動脈血流通暢，遠端灌注明顯增加，無遠端栓塞后拔除導管，縫合穿刺點，局部加壓包扎，返回病房。術后靜注罌粟堿30 mg，3次/天；外周靜脈肝素泵入1 d，維持活化部分凝血酶時間在70～90 s，后予以口服單抗血小板聯(lián)合利伐沙班，每日10 mg 抗凝治療。

1.3 觀察指標及判定標準

術前與術后3個月，統(tǒng)計兩組患者實驗室指標[甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平]、踝肱指數(shù)和Rutherford 分級。兩組患者均在空腹狀態(tài)下抽取靜脈血 5 ml，3000 r/min 離心3 min，分離血清及血漿，以氧化酶法測定TG 和TC 水平。采用一步法測定LDL 水平，循環(huán)酶法測定Hcy 水平。上述指標均使用OTA-400 全自動生物化學分析儀進行檢測。統(tǒng)計出院時患者滿意率及術后3個月患者通暢情況；通過動脈彩色多普勒超聲觀察，血管通暢時彩色多普勒超聲可見正向血流；記錄術后3個月不良事件發(fā)生情況（因心腦血管疾病死亡、踝關節(jié)以上大截肢和靶病變血栓形成）。Rutherford分級[7]為0～6級，級別越高表明癥狀越嚴重；出院滿意度評估采用自制量表（Cronbach'α 系數(shù)0.892），總分100分，＞90分為滿意，80～90分為基本滿意，＜80分為不滿意。滿意率＝[（滿意＋基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 踝肱指數(shù)與Rutherford 分級比較

術前，兩組患者踝肱指數(shù)與Rutherford分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組患者踝肱指數(shù)高于術前，Rutherford分級低于術前；藥物洗脫球囊組患者踝肱指數(shù)高于金屬裸支架組，Rutherford分級低于金屬裸支架組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 術前及術后兩組患者踝肱指數(shù)與Rutherford分級比較（±s）

表1 術前及術后兩組患者踝肱指數(shù)與Rutherford分級比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別踝肱指數(shù)Rutherford分級術前術后3個月術前術后3個月金屬裸支架組（n＝58）0.39±0.10 0.52±0.11* 4.03±1.01 3.12±0.59*藥物洗脫球囊0.41±0.12 0.74±0.15* 4.05±0.98 2.11±0.76*組（n＝70）t值1.0119.2880.1138.264 P值0.314 ＜0.050.909 ＜0.05

2.2 實驗室指標比較

術前，兩組患者實驗室指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組患者TG、TC和LDL水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組間TG、TC和LDL水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，兩組患者Hcy水平低于術前，且藥物洗脫球囊組患者Hcy水平低于金屬裸支架組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 不良事件發(fā)生情況

術后3個月，藥物洗脫球囊組患者術后無不良事件發(fā)生，金屬裸支架組患者發(fā)生1例靶病變血栓形成。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.453）。

2.4 滿意率和患肢術后通暢率比較

出院時，藥物洗脫球囊組患者出院時滿意率為94.29%（66/70），高于金屬裸支架組患者81.03%（47/58），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.384，P＝0.020）；術后3個月，金屬裸支架組患者患肢術后通暢率為96.55%（56/58），與藥物洗脫球囊組的100%（70/70）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

金屬裸支架植入術是球囊擴張后療效較差或治療失敗時常用的補救措施[7]。但研究發(fā)現(xiàn)，植入支架后會刺激血管內膜增生，易發(fā)生支架內再狹窄[8-9]。因此，股-腘動脈閉塞性動脈硬化治療后降低其再狹窄發(fā)生率和提高血管通暢率已成為目前主要研究方向。近年來，隨著技術發(fā)展，藥物洗脫球囊逐漸應用于臨床治療股-腘動脈閉塞性動脈硬化[10]，在球囊表面涂有紫杉醇藥物，由于紫杉醇藥物具有明顯的親脂性和抗增殖活性[11]，當球囊擴張時藥物可以迅速被血管壁吸收，并有效進行生物轉化，從而抑制血管平滑肌細胞的增殖降低支架內再狹窄，且藥物洗脫球囊治療支架內再狹窄也同樣獲得良好療效，也未觀察到與紫杉醇藥物相關的不良事件[12-14]。

支架內再狹窄是由慢性炎性反應引起的細胞內膜過度增殖導致的[15-16]。本研究結果顯示，術后3個月，兩組患者踝肱指數(shù)高于術前，Rutherford分級低于術前，且藥物洗脫球囊組患者踝肱指數(shù)高于金屬裸支架組患者，Rutherford分級低于金屬裸支架組患者，差異有統(tǒng)計學意義，表明藥物洗脫球囊治療可以顯著改善患者踝肱功能，術后恢復快，當紫杉醇藥物在患病部位的血管壁上釋放時，可以發(fā)揮抗感染和抗內皮細胞增殖的作用。

Hcy 與高血壓具有協(xié)同作用，可引起動脈內膜的損害并促進動脈血管內膜增生[17]。同時，Hcy 還可以抑制凝血酶調節(jié)蛋白在內皮細胞表面的表達，降低抗凝血酶活性，促進血小板黏附和聚集，并進一步導致支架內再狹窄發(fā)生[18]。術后3個月，兩組患者Hcy 水平低于術前，且藥物洗脫球囊組患者Hcy 水平低于金屬裸支架組患者，差異有統(tǒng)計學意義，因為球囊表面涂有可以抵抗內膜增生的藥物，當球囊擴張時藥物會被輸送至患病部位的血管壁，發(fā)揮藥物作用抑制血管內膜增生，提高抗凝血酶活性，減少血小板黏附和聚集，減少術后發(fā)生再狹窄及局部血栓形成。兩組患者TG、TC 和LDL 水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義，且兩組間TG、TC 和LDL 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，考慮局部麻醉的介入手術及局部藥物對患者血脂水平影響小。本研究結果顯示，隨訪期間，金屬裸支架組發(fā)生1例靶病變血栓形成，藥物洗脫球囊組未發(fā)生不良事件，藥物洗脫球囊組出院滿意率高于金屬裸支架組患者。紫杉醇藥物由于吸收和利用時間短，可以延遲血管內皮化，從而降低血栓形成風險，在提高療效同時不增加并發(fā)癥發(fā)生，具有一定安全性。研究表明，藥物洗脫球囊治療股-腘閉塞性動脈硬化效果較好[19-21]。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，無法準確預測患者的長期獲益和可能發(fā)生的不良反應，未來需擴大樣本量，延長隨訪時間并開展多中心研究來進一步驗證分析。

表 2 術前及術后兩組患者實驗室指標比較（mmol/L，±s）

表 2 術前及術后兩組患者實驗室指標比較（mmol/L，±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別TGTCLDLHcy術前術后3個月術前術后3個月術前術后3個月術前術后3個月金屬裸支架組（n＝58）1.72±0.36 1.69±0.62 5.62±0.67 5.39±1.13 3.11±0.98 3.09±0.85 18.02±2.01 13.68±1.68*藥物洗脫球囊組（n＝70）1.75±0.41 1.73±0.59 5.65±1.01 5.42±1.06 3.13±1.02 3.10±0.96 17.98±2.24 9.11±1.29*t值0.4350.3730.1940.1550.1120.0620.10517.399 P值0.6640.7100.8470.8770.9110.9510.916＜0.05

綜上所述，金屬裸支架和藥物洗脫球囊對股-腘動脈閉塞性動脈硬化二次治療均有一定療效，但藥物洗脫球囊在改善踝肱指數(shù)、提高Hcy 水平方面均優(yōu)于金屬裸支架組，且患者滿意率更高。