陸蕓蕓，羅蓉

(1.杭州市兒童醫(yī)院，浙江杭州 310014；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

維生素A(VA)、維生素D(VD)是人體生長發(fā)育必需的微量營養(yǎng)素。由于生長發(fā)育快、戶外活動時間少、輔食添加不當?shù)纫蛩?，嬰幼兒是VA、VD缺乏的高危人群。VA、VD缺乏可導致機體非特異性免疫功能下降，與肺炎、腹瀉等感染性疾病密切相關。VA及其主要代謝產物維甲酸(RA)作為氣道上皮的組成成分，是調節(jié)黏膜免疫和穩(wěn)態(tài)的必需物質，RA可促進CD4+T細胞應答，調控調節(jié)T細胞及效應T細胞，也可增強多聚免疫球蛋白受體的表達，刺激T細胞和B細胞遷移到腸道、氣道黏膜表面[1]。VD通過與維生素D受體(VDR)結合發(fā)揮其生物效應。有研究[2]在不同免疫細胞上發(fā)現(xiàn)了VDRs，如中性粒細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞、NK細胞等，VD不僅能激活T淋巴細胞，還能降低促炎性細胞因子水平(如腫瘤壞死因子-α、白介素-1、白介素-6等)的釋放，從而改善免疫狀態(tài)，減少過度炎癥反應對機體的損傷。近年來，有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)補充VA、VD可降低肺炎的發(fā)病率及病死率，改善預后。本研究選取256例3歲以下肺炎患兒為研究對象，探討肺炎患兒血清VA、VD水平與病情嚴重程度的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2017年3月于重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸病房住院治療的256例3歲以下肺炎患兒，其中男151例，女105例，年齡最小1個月，最大 3歲，中位年齡6.6個月，<1歲共193例(嬰兒組)，1～3歲共63例(幼兒組)。256例肺炎患兒按病情嚴重程度分為普通肺炎組(n=200)和重癥肺炎組(n=56)。納入標準：均符合中華醫(yī)學會2013年制定的普通肺炎和重癥肺炎診斷標準[4]。排除標準：(1)早產兒；(2)合并營養(yǎng)不良、先天性心臟病、遺傳代謝性疾病和其他呼吸系統(tǒng)先天畸形、免疫缺陷病及近期使用免疫抑制劑；(3)資料不全；(4)近2周口服維生素AD制劑。

1.2 血清VA、VD水平檢測及結果判定

入院當天采集所有患兒靜脈血4 mL，-20 ℃下保存于干燥試管中，避光分離血清。血清VA、VD水平測定采用高效液相色譜(high-performance liquid chromatog-raphy，HPLC)法，儀器由美國Agilent公司生產。

VA水平判斷[5]：1.06～1.76 μmol/L為正常，0.70～1.05 μmol/L為亞臨床狀態(tài)VA缺乏(subclinical vitamin A deficiency，SVAD)，<0.70 μmol/L為VA缺乏(vitamin A deficiency，VAD)。

VD水平判斷[6]：25-(OH)D3是VD在人體血液循環(huán)中的主要活性形式，是反映機體VD營養(yǎng)狀況的理想指標。25-(OH)D3>75 nmol/L為正常，50～75 nmol/L為VD不足，<50 nmol/L為VD缺乏。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

256例肺炎患兒中，VA水平為(0.84±0.37)μmol/L，其中VAD為119例(46.5%)，SVAD為75例(29.3%)，VA正常62例(24.2%)；VD水平為(48.11±17.55)nmol/L，其中VD缺乏149例(58.2%)，VD不足92例(35.9%)，VD正常15例(5.9%)。

2.2 不同性別、年齡患兒VA、VD水平比較

256例肺炎患兒中，男性患兒VA、VD水平分別為(0.85±0.37)μmol/L、(48.65±18.31)nmol/L，女性患兒分別為(0.82±0.36)μmol/L、(47.34±16.46)nmol/L，不同性別組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.732，P>0.05；t=0.584，P>0.05)。嬰兒組VA、VD水平分別為(0.84±0.37)μmol/L、(47.63±17.92)nmol/L，幼兒組分別為(0.81±0.36)μmol/L、(51.66±15.65)nmol/L，不同年齡組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.587，P>0.05；t=1.392，P>0.05)。

2.3 重癥肺炎組和普通肺炎組VA、VD水平比較

重癥肺炎組VA、VD水平低于普通肺炎組，VAD、VD缺乏檢出率高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 重癥肺炎組和普通肺炎組VA、VD水平比較

2.4 VAD組、SVAD組及VA正常組VD水平比較

256例肺炎患兒中，VAD組、SVAD組及VA正常組的VD水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，VAD組患兒VD缺乏檢出率更高，見表2。

表2 VAD組、SVAD組及VA正常組VD水平比較

2.5 VAD組、SVAD組及VA正常組住院時間比較

VAD組、SVAD組及VA正常組住院時間分別為(8.02±6.60)、(7.52±5.46)、(6.61±3.27)d，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。VD缺乏組、VD不足組、VD正常組住院時間分別為(8.19±6.38)、(6.67±4.52)、(6.20±1.52)d，VD缺乏組住院時間長于VD不足組及VD正常組，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.997，P<0.05；t=3.051，P<0.05)，VD不足組與VD正常組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.401，P>0.05)。

3 討論

近年來的流行病學調查顯示，我國6歲以下兒童VA平均水平為1.06 μmol/L，VAD檢出率為11.7%[7]。但目前尚無大規(guī)模多中心兒童VD水平流行病學調查。有研究[8]報道成都地區(qū)6歲以下兒童VD水平分別為(68.60±1.29)nmol/L，VD缺乏檢出率為32.24%。成都與重慶地區(qū)飲食習慣、地理位置等相近，具有一定參考性。本研究顯示，重慶地區(qū)肺炎患兒VA、VD水平明顯低于以上調查值，VAD、VD缺乏檢出率更高，原因可能為本研究對象均為肺炎患兒，VA、VD水平可能與肺炎發(fā)生有一定相關性，VA、VD水平越低，發(fā)生肺炎的風險越高。同時，本研究結果顯示，重癥肺炎患兒VA、VD水平低于普通肺炎，VAD、VD缺乏檢出率明顯升高，提示VA、VD水平下降程度與肺炎的病情嚴重程度相關，VAD、VD缺乏可能是發(fā)展為重癥肺炎的潛在危險因素。程時驕[9]也報道危重癥患兒VA、VD水平嚴重下降，VAD、VD缺乏與病情危重程度及預后相關。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)肺炎患兒補充VA、VD可促進肺炎恢復，縮短病程[10-11]。因此，VA、VD水平高低對于判斷肺炎患兒病情嚴重程度有一定臨床價值，建議對重癥肺炎住院患兒常規(guī)檢查VA、VD水平，若發(fā)現(xiàn)缺乏，及早治療，則可能促進肺炎恢復，改善預后。本研究顯示，不同VA水平肺炎患兒的住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，而VD缺乏的肺炎患兒住院時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義，提示VD缺乏可能影響肺炎恢復，延長病程。故本研究擬對不同VA、VD水平是否與疾病病程相關及VAD、VD缺乏患兒能否通過補充維生素A、D促進病情恢復及縮短病程，進一步擴大樣本量及前瞻性研究，以指導臨床應用。

Cheng T Y等[12]報道充足的VD水平可降低患肺部疾病的風險，此外，補充VA可協(xié)同VD降低肺部疾病的發(fā)生率，具體機制尚不明確，可能與VA在肺發(fā)育、細胞分化及介導VD信號通路中發(fā)揮著重要作用有關。VDRs需與維甲酸X受體(RXRs)形成異質二聚體來調節(jié)基因轉錄，活化的VA代謝產物參與此過程，且抑制了VD的降解。本研究發(fā)現(xiàn)，VAD患兒中VD缺乏的檢出率更高，提示肺炎患兒體內VA與VD有一定相關性，VA可能與VD的代謝過程相關，兩者相互作用，從而影響肺部疾病的進展。但目前國內尚無研究報道維生素A、D在肺炎患兒中是否相互影響及在促進肺部疾病恢復過程中是否具有協(xié)同作用，故需進一步的研究。

本研究結果顯示，不同年齡組間VA、VD水平比較差異無統(tǒng)計學意義，與2002年全國流行病學調查[7]報道的不同年齡組間VA水平差異有統(tǒng)計學意義及VAD患病率隨年齡增加而下降不同，也與郝新忠等[8]報道的兒童VD水平隨年齡增長而下降及VD缺乏的患病率隨年齡增長而增加不同，考慮與本研究對象為3歲以內的肺炎患兒，且肺炎可能對體內VA、VD水平產生影響有關。

綜上所述，本研究肺炎患兒VA、VD水平明顯下降，且VAD、VD缺乏程度與病情嚴重程度呈正相關，VD缺乏可能影響肺炎恢復，延長病程。因此，VA、VD水平高低對判斷肺炎患兒病情嚴重程度有一定的臨床價值，對于重癥肺炎患兒應常規(guī)檢查VA、VD水平，對于VAD、VD缺乏者可考慮補充維生素A、D，促進恢復，改善預后。