王月，葛冬梅，程茜，代英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一組復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其核心癥狀為社會(huì)交流、交往障礙，狹隘興趣及重復(fù)、刻板行為[1]。既往研究認(rèn)為，在美國(guó)每59名兒童中就有1名兒童患ASD(患病率約為1.7%)，且近年來(lái)患病率有逐漸上升的趨勢(shì)[2]。ASD具體病因尚不明確，包括了遺傳、環(huán)境等因素。2016年的一份Meta分析在對(duì)包括患ASD雙胞胎在內(nèi)的6 413對(duì)雙胞胎進(jìn)行研究后，認(rèn)為遺傳因素在ASD的發(fā)病機(jī)制中起到了重要的作用[3]。2017年，Sandin S等[4]對(duì)在瑞典出生的37 570對(duì)雙胞胎、2 642 064對(duì)全同胞、43 281對(duì)同母異父兄弟姐妹和445 531對(duì)同父異母兄弟姐妹進(jìn)行隊(duì)列研究后發(fā)現(xiàn)，ASD遺傳力為0.83(95%CI：0.79～0.87)；2015年，一項(xiàng)基于人群的跨國(guó)研究結(jié)果顯示，如果某家庭成員有一個(gè)患有ASD的年長(zhǎng)兄弟姐妹，那么該成員患ASD的概率較正常值高出8.4倍[5]。說(shuō)明遺傳因素在ASD發(fā)病機(jī)制中起到了重要的作用。但也有報(bào)告指出，母親孕期的各種環(huán)境事件(如暴露于藥物等)是ASD的危險(xiǎn)因素[6]。ASD核心癥狀暫無(wú)特效治療藥物，目前治療上主要以教育及行為干預(yù)為主[7]。

維生素D是一種常見(jiàn)的脂溶性維生素，主要作用為調(diào)節(jié)鈣磷代謝，從而影響骨骼的生長(zhǎng)和發(fā)育。目前研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)各種組織細(xì)胞中廣泛分布著維生素D受體，維生素D通過(guò)與維生素D受體結(jié)合后，除維持礦物質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡外，還起到了促進(jìn)神經(jīng)元增殖和分化、調(diào)節(jié)腦內(nèi)鈣信號(hào)以及營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)神經(jīng)等作用[8]。2008年，Cannell J J[9]在一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查中指出，美國(guó)人ASD患病率逐年增高，且維生素D水平逐年降低，考慮到維生素D對(duì)大腦發(fā)育的影響，提出了維生素D缺乏可能導(dǎo)致ASD發(fā)病的假說(shuō)。隨后，多項(xiàng)研究的結(jié)果支持了維生素D可能在ASD的發(fā)病中起作用的觀點(diǎn)，也有研究認(rèn)為對(duì)維生素D不足或缺乏的ASD患兒行補(bǔ)充維生素D治療后可以改善ASD的核心癥狀。鑒于調(diào)查ASD患者維生素D水平的研究數(shù)量較多，本研究采用Meta分析法，綜合國(guó)內(nèi)外2010-2019年有關(guān)維生素D水平與ASD關(guān)系的病例對(duì)照研究，評(píng)估維生素D水平與兒童ASD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

系統(tǒng)檢索Medline、EMBase、PubMed、Scopus、the Cochrane Library、EBSCO、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普等電子數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞為孤獨(dú)癥和維生素D，檢索時(shí)限為2010年1月1日至2019年12月31日。中英文檢索采用主題詞、自由詞和布爾邏輯運(yùn)算符相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，其中文檢索式(以CNKI為例)為“維生素D”并且“孤獨(dú)癥”或“自閉癥”；英文檢索式(以PubMed為例)為“25-hydroxyvitamin D” OR “vitamin D” AND “ASD” OR “autism” OR “autism spectrum disorder”。剔除重復(fù)文獻(xiàn)。所檢索文獻(xiàn)限中、英文報(bào)道，同時(shí)追溯所搜集相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，搜索可能符合收錄標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

所有直接調(diào)查ASD患兒和健康對(duì)照兒童血清維生素D水平的臨床試驗(yàn)都被考慮納入。(1)研究類型限定為病例對(duì)照研究；(2)研究對(duì)象年齡為0～18歲；(3)納入文獻(xiàn)的患兒均確診為ASD，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版或第五版(DSM-Ⅳ或DSM-Ⅴ)；(4)以健康兒童作為對(duì)照組；(5)文獻(xiàn)探討了維生素D與ASD之間的關(guān)系，且明確報(bào)道了實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組血清25-羥基維生素D[25-(OH)D]水平的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、樣本量和P值。血清25-(OH)D水平的檢測(cè)方式包括液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法、化學(xué)發(fā)光法等；(6)對(duì)同一作者的多篇文獻(xiàn)報(bào)道，只選取發(fā)表時(shí)間較晚的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)無(wú)健康對(duì)照組；(2)研究中包括任何可能影響血清維生素D水平的疾病；(3)病例報(bào)道、綜述、評(píng)論性文章；(4)重復(fù)文獻(xiàn)。

通過(guò)確定的搜索策略以及全文評(píng)估，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)309篇，包括31篇中文文獻(xiàn)和278篇英文文獻(xiàn)。閱讀剔除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余297篇。閱讀題目及摘要后初步排除不相干文獻(xiàn)，得到20篇文獻(xiàn)。再次閱讀全文排除 6篇(2篇血清維生素D含量不明確，1篇無(wú)健康對(duì)照組，1篇數(shù)據(jù)不全，1篇為同一試驗(yàn)不同時(shí)期的結(jié)果，1篇研究對(duì)象年齡不符合標(biāo)準(zhǔn))，最終納入14篇文獻(xiàn)[10-23]，文獻(xiàn)具體篩選流程見(jiàn)圖1。其中中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)11篇，且全部為已正式發(fā)表的文獻(xiàn)。14篇文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，其中8篇為1∶1配比的病例對(duì)照研究。研究對(duì)象共2 403例(1 135例ASD患兒和1 268例健康對(duì)照兒童)，其中研究對(duì)象為中東人群的文獻(xiàn)6篇，中國(guó)人群的文獻(xiàn)4篇，歐美地區(qū)(不含中東地區(qū))的文獻(xiàn) 4篇。各研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組時(shí)均考慮了患兒性別與年齡分布，兩組患兒年齡與性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用NOS量表對(duì)納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示8篇文獻(xiàn)7分，6篇文獻(xiàn)8分，即所有納入文獻(xiàn)均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入研究的基本情況見(jiàn)表1。

課堂1：老師聲音清晰，但是緊張，后稍好。準(zhǔn)備教學(xué)材料充分，講故事學(xué)習(xí)單詞，較好，但是節(jié)奏緩慢。問(wèn)題太難，提示較少，沒(méi)有介紹強(qiáng)調(diào)具體的事例或語(yǔ)言點(diǎn)，給學(xué)生做筆記。(2006年10月9日)

1.4 數(shù)據(jù)提取

按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后，對(duì)作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、樣本特征(樣本量、年齡)等資料進(jìn)行提取。另外，將每個(gè)合格研究的維生素D水平數(shù)據(jù)(包括樣本量、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和P值)也進(jìn)行提取，以上數(shù)據(jù)均提取到Excel電子表格中。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

(1)維生素D缺乏可能影響兒童大腦早期發(fā)育。有研究表明，懷孕期間血清25-(OH)D水平較低的母親，其子代從懷孕中期到出生時(shí)的頭圍均低于正常值[30]。另有研究指出，孕婦在孕期的維生素D缺乏會(huì)對(duì)子代在幼兒期的運(yùn)動(dòng)及個(gè)人-社會(huì)能區(qū)發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響[31]，且如果孕婦從懷孕中期到分娩期間長(zhǎng)期處于維生素D缺乏狀態(tài)，則子代更易出現(xiàn)ASD相關(guān)臨床特征[32]。在作用機(jī)制方面，有學(xué)者認(rèn)為維生素D缺乏可能會(huì)削弱周圍神經(jīng)網(wǎng)的完整性，從而擾亂神經(jīng)回路功能，并阻礙學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知過(guò)程[33]。綜上所述，有理由認(rèn)為維生素D缺乏可以導(dǎo)致兒童大腦發(fā)育異常。

1.6 數(shù)據(jù)分析

(4)維生素D缺乏可能會(huì)影響5-羥色胺(5-HT)的生成。5-HT是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，有研究指出，22%～29%的ASD患者被報(bào)道有高5-HT血癥，且血清5-HT水平與ASD的嚴(yán)重程度相關(guān)，因而5-HT被認(rèn)為是具有特征性的ASD生物標(biāo)志物。同時(shí)，ASD患兒大腦內(nèi)5-HT水平偏低，可能與5-HT不能越過(guò)血腦屏障有關(guān)[40]。而1，25-二羥基維生素D3不僅可以誘導(dǎo)5-HT的合成，提高顱內(nèi)的5-HT水平，還能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞表達(dá)色氨酸羥化酶2(TPH2)，并反過(guò)來(lái)影響外周組織中5-HT的生成[41]。綜上所述，維生素D缺乏可能導(dǎo)致血清或大腦中的5-HT水平異常，并參與了ASD的發(fā)病機(jī)制。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

如LN省所轄市、縣在2011—2014年期間出現(xiàn)的財(cái)政數(shù)據(jù)造假事件，征收土地增值稅等5671萬(wàn)元，虛增國(guó)有資本經(jīng)營(yíng)收入6965萬(wàn)元等，遼寧省岫巖縣虛增財(cái)政收入8.47億元，超同年實(shí)際財(cái)政收入的127%。嚴(yán)重干擾了中央對(duì)LN省經(jīng)濟(jì)形勢(shì)決策，與其轉(zhuǎn)移支付規(guī)模，影響了市縣政府的可用財(cái)力、民生保障能力。對(duì)此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 ASD與血清25-(OH)D水平的關(guān)系

(2)維生素D缺乏可能對(duì)ASD患者的免疫反應(yīng)造成影響。有研究認(rèn)為，部分ASD患兒的大腦和外周免疫系統(tǒng)存在持續(xù)的免疫功能障礙[33]，同時(shí)一些炎癥標(biāo)志物(干擾素-γ、白介素-1β、白介素-6、白介素-12和腫瘤壞死因子-α等)的含量也被發(fā)現(xiàn)在ASD患兒中明顯升高[34]。一項(xiàng)動(dòng)物研究[35]表明，長(zhǎng)期缺乏維生素D會(huì)導(dǎo)致小膠質(zhì)細(xì)胞活化，最終引起炎癥反應(yīng)。另有研究[36]指出，補(bǔ)充維生素D能夠改善ASD患兒的社交和溝通功能，并調(diào)節(jié)他們體內(nèi)的炎癥狀態(tài)。綜上所述，有理由認(rèn)為維生素D缺乏可以影響患兒免疫反應(yīng)，從而參與ASD的發(fā)病機(jī)制。

圖2 維生素D與兒童孤獨(dú)癥譜系障礙關(guān)系Meta分析的森林圖

2.3 ASD與血清25-(OH)D水平關(guān)于不同人種的亞組分析

眾所周知，大型體育賽事的運(yùn)作管理是跟金錢(qián)物資有直接關(guān)系的工作，許多項(xiàng)目的競(jìng)爭(zhēng)都是極為激烈的，如果運(yùn)作不善就會(huì)掉進(jìn)“糖衣陷阱”，甚至引發(fā)各種經(jīng)濟(jì)犯罪。因此賽事運(yùn)作負(fù)責(zé)人要對(duì)運(yùn)作管理隊(duì)伍的思想建設(shè)引起足夠重視，經(jīng)常性地進(jìn)行防腐倡廉教育，重視建設(shè)規(guī)章制度，以及接待、洽談、維權(quán)、物管、財(cái)務(wù)等方面的工作規(guī)范，重視強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督職能，積極主動(dòng)地邀請(qǐng)審計(jì)監(jiān)督部門(mén)定期進(jìn)行審計(jì)工作。

表2 研究對(duì)象所屬地理位置不同的亞組分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行敏感性分析。采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示依次剔除任意一項(xiàng)研究后，Meta分析合并效應(yīng)量均未發(fā)生明顯變化。同時(shí)使用Stata 16.0軟件進(jìn)行敏感性分析，其中數(shù)值為 -1.23 的垂直線表示總的合并效應(yīng)量，左右兩條垂直線(-1.71，-0.75)則分別表示總的合并效應(yīng)量95%CI的上下限；每項(xiàng)研究對(duì)應(yīng)的橫線表示刪除該研究后剩余其他研究的合并效應(yīng)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，去掉任意一項(xiàng)研究，對(duì)總體合并效應(yīng)量均無(wú)明顯影響，見(jiàn)圖3。綜上所述，可以認(rèn)為本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖3 敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

使用RevMan 5.3軟件繪制漏斗圖，結(jié)果顯示這14項(xiàng)研究的漏斗圖圖形略有不對(duì)稱。進(jìn)一步采用Egger’s test進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示P=0.131(>0.05)，即認(rèn)為在這項(xiàng)Meta分析中不存在明顯的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖4。

圖4 維生素D與兒童孤獨(dú)癥譜系障礙關(guān)系Meta分析的漏斗圖

3 討論

本研究采用Meta分析法，共納入14項(xiàng)研究，定量分析了血清維生素D水平與ASD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，結(jié)果表明與對(duì)照組相比，ASD患兒的25-(OH)D血清濃度顯著降低。亞組分析結(jié)果顯示，中國(guó)及中東人群中ASD患兒的25-(OH)D血清濃度較對(duì)照組顯著降低(P中國(guó)人群<0.01，P中東人群=0.04)，歐美(不含中東地區(qū))人群中ASD兒童的25-(OH)D血清濃度較對(duì)照組也有降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)。這提示ASD患兒維生素D水平降低與種族有一定關(guān)聯(lián)。因此，ASD可能引起患兒維生素D水平降低，原因可能與環(huán)境和(或)遺傳因素有關(guān)，具體機(jī)制可以通過(guò)維生素D攝入量減少、生成不足及消耗量增加來(lái)解釋。ASD患兒常有興趣狹隘，這使得他們可能不喜歡含維生素D較高的食物從而導(dǎo)致攝入量減少；ASD患兒可能不喜歡戶外活動(dòng)，導(dǎo)致維生素D合成減少；又或者胃腸道疾病在ASD患兒中較常見(jiàn)[24-25]，消化、吸收維生素D的能力減弱，最終導(dǎo)致ASD患兒體內(nèi)維生素D水平較低。目前ASD引起維生素D缺乏這一結(jié)論仍然缺乏臨床證據(jù)支持，仍需進(jìn)一步完善相關(guān)科學(xué)實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步探究。

另外，維生素D缺乏可能是ASD的病因。美國(guó)一項(xiàng)兒童孤獨(dú)癥環(huán)境和遺傳風(fēng)險(xiǎn)(childhood autism risks from genetics and the environment，CHARGE)研究[26]結(jié)果表明，部分與維生素D代謝相關(guān)的基因異常不僅僅會(huì)引起維生素D水平降低，還會(huì)增加ASD的發(fā)病率。澳大利亞的一項(xiàng)研究[27]發(fā)現(xiàn)，懷孕18周時(shí)，孕婦體內(nèi)25-(OH)D濃度降低可能導(dǎo)致后代患ASD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。無(wú)獨(dú)有偶，鹿特丹市的一項(xiàng)研究[28]表明，孕婦在妊娠中期維生素D缺乏可導(dǎo)致子代患ASD的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。另有一項(xiàng)流行病學(xué)研究[29]表明，居住在紫外線滲透率較低地區(qū)的兒童患ASD的概率較居住在陽(yáng)光充足地區(qū)的兒童高出3倍左右，而陽(yáng)光中的紫外線照射是人體合成維生素D的重要條件之一。這都為維生素D參與ASD的發(fā)病機(jī)制提供了依據(jù)。維生素D水平降低參與ASD的發(fā)病機(jī)制的方式存在以下幾種可能。

主動(dòng)學(xué)習(xí)原本是人類最基本的本能，要對(duì)事物認(rèn)知首先要有來(lái)自于本能的沖動(dòng)，如果依照這種沖動(dòng)去安排傳授和學(xué)習(xí)，那是符合認(rèn)識(shí)規(guī)律以及學(xué)生心理機(jī)制的。但大多數(shù)時(shí)間里，我們并不了解這一沖動(dòng)，而是主觀地想像我們教育對(duì)象的需求，安排我們自以為系統(tǒng)有效的計(jì)劃。這是影響學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的根本原因。

使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa quality assessment scale，NOS)對(duì)納入的所有研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。NOS量表包括三個(gè)方面：(1)選擇；(2)可比性；(3)暴露。NOS評(píng)分從0分(最低)到9分(最高)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果可將研究分為兩類：低質(zhì)量研究(0～6分)和高質(zhì)量研究(7～9分)。

對(duì)研究對(duì)象所屬地理位置按照中國(guó)、中東、歐美(不含中東國(guó)家)進(jìn)行亞組分析。亞組分析結(jié)果顯示，中國(guó)及中東亞組分析結(jié)果均支持ASD組與對(duì)照組血清維生素D含量存在差異，歐美(不含中東國(guó)家)亞組分析結(jié)果認(rèn)為ASD組與對(duì)照組血清維生素D含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中國(guó)亞組的WMD及其95%CI為-10.81(-16.80～-4.82)，P<0.01；中東亞組的WMD及其95%CI為-9.35(-18.09～-0.60)，P=0.04；歐美(不含中東國(guó)家)亞組的WMD及其95%CI為-6.22(-12.87～0.44)，P=0.07。見(jiàn)表2。

納入的文獻(xiàn)中共有14項(xiàng)[10-23]病例對(duì)照研究評(píng)估了ASD患兒和對(duì)照組的血清25-(OH)D水平?？傮w人群異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入的各研究間存在高度統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=485.91，P<0.01，I2=97%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并效應(yīng)量結(jié)果顯示，在納入的 14篇文獻(xiàn)中，有13篇文獻(xiàn)[10，12-23]認(rèn)為ASD患兒的 25-(OH)D 水平明顯低于對(duì)照組，1篇文獻(xiàn)認(rèn)為兩者之間無(wú)顯著差異[11]。合并資料顯示，ASD組與對(duì)照組血清維生素D含量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-8.91，95%CI：-12.45～-5.37，P<0.01)。見(jiàn)圖2。

(3)維生素D缺乏可能與線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激有關(guān)。有研究已經(jīng)確認(rèn)，ASD患兒的線粒體功能障礙的頻率明顯高于普通人群，這提示線粒體功能在ASD的發(fā)病機(jī)制中起作用。而線粒體不僅可以提供三磷酸腺苷(ATP)，還通過(guò)ATP的產(chǎn)生調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)，并清除活性氧(ROS)[37]。與此同時(shí)，ASD患兒的淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞的線粒體H2O2產(chǎn)量均明顯高于健康兒童[38]，這表明ASD患兒的大腦更易暴露在氧化應(yīng)激中。另有研究表明，F(xiàn)oxO1基因過(guò)表達(dá)可導(dǎo)致線粒體功能障礙并產(chǎn)生ROS，而維生素D可以沉默F(xiàn)oxO1基因，并減輕或者逆轉(zhuǎn)ROS誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[39]。綜上所述，維生素D缺乏可能導(dǎo)致大腦內(nèi)線粒體功能障礙和更高水平的氧化應(yīng)激，這有可能參與了ASD的發(fā)病機(jī)制。

按照Meta分析要求整理文獻(xiàn)，采用RevMan 5.3軟件和Stata 16.0軟件匯集來(lái)自符合條件的文獻(xiàn)的所有數(shù)據(jù)，以進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在每個(gè)符合條件的研究中，使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)來(lái)描述ASD組和對(duì)照組之間維生素D平均水平差異的總體效應(yīng)大小。若各個(gè)研究間異質(zhì)性顯著(P<0.10)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型(倒方差法)，若各個(gè)研究間異質(zhì)性不顯著(如I2>75%)，則使用固定效應(yīng)模型。為了評(píng)估單個(gè)數(shù)據(jù)集對(duì)合并的WMD的影響，通過(guò)一次刪除一項(xiàng)研究的方法進(jìn)行單向敏感性分析，并繪制漏斗圖直觀檢測(cè)發(fā)表偏倚，以及使用Egger’s test進(jìn)一步評(píng)價(jià)可能的發(fā)表偏倚。

(5)維生素D缺乏可能會(huì)導(dǎo)致類固醇代謝異常。既往研究表明，在ASD兒童出生時(shí)的羊水中觀察到包括孕酮、17α-羥孕酮、雄烯二酮、睪酮和皮質(zhì)醇在內(nèi)的多種類固醇水平升高，且ASD患兒出生后唾液中的雄激素水平明顯高于對(duì)照組。有學(xué)者提出假設(shè)：產(chǎn)前雄激素暴露與幼兒ASD的發(fā)展有關(guān)[27]。而維生素D已被證明可以調(diào)節(jié)許多類固醇的表達(dá)和合成。在體外試驗(yàn)中，維生素D已被證明能夠調(diào)節(jié)類固醇生成酶的表達(dá)，包括減少雄烯二酮、脫氫表雄甾酮(DHEA)、DHEA-硫酸鹽和皮質(zhì)酮的合成；上調(diào)睪酮分解代謝酶HSD17β2；對(duì)睪酮的主要分解代謝酶——芳香化酶的表達(dá)有組織特異性影響[42]。綜上所述，維生素D缺乏可能導(dǎo)致類固醇代謝異常，從而參與ASD的發(fā)病機(jī)制。

(6)維生素D缺乏可能增加遺傳突變的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究認(rèn)為，新生突變是影響ASD的重要遺傳因素，而維生素D缺乏會(huì)下調(diào)DNA修復(fù)基因的表達(dá)，因此可能阻礙適當(dāng)?shù)腄NA修復(fù)[43]。因此，有理由推測(cè)ASD患兒的新發(fā)基因突變與維生素D缺乏有關(guān)。

“速裁”而不“濫裁”，法律兼顧溫情，李凌說(shuō)：“法槌敲響的那一刻對(duì)社會(huì)應(yīng)該有一種警醒和指引，達(dá)到法律效果與社會(huì)效果的統(tǒng)一。一起案件的審判，不應(yīng)該僅僅只是為了把人‘關(guān)進(jìn)去’?！?/p>

（1）在員工的“企業(yè)社會(huì)責(zé)任效果”評(píng)價(jià)中，本文依據(jù)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)出如下二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)：企業(yè)的社會(huì)責(zé)任政策非常符合員工的預(yù)期（V111）、員工與組織之間的關(guān)系很融洽（V112）、企業(yè)社會(huì)責(zé)任提高了企業(yè)的運(yùn)營(yíng)成本（V113）。

總之，ASD患兒維生素D水平較低的具體原因還需進(jìn)一步探究。盡管本Meta分析包含的14篇研究主要探究維生素D水平與兒童ASD的關(guān)系，但仍有1篇探討了維生素D對(duì)兒童ASD的干預(yù)治療效果。Saad K等[19]在對(duì)83例合并維生素D缺乏的ASD患兒進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的口服維生素D3(5 000 IU/d)治療，結(jié)果顯示80.72%的ASD患兒在補(bǔ)充維生素D后，其兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhood autism rating scale，CARS)總分較治療前顯著下降，提示補(bǔ)充維生素D(2 000 IU/d)對(duì)改善ASD患兒核心癥狀有效。Mazahery H等[44]在2018年的一份RCT中證實(shí)，補(bǔ)充維生素D能減輕合并維生素D缺乏的ASD患兒易怒和過(guò)度活動(dòng)的臨床癥狀。Feng J等[45]在2017年的研究中表明，在對(duì)存在維生素D缺乏或者維生素D不足的ASD患兒補(bǔ)充維生素D(肌肉注射15萬(wàn)IU/月，以及口服400 IU/d)后，孤獨(dú)癥患兒行為檢查表(autism behavior checklist，ABC)總分及CARS總分均較治療前顯著下降，這提示患兒ASD核心癥狀得到改善。但也有RCT研究補(bǔ)充維生素D后未觀察到ASD核心癥狀的有意義變化[46]。維生素D對(duì)兒童ASD的干預(yù)治療效果尚需進(jìn)一步論證。

本研究仍存在一定的局限性。納入的14篇文獻(xiàn)之間異質(zhì)性仍然顯著，這提示不能排除可能存在的選擇性偏倚。分析具體原因，可能是各研究之間測(cè)量血清維生素D濃度不同、各研究之間研究對(duì)象的人種不同、各研究之間研究對(duì)象所處地理位置以及光照強(qiáng)度存在差異等。其次，本研究只包含了中文及英文文獻(xiàn)，這可能會(huì)導(dǎo)致一定的發(fā)表性偏倚。盡管如此，Meta分析結(jié)果仍然顯示，ASD患兒中存在不同程度的維生素D缺乏，提示有必要對(duì)臨床診斷ASD的患兒檢測(cè)血清維生素D含量，并評(píng)估是否需要補(bǔ)充維生素D制劑。雖然本研究提示ASD患兒血清維生素D含量普遍較低，但現(xiàn)今維生素D充足的標(biāo)準(zhǔn)仍然有待商榷。目前認(rèn)為血清25-(OH)D濃度介于30～50 ng/mL可判定維生素D含量充足[47]，而針對(duì)ASD患兒，是否需要在維生素D含量充足的情況下補(bǔ)充維生素D制劑，還需要進(jìn)一步的研究。