耿晴晴,潘曉琳

(1.解放軍第960醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū)骨科一區(qū),淄博 255300;2.解放軍第960醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū)介入診療中心,淄博255300)

隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中高能量殺傷性武器的逐漸應(yīng)用，其導(dǎo)致的血管創(chuàng)傷一直是戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷中發(fā)生率較高的。據(jù)報(bào)道，戰(zhàn)時(shí)血管創(chuàng)傷的發(fā)生率是以往戰(zhàn)爭(zhēng)報(bào)道的5倍、血管創(chuàng)傷中四肢血管創(chuàng)傷約占72%[1-2]，其中下肢血管創(chuàng)傷發(fā)生率約是上肢的兩倍[3-4]。戰(zhàn)時(shí)血管創(chuàng)傷傳統(tǒng)的開(kāi)放式血管探查修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)周期長(zhǎng)，并且由于戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境惡劣，醫(yī)療條件限制以及運(yùn)送能力薄弱等原因，傷員并發(fā)癥、截肢致殘率及死亡率極高[5]。腔內(nèi)介入微創(chuàng)治療實(shí)現(xiàn)快速修復(fù)已成為醫(yī)療救治第三大學(xué)科并逐步應(yīng)用于戰(zhàn)傷救治中[6-7]。戰(zhàn)時(shí)周?chē)軇?chuàng)傷傷員與現(xiàn)代非戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷傷員有較多相似處，均具有突發(fā)性強(qiáng)、創(chuàng)傷多、出血兇險(xiǎn)、傷情重、批量傷概率高等特點(diǎn)[8]。因此，本院(全軍腔內(nèi)介入診療醫(yī)學(xué)中心)依托平戰(zhàn)時(shí)周?chē)軇?chuàng)傷腔內(nèi)介入微創(chuàng)治療的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和衛(wèi)勤分隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救護(hù)演練經(jīng)驗(yàn)，推演性探索戰(zhàn)時(shí)周?chē)軇?chuàng)傷的快速救護(hù)策略。

1 資料與方法

本研究采用回顧性分析法選取2016年1月至2020年6月軍隊(duì)某三甲醫(yī)院救治的32例周?chē)軇?chuàng)傷傷員作為研究對(duì)象，并收集所有傷員的一般信息(表1)。

表1 傷員一般信息

2 結(jié) 果

本研究顯示32例周?chē)軇?chuàng)傷傷員均得到有效救護(hù)，均未出現(xiàn)傷肢遠(yuǎn)端缺血、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，其中10例周?chē)軇?chuàng)傷傷員行上肢血管損傷腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，22例周?chē)軇?chuàng)傷傷員行下肢血管損傷腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

3 快速救護(hù)

3.1 評(píng)估傷情傷員在傷后救治的“黃金時(shí)間”(6-8h)內(nèi)正確判斷傷情及做好圍術(shù)期護(hù)理工作，對(duì)傷員的預(yù)后有著重要意義[9]。而批量傷員快速分診是決定傷員能否獲得準(zhǔn)確及時(shí)救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)MEWS評(píng)分[10-11]及START分診原則[12-13]，判斷行走能力、自主呼吸、生命體征、末梢循環(huán)及意識(shí)狀態(tài)等情況。

3.2 確診血管損傷嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血液循環(huán)指標(biāo)：①傷肢主要?jiǎng)用}搏動(dòng)，②毛細(xì)血管充盈回流試驗(yàn)，③傷肢皮溫，④甲床顏色，⑤針刺滲血試驗(yàn)。有明確創(chuàng)傷史、血液循環(huán)五項(xiàng)指標(biāo)明顯異常，結(jié)合動(dòng)脈性出血、逐漸增大的或搏動(dòng)性血腫等體征即可直接確診；臨床表現(xiàn)不典型且生命體征穩(wěn)定者經(jīng)血管彩超或CT血管造影確診。經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)可精確確定血管損傷部位、程度及范圍。

3.3 圍術(shù)期救護(hù)根據(jù)周?chē)軇?chuàng)傷腔內(nèi)修復(fù)治療護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)和衛(wèi)勤分隊(duì)?wèi)?zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)流程，結(jié)合快速康復(fù)外科(ERAS)理念[14]，在救治過(guò)程中多學(xué)科廣泛緊密聯(lián)合、救護(hù)人員各環(huán)節(jié)密切配合，將最新的麻醉方法、介入技術(shù)、優(yōu)良的鎮(zhèn)痛技術(shù)、術(shù)后飲食、早期拔管、術(shù)后活動(dòng)等措施應(yīng)用于救治過(guò)程中。

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

① 病情觀察。密切監(jiān)測(cè)周?chē)軇?chuàng)傷傷員生命體征，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管切開(kāi)。四肢大血管損傷傷員出血量很難準(zhǔn)確估計(jì)時(shí)，可根據(jù)傷員的面色、血壓、神志及被血液浸濕的衣物等估計(jì)出血量，及時(shí)建立多通道進(jìn)行輸液及補(bǔ)充血容量糾正失血性休克。

② 常規(guī)準(zhǔn)備。完善化驗(yàn)、備血、備皮等常規(guī)準(zhǔn)備及心電圖、胸片等常規(guī)檢查，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)；血管創(chuàng)傷傷員多為高能量損傷，常伴有內(nèi)臟器官損傷等并發(fā)癥，完善相關(guān)檢查以排除并發(fā)癥。

③ 合理鎮(zhèn)痛。血管創(chuàng)傷傷員疼痛是最重要的癥狀之一，鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為診療過(guò)程中關(guān)注的焦點(diǎn)[15]。采用NRS疼痛評(píng)分方法及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估傷員疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式，遵醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防性疼痛的干預(yù)，以減輕疼痛引起的不適和應(yīng)激反應(yīng)。

④ 心理支持 救護(hù)人員應(yīng)及時(shí)做好解釋工作，減少傷員心理應(yīng)激，增強(qiáng)傷員信心，積極配合治療。

3.3.2 術(shù)中救護(hù)

① 下肢血管損傷腔內(nèi)修復(fù)。穿刺股動(dòng)脈植入動(dòng)脈鞘管。送入“泥鰍”導(dǎo)絲及多功能導(dǎo)管，在導(dǎo)絲配合下將導(dǎo)管送至病變近心端。通過(guò)術(shù)中造影確定動(dòng)脈損傷的具體位置、損傷程度及范圍，并將導(dǎo)絲送至病變動(dòng)脈遠(yuǎn)端，建立“工作軌道”[16]。

② 上肢血管損傷腔內(nèi)修復(fù)。經(jīng)右股動(dòng)脈入路導(dǎo)絲貫通動(dòng)脈損傷段，植入雙層裸支架或單層覆膜支架；如創(chuàng)傷嚴(yán)重導(dǎo)絲貫通損傷段困難同樣采用導(dǎo)絲“會(huì)師”或“抓捕”技術(shù)，貫通動(dòng)脈損傷段[17]。

③ 術(shù)中配合。護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟，密切配合，提前準(zhǔn)備好相關(guān)介入器械及急救藥品，尤其是詳細(xì)檢查導(dǎo)管導(dǎo)絲，遇有打折、磨損等情況及時(shí)更換，同時(shí)注意無(wú)菌操作，減少出血，縮短手術(shù)進(jìn)程。

④ 配合拔管。在無(wú)菌操作下協(xié)助醫(yī)生拔除動(dòng)脈鞘管，拔管時(shí)密切觀察傷員的生命體征及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若傷員出現(xiàn)血壓降低(收縮壓<90 mmHg)、心率減慢、面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐情況時(shí)，提示發(fā)生迷走神經(jīng)反射，立即配合搶救[18]。

⑤ 術(shù)中保溫。血管?chē)?yán)重創(chuàng)傷傷員普遍存在低體溫現(xiàn)象，體溫過(guò)低易引起血管痙攣，不利于手術(shù)進(jìn)行。因此，應(yīng)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度，使其控制在22℃～24℃，濕度控制在40%～60%。術(shù)中灌洗液加熱至37℃，快速輸液時(shí)藥液溫度加熱至38℃～40℃，輸血時(shí)溫度以37℃～38℃為宜[19]。

3.3.3 術(shù)后護(hù)理

① 病情觀察。術(shù)后給予心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷員神志及生命體征變化，特別注意尿量和腎功能的改變。

② 支持治療。戰(zhàn)時(shí)血管創(chuàng)傷易出現(xiàn)嚴(yán)重的出血和傷口感染，以及低體溫、酸中毒和凝血障礙(俗稱(chēng)“死亡三聯(lián)征”)[20]。因此，術(shù)后應(yīng)積極糾正失血性休克、積極抗感染、積極抗痙攣治療及對(duì)癥處理。

③ 體溫護(hù)理。做好保暖措施，確保傷員體溫保持在36℃以上，給予傷員穿膠套、蓋被覆蓋，必要時(shí)使用電熱毯、暖水袋或壓力氣體等方法加溫。

④ 穿刺點(diǎn)護(hù)理。傷員拔除動(dòng)脈鞘管后穿刺點(diǎn)局部沙袋加壓包扎壓迫6 h，2 h內(nèi)避免咳嗽，絕對(duì)臥床24 h，前12 h術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)，術(shù)后24 h且病情穩(wěn)定者可下床適當(dāng)活動(dòng)。密切監(jiān)測(cè)穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及末梢循環(huán)情況。

⑤ 生活及心理護(hù)理。協(xié)助傷員生活自理，術(shù)后1 h指導(dǎo)傷員少量飲水，逐漸提高飲水量，術(shù)后第1天飲水量控制在1 500 ml以?xún)?nèi)[21]，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充水分及能量；積極采用相關(guān)護(hù)理措施緩解傷員的焦慮、恐懼心理。

⑥ 并發(fā)癥的預(yù)防。術(shù)后應(yīng)密切觀察術(shù)側(cè)肢體末端動(dòng)脈搏動(dòng)及循環(huán)情況，教會(huì)傷員踝泵運(yùn)動(dòng)的方法，鼓勵(lì)其進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防血栓的形成；做好傷員心理疏導(dǎo)，對(duì)疼痛敏感度較高的傷員，轉(zhuǎn)移其注意力或使用適量鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防動(dòng)脈痙攣。

4 小 結(jié)

由于戰(zhàn)爭(zhēng)多具有突發(fā)性及地域的不確定性，醫(yī)務(wù)人員要做到有效救護(hù)，應(yīng)迅速對(duì)傷情作出準(zhǔn)確判斷,在緊急復(fù)蘇、控制出血前提下盡量縮短受傷至手術(shù)治療時(shí)間。周?chē)軇?chuàng)傷的修復(fù)重建若超過(guò)救治“黃金時(shí)間窗”(6～8h)，則血管重建療效銳減且截肢率大幅度升高，所以能在“黃金時(shí)間窗”內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，是提高救肢率和減少傷殘及死亡率的軍事衛(wèi)勤保障的關(guān)鍵。

隨著科技的進(jìn)步以及研究的不斷進(jìn)展，戰(zhàn)時(shí)四肢血管傷的早期救治由單純的結(jié)扎逐漸發(fā)展到多種救治方法，包括臨時(shí)血管內(nèi)分流術(shù)、靜脈或人工血管移植、血管介入技術(shù)等多種先進(jìn)救治方式；同時(shí)，新的血管傷救治技術(shù)還在繼續(xù)研究中，多種救治技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的理念也在嘗試。腔內(nèi)微創(chuàng)快速修復(fù)技術(shù)避免開(kāi)放性手術(shù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，能及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)血管受損的部位和程度，并為下一步的治療提供可靠的診斷依據(jù)，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、確診率高等優(yōu)點(diǎn)，縮短診治時(shí)間，為救治贏得時(shí)間。腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后的護(hù)理工作在搶救血管創(chuàng)傷傷員中發(fā)揮積極的推動(dòng)作用，具有軍事實(shí)用價(jià)值。