沈吉萍，陳 玨，楊 驊，路小娟

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診部，上海 200433)

2019年12月，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)若干例之后被證實(shí)為2019新型冠狀病毒(novel coronavirus pneumonia，NCP)感染引起的急性呼吸道傳染病。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)正式將該病毒命名為“COVID-19”[1]。根據(jù)國(guó)家和軍隊(duì)有關(guān)新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作的部署[2-3]，為阻斷病原體在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)傳播，降低門(mén)診感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障疫情防控期間醫(yī)院門(mén)診平穩(wěn)有序地開(kāi)展醫(yī)療工作，本院自2020年2月1日起對(duì)門(mén)診流程進(jìn)行優(yōu)化和再造。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2020年2月1日—2020年4月30日期間，門(mén)診就診患者一般資料和部分患者滿(mǎn)意度問(wèn)卷抽樣調(diào)查結(jié)果等資料進(jìn)行回顧分析。

1.2 加強(qiáng)門(mén)診預(yù)檢分診管理 修訂預(yù)檢篩查流程

① 在保留門(mén)診大廳原有預(yù)檢分診的情況下，設(shè)立前出篩查組，在院前廣場(chǎng)搭置4頂野戰(zhàn)醫(yī)療帳篷，進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)篩查，包括發(fā)病前兩周有武漢市旅游史或與來(lái)自武漢的確診病例或者發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者接觸史或有聚集性發(fā)病史，簡(jiǎn)稱(chēng)“三史”。

② 篩查完成后，體溫正常、無(wú)三史且無(wú)癥狀患者通過(guò)掃碼開(kāi)通“長(zhǎng)海醫(yī)院當(dāng)日通行證”，或者粘貼詢(xún)問(wèn)單并寫(xiě)上日期，通過(guò)專(zhuān)用清潔通道進(jìn)入門(mén)診就診；體溫≥37.3°者直接送至急診發(fā)熱門(mén)診；體溫不確定者從檢測(cè)區(qū)的密閉通道進(jìn)入4號(hào)帳篷進(jìn)行人工復(fù)檢，如低于37.3°走門(mén)診普通患者通道；所有以“咳嗽、乏力”為主訴的患者進(jìn)急診通道。

③ 勸回有“三史”且在14天以?xún)?nèi)的平診患者，如急需用藥可由街道代診。

針對(duì)軍人、老年患者和孕婦，醫(yī)院還特別設(shè)立綠色通道，給予更多人性化的服務(wù)與溫暖。

1.3 加強(qiáng)普通病區(qū)管理 優(yōu)化門(mén)診相關(guān)流程 合理開(kāi)展診療活動(dòng)

1.3.1 分階段梳理開(kāi)診科室和門(mén)診項(xiàng)目 從普通門(mén)診陸續(xù)開(kāi)放至專(zhuān)家門(mén)診，最后恢復(fù)特色門(mén)診與特需門(mén)診。設(shè)置呼吸內(nèi)科獨(dú)立診療區(qū)，將呼吸內(nèi)科由原來(lái)的四樓搬移至門(mén)診一樓東側(cè)13區(qū)，隔離成獨(dú)立區(qū)域，并配備掛號(hào)收費(fèi)窗口，專(zhuān)人專(zhuān)窗負(fù)責(zé)。配置呼吸內(nèi)科專(zhuān)職護(hù)士，協(xié)助開(kāi)診各項(xiàng)診療活動(dòng)。

1.3.2 實(shí)行全面全額預(yù)約制掛號(hào) 包括除產(chǎn)科及呼吸內(nèi)科以外的所有各類(lèi)門(mén)診，嚴(yán)格禁止診間加號(hào)，做好號(hào)源管理。設(shè)立應(yīng)急機(jī)制，如在診療過(guò)程中遇到疑似患者，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，專(zhuān)梯護(hù)送，盡可能減少污染面積。

1.3.3 做好就診患者管理 診療過(guò)程中嚴(yán)格做到一人一診室，并最多由一名家屬陪同就診。有效滿(mǎn)足患者日常醫(yī)療服務(wù)需求，對(duì)于符合條件的慢性病、老年病患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，減少患者來(lái)院就診次數(shù)。

1.4 強(qiáng)化門(mén)診感染管控管理 降低醫(yī)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)

1.4.1 更新制定門(mén)診感染防控制度和流程 對(duì)于預(yù)檢分流流程、疫情通報(bào)、防控知識(shí)、消毒隔離、物品使用、患者及標(biāo)本運(yùn)送、特殊醫(yī)療廢物處置等各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量，并根據(jù)實(shí)際開(kāi)展情況及時(shí)調(diào)整完善。

1.4.2 實(shí)施同類(lèi)人員集中管理 有效控制不同暴露風(fēng)險(xiǎn)人員因在工作區(qū)和生活區(qū)密切接觸產(chǎn)生的交叉污染風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化區(qū)域管理、工作流程和工作人員行為規(guī)范的監(jiān)督管理，保證醫(yī)務(wù)人員的診療行為、防護(hù)措施和相關(guān)診療流程符合相應(yīng)區(qū)域管理要求。

1.4.3 科學(xué)安排診療班次 結(jié)合工作強(qiáng)度、個(gè)人生理心理需求以及防護(hù)用品使用要求等，安排診療班次。通過(guò)線(xiàn)上(手機(jī)端)會(huì)議、PPT傳達(dá)、微信試題等形式開(kāi)展全員培訓(xùn)。特別是嚴(yán)格規(guī)范穿和摘脫防護(hù)用品，強(qiáng)化實(shí)施手衛(wèi)生等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，確保醫(yī)務(wù)人員安全。

2 結(jié) 果

2.1 門(mén)診流程再造結(jié)果研究期間針對(duì)門(mén)診管理中的9個(gè)流程進(jìn)行優(yōu)化，包括門(mén)診患者就診流程、院前篩查區(qū)域工作流程(圖1)、門(mén)診院出篩查感染防護(hù)流程、門(mén)診預(yù)檢分診感染防護(hù)流程、門(mén)診診區(qū)感染防護(hù)流程、門(mén)診診室感染防護(hù)流程、重復(fù)使用護(hù)目鏡或防護(hù)屏清潔消毒流程、門(mén)診發(fā)熱預(yù)檢篩查及處置流程(圖2)以及新冠疑似患者護(hù)送流程。

圖1 院前篩查區(qū)域工作流程

圖2 門(mén)診發(fā)熱預(yù)檢篩查及處置流程

2.2 門(mén)診流程再造效率評(píng)價(jià)新型冠狀病毒疫情暴發(fā)后，2020年2月1日—9日僅開(kāi)設(shè)普通門(mén)診半天約40個(gè)科室，保留造口門(mén)診、PICC(外周靜脈植進(jìn)中間靜脈導(dǎo)管)、腹膜透析三個(gè)護(hù)理門(mén)診，門(mén)診總量為11 731例。2020年2月10日—3月1日恢復(fù)全天門(mén)診，門(mén)診總量為44 541例。2020年3月2日—4月30日恢復(fù)專(zhuān)家門(mén)診及專(zhuān)科門(mén)診(五官、眼科、口腔、皮膚)，門(mén)診總量為290 295例。2020年2月1日—4月30日，本院共接診患者342 480例，其中，呼吸科門(mén)診9 894例，發(fā)熱門(mén)診4 940例，軍人門(mén)診14 815例。

2.3 門(mén)診就診感染防護(hù)與患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果研究期間，門(mén)診患者滿(mǎn)意率為98%，實(shí)現(xiàn)員工防護(hù)到位“零感染”、患者及陪同者篩查到位“零漏診”。

3 討 論

新型冠狀病毒的流行病學(xué)特征表現(xiàn)為對(duì)人群普遍易感,潛伏期長(zhǎng),無(wú)癥狀攜帶者也具有傳染性, 部分患者首發(fā)癥狀并非發(fā)熱,其臨床表現(xiàn)均為非特異性癥狀[4],這些都為新型冠狀病毒感染患者和疑似病例的篩查帶來(lái)困難，也為門(mén)診管理帶來(lái)前所未有的挑戰(zhàn)。 因此，疫情防控期間需要合理運(yùn)用流程管理方法，對(duì)原有門(mén)診就診檢查流程進(jìn)行持續(xù)性的優(yōu)化和改良[5]。既保證患者能得到比較方便快捷的診治，踐行“一切以患者為中心”的服務(wù)理念；又能夠確保門(mén)診醫(yī)務(wù)人員能夠應(yīng)對(duì)疫情防控期間的各種突發(fā)情況，嚴(yán)格遵循明確的流程進(jìn)行有條不紊的處置，實(shí)現(xiàn)“零感染”和“零漏診”的防控目標(biāo)。

3.1 打破傳統(tǒng)模式完成門(mén)診護(hù)理流程再造和優(yōu)化傳統(tǒng)上，門(mén)診護(hù)理流程是以規(guī)范化來(lái)構(gòu)建端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)地提高門(mén)診組織和業(yè)務(wù)績(jī)效為目的。門(mén)診流程的再造和優(yōu)化主要是做減法，包括消除門(mén)診流程中的無(wú)效環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)化非必要環(huán)節(jié)，并整合簡(jiǎn)化后的流程，實(shí)現(xiàn)流程自動(dòng)化運(yùn)行和管理[6-8]。 而在疫情期間，門(mén)診業(yè)務(wù)流程和再設(shè)計(jì)則需要有針對(duì)性地做加法，目的是通過(guò)在門(mén)診就診各個(gè)環(huán)節(jié)建立防控機(jī)制與工作流程，嚴(yán)格病例篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入性病例，杜絕門(mén)診就診過(guò)程中的交又感染。

從“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散，外阻輸出，內(nèi)遏蔓延”原則出發(fā)，重新制訂和完善門(mén)診患者就診流程、院前篩查區(qū)域工作流程、門(mén)診院出篩查感染防護(hù)流程、門(mén)診預(yù)檢分診感染防護(hù)流程、門(mén)診診區(qū)感染防護(hù)流程、門(mén)診診室感染防護(hù)流程、重復(fù)使用護(hù)目鏡或防護(hù)屏清潔消毒流程、門(mén)診發(fā)熱預(yù)檢篩查及處置流程以及新冠疑似患者護(hù)送流程。

3.2 充實(shí)門(mén)診管理力量 重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)檢分診管理傳統(tǒng)上，針對(duì)門(mén)診接診時(shí)患者數(shù)量多、常見(jiàn)病類(lèi)型繁雜、就診環(huán)節(jié)復(fù)雜、時(shí)間有限、難以管理等特點(diǎn)，門(mén)診流程再造主要是通過(guò)對(duì)人流、物流、信息流進(jìn)行合理組織和安排，同時(shí)對(duì)資源進(jìn)行合理優(yōu)化配置，為患者創(chuàng)造更優(yōu)越的就診環(huán)境，促使就診流程暢通無(wú)阻，并盡可能縮短患者的診治時(shí)間，簡(jiǎn)化就診環(huán)節(jié)，以達(dá)到提高患者滿(mǎn)意度的目標(biāo)[6-8]。

疫情期間，為嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，根據(jù)人流“單向流動(dòng)”原則，必須調(diào)整門(mén)診出入路徑，這在一定程度上增加患者的就診時(shí)間和環(huán)節(jié)。做法是充實(shí)預(yù)檢分診力量，在嚴(yán)格門(mén)診各出入口管理的同時(shí)，創(chuàng)造性地啟用野戰(zhàn)醫(yī)療帳篷，不僅可以在流動(dòng)空氣中完成對(duì)患者分流、初篩、檢測(cè)，避免交叉感染，同時(shí)又利用野戰(zhàn)醫(yī)療帳篷保暖性強(qiáng)的特點(diǎn)，保障患者不受風(fēng)寒和雨淋，體現(xiàn)以人為本、以患者為中心的服務(wù)理念，患者滿(mǎn)意度保持在97%的高水平上。

3.3 分階段合理開(kāi)展普通病區(qū)診療活動(dòng) 著力加強(qiáng)門(mén)診感控管理根據(jù)不斷更新的《新型冠狀病毒肺炎

診療方案》，在疫情第一和第二階段暫停開(kāi)診部分科室診療和檢查項(xiàng)目，包括可能造成病原擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)增加的診療專(zhuān)科，如傳染科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科等，以及部分可能發(fā)生患者呼吸道分泌物暴露風(fēng)險(xiǎn)的檢查項(xiàng)目，如消化內(nèi)鏡、支氣管鏡、喉鏡及肺功能等。

同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)門(mén)診感控分區(qū)管理，對(duì)門(mén)診全流程管理的重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群以及防控基礎(chǔ)設(shè)施、基本流程逐一進(jìn)行梳理。合理配置門(mén)診上班人員，主要崗位人員配置保持穩(wěn)定。強(qiáng)化科學(xué)規(guī)范的個(gè)人防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，將醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

為了消除上述防疫措施為患者就診帶來(lái)的不便，在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院通過(guò)多途徑宣傳方式包括“上海長(zhǎng)海醫(yī)院微信公眾號(hào)”、長(zhǎng)海醫(yī)院官網(wǎng)等渠道做好社會(huì)公告及患者解釋工作，引導(dǎo)患者錯(cuò)峰就診，避免人群聚集。利用各種宣傳方式加強(qiáng)患者疫情防控知識(shí)和自覺(jué)意識(shí)，主動(dòng)爭(zhēng)取患者的配合。

4 結(jié) 論

綜上所述，為了應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院在短時(shí)間內(nèi)完成疫情條件下門(mén)診流程再造，在實(shí)現(xiàn)感染防控的根本目標(biāo)同時(shí)，提升服務(wù)水平，并在實(shí)踐中不斷充實(shí)和完善。